Несахарное мочеизнурение (несахарный диабет) – редкая эндокринная болезнь, которая появляется из-за нарушений функций гипофиза, гипоталамуса или почек. Для заболевания характерна полидипсия (ощущение постоянной жажды) и полиурия (повышенное образование мочи – от 6 до 50 литров в сутки).
Это заболевание хроническое, оно может развиться у женщин и у мужчин в любом возрасте, но зачастую синдром несахарного диабета встречается у людей, возрастом 18 –28 лет.
Гипофиз и гипоталамус являются железами внутренней секреции, которые взаимосвязаны. Они представляют собой некий пульт управления, руководящий эндокринными железами организма.
Обратите внимание! Секторные нейроны гипоталамуса вырабатывают гормоны – окситоцин и вазопрессин.
Антидиуретический гормон – вазопрессин собирается в задней доле гипофиза. Гормон выделяется в случае необходимости и контролирует обратное всасывание воды в нефронах почек.
В случае пониженной концентрации в крови антидиуретического гормона в почках в процессы обратного всасывания воды – расстраивается, из-за чего и формируется полиурия.
Симптомы и причины несахарного диабета
Синдром несахарного диабета появляется, если в организме происходят патологические изменения, причины которых кроются в:
- усиленном распаде вазопрессина;
- возникновении образований в гипофизе и гипоталамусе;
- у клеток-мишеней в почках происходит расстройство чувствительности по отношению к антидиуретическому гормону;
- пороках гипоталамуса или гипофиза;
- наследственном факторе (предрасположенность по аутосомно-доминантному типу);
- повреждении головы или неудачном проведении нейрохирургического оперативного вмешательства, из-за чего происходит повреждение нейронов вазопрессина;
- онкологических метастазах, оказывающих негативное воздействие на работу обеих желез;
- аутоиммунных и инфекционных заболеваниях, разрушающих нейроны антидиуретического гормона.
Главные симптомы сахарного мочеизнурения – полидипсия и полиурия, с различной степенью выраженности.
Симптомы, появляющиеся при длительном течении болезни
Для продолжительно течения заболевания характерны такие симптомы, как увеличение мочевого пузыря, опущение и растянутость желудка. Также при синдроме несахарного диабета возникают такие симптомы, как анорексия (чрезмерное похудение), рвота и тошнота.
Следующие характерные симптомы – пониженное артериальное давление, апатическое состояние и астения. Также несахарный диабет сопровождают такие симптомы, как мигрень и совращение поля зрения.
Еще симптомы несахарного мочеизнурения кроются в обезвоживании:
- пересохшая и атоничная кожа;
- возможны судороги;
- впавшие скулы.
Также иногда при резкой смене положения тела у больного развиваются такие симптомы, как ортостатический коллапс.
Диагностика
При определении диагноза важно верно установить форму болезни, чтобы лечение было оптимальным. Для диагностирования заболевания важен анамнез и симптомы, указывающие на полидипсию и полиурию (больше двух литров за сутки).
Если клинические и анамнестические данные свидетельствуют о синдроме несахарного диабета, тогда врач назначает определенные анализы. При этом человеку необходимо на время отказаться от воды.
Также пациент сдает на анализы мочу и кровь, чтобы определить:
- плотность мочи;
- осмолярность;
- концентрацию азота, калия, глюкозы, натрия, кальция в крови;
- глюкозурию.
Еще проводится анализ на сухоядение, при котором пациент не употребляет воду от 8 до 24 часов. В процессе тестирования каждый час фиксируется вес, плотность и объем урины и измеряется содержание натрия в моче.
Если вес пациента снизится на 5%, а количество натрия будет более 3 ммоль/л, тогда исследование завершается. Так, можно опровергнуть либо подтвердить наличие несахарного диабета, при котором отсутствует антидиуретический гормон, что дает возможность проведения диффдиагностирования с нервной и психической .
Диффдиагностика нефрогенного и гипоталамического синдрома несахарного диабета подразумевает проведение исследования с использование Минирина: делается проба по Зимницкому до приема Минирина и после употребления этого препарата. Если после приема средства объем урины сократится, а ее плотность повысится, то это подтверждает диагноз –гипоталамический несахарный диабет.
Для диффдиагностирования нефрогенного и гипоталамического типа содержание вазопрессина в крови очень важно: при нефрогенном диабете количество этого гормона повышено, а во втором случае оно занижено.
Чтобы диагностировать сахарное мочеизнурение центрального типа делается МРТ, при котором определяется наличие патологий, ярких пятен и образования в гипофизе.
Лечение
Несахарный диабет центрального типа
Лечение этого вида несахарного диабета подразумевает использование постоянной заместительной терапии. Главный препарат, с помощью которого осуществляется успешное лечение – Десмопрессин и его разновидности:
- Минирин (таблетки) – искусственный аналог антидиуретического гормона;
- Адиуретин (ампулы) – для интраназального использования.
Минирин (искусственный вазопрессин)
После приема препарат можно обнаружить в крови по прошествии 15-30 минут, а его концентрация достигается через 120 минут.
Дозировку врач подбирает индивидуально, следя за результатами применения препарата, когда лечение находится на начальной стадии. Доза устанавливается, в зависимости от объемов выпитой жидкости и количества мочеиспусканий. Как правило, она составляет 1-2 таблетки в день.
Средство принимают за полчаса до еды либо по прошествии 2 часов после приема пищи. Время действия Минирина от 8 до 12 часов, поэтому его следует принимать три раза в сутки.
В случае передозировки может появится:
- отечность;
- головная боль;
- понижение диуреза.
Причины возникновения передозировки часто связаны с неверной дозировкой, сменой климата, жарой и сменой образа жизни.
Лечение несахарного диабета нефрогенного типа
Лечение этого типа болезни подразумевает применение совмещенной терапии, состоящей из различных видов диуретиков с минимальным употреблением соли. Это необходимо для усиления эффекта от тиазидных диуретиков.
Как вспомогательное лечение применяются ингибиторы простагландинов: ибупрофен, аспирин, индометацин.
Обратите внимание! При нефрогенном типе несахарного диабета Десмопрессин неэффективен.
Лечение дипсогенного типа заболевания не нуждается в медикаментах. Его главная цель – уменьшение количества потребляемой жидкости.
Питание при несахарном диабете
При синдроме несахарного диабета больному следует ограничить количество потребляемой соли, алкоголя и белковой пищи. Главной составляющей его рациона должна быть молочная продукция, фрукты и овощи.
А для уменьшения жажды следует пить прохладные напитки с яблоком и лимоном.
Несахарный диабет – это заболевание, возникающее в результате недостаточности антидиуретического гормона (вазопрессина) или нарушения чувствительности к нему почечной ткани. Основными симптомами заболевания являются избыточное выделение мочи (именно поэтому это состояние называется «диабет», а слово «несахарный» указывает на отсутствие проблем с показателями сахара в крови при этом заболевании) и сильная жажда. Несахарный диабет может быть врожденным или приобретенным заболеванием, страдают им как мужчины, так и женщины. Причин несахарного диабета довольно много. Лечение заболевания состоит в заместительной терапии синтетическим аналогом гормона. Из этой статьи Вы узнаете основные сведения о несахарном диабете.
Антидиуретический гормон вырабатывается клетками гипоталамуса, а затем по специальным волокнам поступает в гипофиз и накапливается там. Гипоталамус и гипофиз являются составными частями головного мозга. Из гипофиза гормон выбрасывается в кровеносное русло, с током крови попадая к почкам. В норме антидиуретический гормон обеспечивает всасывание жидкости в почках обратно в кровеносное русло. То есть не все, что профильтровалось через почечный барьер, выделяется и является мочой. Большая часть жидкости реабсорбируется обратно. При несахарном диабете все, что профильтровалось, выводится из организма. Получаются литры и даже десятки литров в сутки. Естественно, что этот процесс формирует сильную жажду. Больной человек вынужден пить много жидкости, чтобы хоть как-то восполнить ее дефицит в организме. Бесконечное мочеиспускание и постоянная потребность в жидкости изнуряют человека, поэтому синонимом несахарного диабета является термин «мочеизнурение».
Несахарный диабет относится к довольно редким заболеваниям: частота его встречаемости составляет 2-3 случая на 100 000 населения. Согласно статистике, болезнь одинаково часто поражает женский и мужской пол. Несахарным диабетом можно заболеть в любом возрасте. Можно с ним родиться, можно заполучить его в старости, но все же пик заболеваемости приходится на второе-третье десятилетие жизни. Болезнь мультифакториальна, то есть имеет множество причин. Остановимся на этом моменте поподробнее.
Причины несахарного диабета
Все случаи несахарного диабета медики делят на центральные и почечные. В основе подобной классификации лежат причины возникновения.
Центральный несахарный диабет связан с проблемами в области гипоталамуса и гипофиза в головном мозге (то есть как бы «в центре»), где образуется и накапливается антидиуретический гормон; почечный же обусловлен невосприимчивостью органов выделения к совершенно нормальному гормону вазопрессину.
Центральный несахарный диабет возникает в результате образования недостаточного количества антидиуретического гормона, нарушения его высвобождения, его блокады антителами. Такие ситуации могут возникнуть при:
- генетических нарушениях (дефекты генов, отвечающих за синтез вазопрессина, дефекты черепа в виде, например, микроцефалии, недоразвития отдельных отделов головного мозга);
- нейрохирургических операциях (вмешательство может проводиться по любому поводу: черепно-мозговая травма, опухоли и другие причины). Происходит анатомическое повреждение структур гипоталамуса или волокон, идущих от него к гипофизу. Согласно статистике, каждый 5-й случай несахарного диабета – это результат нейрохирургического вмешательства. Однако бывают случаи транзиторного (преходящего) несахарного диабета после операций на головном мозге, в таких случаях заболевание самостоятельно уходит по окончании послеоперационного периода;
- облучении головного мозга при опухолевых заболеваниях (ткань гипоталамуса и гипофиза очень чувствительна к рентгеновским лучам);
- (разрушение гипоталамуса, гипофиза, отек или сдавление этих областей);
- опухолях гипоталамо-гипофизарной области и области турецкого седла;
- нейроинфекциях ( , );
- сосудистых поражениях гипоталамо-гипофизарной области ( , аневризма, тромбоз сосудов и другие состояния);
- аутоиммунных заболеваниях (вырабатываются антитела, повреждающие те части головного мозга, где производится и накапливается гормон, либо блокирующие сам гормон, переводя его в нерабочее состояние). Такая ситуация возможна при саркоидозе, туберкулезе, гранулематозных заболеваниях легких;
- применении Клонидина (Клофелина);
- без видимых причин. В таких ситуациях говорят об идиопатическом несахарном диабете. Он составляет около 10% от всех случаев центрального несахарного диабета и развивается в детском возрасте.
Иногда несахарный диабет появляется при беременности, однако после ее завершения симптомы могут уходить.
Почечная форма заболевания встречается намного реже. Она связана с нарушением целостности нефронов (клеток почек) или снижением чувствительности к вазопрессину. Это возможно при:
- почечной недостаточности;
- мутациях в гене, отвечающем за рецепторы к вазопрессину в почках;
- амилоидозе;
- повышении концентрации кальция в крови;
- употреблении препаратов, содержащих литий (и некоторых других, оказывающих токсическое действие на паренхиму почек).
Симптомы
В большинстве случаев несахарный диабет развивается остро. Основными проявлениями болезни становятся выделение большого количества мочи (более 3 л за сутки) и сильная жажда. При этом избыточное количество мочи является первостепенным симптомом, а жажда имеет вторичный характер. Иногда количество мочи за сутки может составлять 15 л.
Моча при несахарном диабете имеет свои особенности:
- низкая относительная плотность (удельный вес) – менее 1005 (всегда, в любой порции мочи, независимо от количества выпитой жидкости);
- не имеет цвета, не содержит достаточного количества солей (по сравнению с нормальной мочой);
- лишена патологических примесей (например, повышенного содержания лейкоцитов, наличия эритроцитов).
Характерной особенностью несахарного диабета является выделение мочи в течение любого времени суток, в том числе и ночью. Постоянные позывы к мочеиспусканию не дают возможности заснуть, изнуряют больного. Рано или поздно эта ситуация приводит к нервному истощению организма. Развиваются неврозы и депрессии.
Даже если человеку не давать пить, мочи будет все равно образовываться много, приводя к обезвоживанию организма. На этом феномене основан диагностический тест, подтверждающий наличие несахарного диабета у пациента. Это так называемый тест с сухоедением. В течение 8-12 часов больному не дают никакой жидкости (в том числе и с едой). При этом в случае имеющегося несахарного диабета моча продолжает выделяться в большом количестве, плотность ее не повышается, осмолярность остается низкой, а вес теряется более, чем на 5% от исходного.
Поступление избыточного количества мочи приводит к расширению почечно-лоханочной системы, мочеточников и даже мочевого пузыря. Конечно, это происходит не сразу, а при определенном стаже заболевания.
Жажда при несахарном диабете является следствием потери огромного количества жидкости с мочой. Организм пытается найти пути восстановления содержимого кровеносного русла, и поэтому возникает жажда. Пить хочется практически постоянно. Человек употребляет воду литрами. Из-за такой вот водной перегрузки желудочно-кишечного тракта растягивается желудок, раздражается кишечник, возникают проблемы с пищеварением, запоры. Первое время при несахарном диабете поступающая с питьем жидкость компенсирует потери с мочой, и сердечно-сосудистая система не страдает. Однако со временем дефицит жидкости все же возникает, кровоток становится недостаточным, кровь сгущается. Тогда возникают симптомы обезвоживания. Появляется выраженная общая слабость, головокружение, головная боль, увеличивается частота сердечных сокращений, артериальное давление падает, возможно развитие коллапса.
Признаками хронического недостатка жидкости в организме при длительно существующем несахарном диабете становятся сухая и дряблая кожа, практически полное отсутствие пота, малое количество слюны. Вес неизменно теряется. Беспокоит чувство тошноты и периодические рвоты.
У женщин нарушается менструальный цикл, у мужчин ослабляется потенция. Конечно, все эти изменения возникают при отсутствии адекватного лечения несахарного диабета.
Лечение
Основным принципом лечения несахарного диабета является заместительная терапия, то есть восполнение дефицита гормона вазопрессина в организме путем введения его извне. Для этой цели используется синтетический аналог антидиуретического гормона Десмопрессин (Минирин, Натива). Препарат используется с 1974 года и эффективен при лечении центрального несахарного диабета.
Существуют формы для подкожного, внутривенного, интраназального (спрей, капли в нос) и перорального (таблетки) применения. Чаще всего используются спрей, капли в нос и таблетки. Инъекционные формы требуются только в тяжелых случаях или, например, при лечении психически больных людей.
Использование лекарственной формы в виде спрея или капель в нос позволяет обойтись значительно меньшими дозировками препарата. Так, для лечения взрослых назначают по 1 капле или 1-му впрыскиванию в нос (5-10 мкг) 1-2 раза в сутки, а при употреблении таблеток доза составляет 0,1 мг за 30-40 минут до еды или через 2 часа после еды 2-3 раза в сутки. В среднем, принято считать, что 10 мкг интраназальной формы эквивалентны 0,2 мг таблетированной.
Еще один нюанс применения капель или спрея в нос заключается в более быстром действии. При простудных или аллергических заболеваниях, когда слизистая носа отекает, и невозможно адекватное всасывание препарата, спрей или капли можно наносить на слизистую оболочку полости рта (дозу при этом увеличивают в 2 раза).
Доза препарата зависит от того, какое количество антидиуретического гормона вырабатывается у больного, и насколько выражен его дефицит. Если недостаток гормона составляет, например, 75% - это одна доза, если 100% (полное отсутствие гормона) – другая. Подбор терапии осуществляется индивидуально.
Частично повысить синтез и секрецию собственного антидиуретического гормона можно с помощью Карбамазепина (600 мг в сутки), Хлорпропамида (250-500 мг в сутки), Клофибрата (75 мг в сутки). Суточные дозы препаратов делят на несколько приемов. Использование этих средств оправданно при частичном несахарном диабете.
Адекватная заместительная терапия несахарного диабета Десмопрессином позволяет человеку вести нормальный образ жизни с небольшими ограничениями (это касается режима питания и питья). При этом возможно полное сохранение трудоспособности.
Почечные формы несахарного диабета не имеют разработанных и доказанных схем лечения. Предпринимаются попытки использовать Гипотиазид в больших дозах, нестероидные противовоспалительные средства, однако не всегда подобное лечение дает положительный результат.
При несахарном диабете больным следует придерживаться определенной диеты. Необходимо ограничивать употребление белков (чтобы снизить нагрузку на почки), увеличивать в рационе содержание продуктов, богатых жирами и углеводами. Режим питания устанавливается дробный: есть лучше чаще и меньшими порциями, чтобы обеспечить усвоение пищи.
Отдельно следует отметить водную нагрузку. Без адекватного восполнения потерь жидкости несахарный диабет вызывает осложнения. Но восполнять потери жидкости обычной водой не рекомендуется. Для этой цели необходимо использовать соки, морсы, компоты, то есть напитки, богатые минералами и микроэлементами. При необходимости водно-солевой баланс восстанавливают с помощью внутривенных вливаний солевых растворов.
Таким образом, несахарный диабет – это результат дефицита антидиуретического гормона в организме человека по различным причинам. Однако современная медицина позволяет компенсировать этот недостаток с помощью заместительной терапии синтетическим аналогом гормона. Грамотная терапия возвращает больного человека в русло полноценной жизни. Это нельзя назвать полным выздоровлением в буквальном смысле слова, тем не менее, в таком случае состояние здоровья максимально приближается к норме. А это уже не мало.
Первый канал, передача «Здоровье» с Еленой Малышевой на тему «Несахарный диабет: симптомы, диагностика, лечение»:
Несахарный диабет (несахарное мочеизнурение) - это редкое заболевание, при котором организм не может правильно регулировать жидкости. Это может привести к сильному обезвоживанию. Люди с несахарным мочеизнурением, как правило, испытывают сильную жажду и выделяют гораздо больше мочи, чем обычно, из-за гормональных нарушений.
Эпидемиология
Относительно эпидемиологии данных не так много. Однако, это редкое заболевание возникает у каждого 3 человека из 100 000, в равном количестве как у женщин, так и у мужчин.
В чем разница между сахарным и несахарным диабетом?
Несахарный диабет (НД) не следует путать с (СД), который является результатом дефицита или невосприимчивости к , из-за чего организм не может регулировать уровень глюкозы (сахара) в крови. НД совершенно другой тип заболевания, связанный с регуляцией жидкости в организме.
Когда система регуляции жидкости организма работает должным образом, почки фильтруют кровь, выводят отходы и лишние жидкости, которые затем становятся мочой (уриной).
Как правило, человек производит 800-1500 мл мочи в день.
Из почек моча проходит по маленьким трубкам, называемым мочеточниками, к мочевому пузырю, где она хранится до тех пор, пока мочевой пузырь не наполнится и не появиться желание помочиться.
Гормон под названием вазопрессин (или антидиуретический гормон [АДГ]) является ключом ко всем этим процессам. Антидиуретический гормон вырабатывается гипоталамусом, маленькой железой у основания мозга. Затем он сохраняется в гипофизе, который находится рядом с гипоталамусом, и выделяется в кровоток, когда уровень жидкости в организме понижается.
В кровотоке антидиуретический гормон подает сигнал почкам, чтобы те не поглощали всю жидкость из организма и не выделяли её через мочу, чтобы не возникло обезвоживание.
Гипофиз выделяет меньше вазопрессина, или даже вообще не выделяет её, когда уровень жидкости в организме высокий. В то время человек будете производить больше мочи.
При несахарном диабете эта система не работает должным образом.
Классификация
Заболевание делят на несколько основных типов:
- центральный несахарный диабет - возникает, когда выработка вазопрессина (гормона, контролирующего водный обмен в организме) в гипоталамусе (полушарии в промежуточном мозге, включающей в себя большое число групп клеток, регулирующие нейроэндокринную деятельность мозга) недостаточна;
- нефрогенный несахарный диабет (ННСД) - возникает вследствие неспособности концентрировать урину из-за нарушенного ответа почечных канальцев на вазопрессин, что приводит к выведению из организма существенного количества неконцентрированной мочи;
- инсипидарный синдром -характеризуется полидипсией (сильной жаждой), полиурией (увеличением объема выделяемой мочи за сутки);
- гестагенный несахарный диабет -связан с повышенной активностью фермента плаценты, разрушающего вазопрессин.
Чаще всего встречаются два типа: центральный и нефрогенный.
Согласно тяжести течения различают следующие формы несахарного диабета:
- легкая – выделение до 8 литров урины в сутки;
- средняя – выделение 8–14 литров/сутки;
- тяжелая – выделение более 14 литров/сутки.
Также заболевание бывает врожденной или приобретенной формы.
Причины несахарного диабета
В то время как весь несахарный диабет вызван дисрегуляцией вазопрессина (антидиуретического гормона), эта дисрегуляция может быть вызвана многими различными факторами. Причиной такого нарушения является определение каждого из четырех типов заболевания.
Центральный несахарный диабет является следствием недостаточного производства антидиуретического гормона (АДГ) в гипоталамусе или их неспособностью накапливаться в задней доле гипофиза, откуда они секретирует в кровь. Чаще всего это связано с гипоталамическим синдромом или поражениями головного мозга, вследствие:
- краниофарингиомы;
- туберкулезного ;
Тупые травмы головы и операции могут также нанести ущерб гипоталамусу, как и метастазирующие опухоли гипофиза.
Нефрогенный несахарный диабет возникает вследствие неправильной работы почечных канальцев, они не обрабатывают антидиуретический гормон. Связано это с повреждением почек в результате генетики, метаболических нарушений (таких как гипокалиемия и гиперкальциемия), отравления тяжелыми металлами. Причинами также могут быть другие заболевания, такие как:
- хронический тип ;
- почечный ;
Инсипидарный синдром возникает из-за дефекта в механизме жажды - сигнале организма, который контролирует прием жидкости, находящийся в гипоталамусе. Этот дефект вызывает постоянно ненормальную жажду.
Когда кто-то испытывает чрезмерную жажду, он пьет намного больше, чем обычно. Их высокое потребление жидкости заставляет организм выделять меньше вазопрессина, и это заставляет почки вырабатывать больше мочи.
Как и при центральном типе, механизм жажды гипоталамуса может быть поврежден:
- травмой головы;
- операцией;
- инфекцией;
- воспалением;
- опухолями головного мозга.
Люди также могут страдать от синдрома в результате приема определенных лекарств или проблем психического здоровья.
Гестационный несахарный диабет возникает во время беременности и может быть вызван двумя различными факторами:
- Плацента вырабатывает фермент, который расщепляет вазопрессин в организме матери, что приводит к чрезмерному выделению мочи, потому что почки забирают слишком много жидкости из кровотока.
- В организме матери вырабатывается большое количество химического вещества, называемого простагландин, что делает почки менее чувствительными к вазопрессину, как при нефрогенном типе заболевания.
Во многих случаях гестационного несахарного диабета симптомы незначительны и не очень заметны, тем более что сама беременность заставляет многих женщин часто мочиться. Однако обезвоживание во время беременности может привести к осложнениям, в том числе:
- дефекты нервной трубки;
- низкая амниотическая жидкость;
- преждевременные роды.
Если подозреваете, что у вас гестационный тип болезни, обязательно держите себя в состоянии гидратации и сразу же поговорите с врачом.
Поскольку это вызвано непосредственно факторами, связанными с беременностью, гестационный тип заболевания обычно исчезает после рождения ребенка, но, вероятно, вернется в будущих беременностях.
Приблизительно около 1/3 случаев заболеваний имеют необъяснимое происхождение. Врачам так и не удается разобраться в причинах возникновения болезни в организме совершенно здорового человека.
Признаки и симптомы несахарного диабета
Заболевание приводит к частой жажде и мочеиспусканию, это является наиболее распространенными и явными симптомами.
В крайних случаях мочеиспускание может превышать 20 литров в день. Моча не имеет цвета, в объеме наблюдаются солевые осадки в небольшом количестве.
Также при несахарном диабете у больного может наблюдаться следующая цепочка симптомов:
- болит голова;
- нарушается сон, появляется бессонница;
- теряется вес (очень часто при несахарном диабете больной стремительно теряет вес);
- снижается либидо, нарушается цикла менструаций у женщин.
Если вы обнаружили у себя в организме несколько подобных признаков и симптомов, требуется срочное обращение к эндокринологу.
Детские симптомы болезни почти не отличаются от взрослых. Симптомы болезни у новорождённых:
- рвота;
- ребенок сильно и заметно худеет;
- аномально низкая или очень высокая температура тела;
- малыш мочиться многократно и обильно.
Только у новорождённых детей заболевание может выражаться ярко и иметь все вытекающие последствия.
Осложнения
Заболевание опасно развитием обезвоживания организма, в тех случаях, когда потеря жидкости с мочой не восполняется.
При заболевании также нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы, возникают психические расстройства, как и невроз. У женщин может нарушиться .
Женский организм страдает особенно, вероятны осложнения со стороны мочеточников и мочевого пузыря, проявляющиеся в ночном . В редких случаях заболевание может повлечь за собой ухудшение зрения вплоть до слепоты.
Осложнения при несахарном мочеизнурении возникают только тогда, когда больной не обращает внимания на беспокоящее его симптомы.
Важно! При несахарном диабете не следует переставать пить, однако и слишком много пить нельзя, это только усугубить положение больного. Нужно определить для себя золотую середину суточного потребления жидкости. Желательно отдавать предпочтение только чистой воде, пить умеренно, маленькими глотками.
Диагностика
При первом обращении, врач-эндокринолог/нефролог проведет обследование. Проведённое обследование поможет узнать количество воды, которое человек выпивает в сутки, есть ли проблемы с мочеиспусканием и с менструальным циклом.
Из полученных сведений специалист либо назначит лечение, либо отправит пациента на лабораторную диагностику, чтобы ещё раз убедиться в правильности поставленного диагноза.
Диагностика включает в себя:
- ультразвуковое обследование почек;
- детальный биохимический анализ крови;
- рентгенографическое обследование черепа;
- компьютерную томографию головного мозга;
- назначается проба Зимницкого (точный подсчет суточной выпиваемой и выделяемой жидкости).
Диагноз несахарного диабета ставится на основании следующих полученных лабораторных данных:
- высокое содержание натрия в крови;
- низкая относительность плотности мочи;
- высокий уровень осмолярности плазмы крови;
- низкий уровень осмолярности мочи.
Также врачи могут попросить сдать анализ крови на С-пептид с целью исключения сахарного диабета.
Дополнительно больного могут осматривать невропатолог и нейрохирург.
Лечение несахарного диабета
Лечением часто занимаются нефрологи, которые являются врачами, специализирующимися на заболеваниях почек, или эндокринологи, специализирующиеся на состояниях, связанных с гормон-продуцирующими железами (включая гипоталамус и гипофиз).
Основным средством является употребление достаточного количества жидкости для предотвращения обезвоживания. Тем не менее, помимо этого, лечение адаптируется к конкретному типу болезни.
Терапия центрального несахарного диабета.
Лекарственные препараты, необходимые для лечения центрального типа заболевания:
- Мисклерон, Карбамазепин, Хлорпропамид (препараты используются с целью стимулирования выработки гормона вазопрессина);
- Минирин (десмопрессин). Препарат, обладающий вазоконстрикторным эффектом. В составе имеется вещество десмопрессин, который схож по своей структуре с гормоном вазопрессином. Во время приёма пищи Минимирин следует применить внутрь, за час до приёма лекарства необходимо вдвое сократить количество принимаемой жидкости.
Терапия нефрогенного несахарного диабета.
Лечение ННСД направлено на устранение первопричины заболевания, когда это возможно. Это может означать устранение закупорки мочеиспускания, прекращение приема лекарств или нормализацию уровня кальция или калия в крови.
При лечении нефрогенного типа болезни также будет немаловажным обеспечить поступление жидкости прямиком к органам и тканям. Рекомендуются следующие препараты для лечения:
- Индапамид . Данное лекарство обеспечит пониженную выработку мочи, что поспособствует восполнению жидкости в теле;
- Триампур . Препарат также снижает выработку мочи и способствует восполнению воды в организме.
Данные лекарственные вещества используются, для того чтобы остановить обратный процесс всасывания хлора в каналах почек. При приёме данных медикаментов, в крови существенно снижается количества натрия и наступает усиленный процесс, при котором вода обратно всасывается в органы и ткани.
Лечение инсипидарного синдрома.
Инсипидарный синдром еще не имеет эффективных методов лечения, поэтому управление симптомами является основным методом терапии. Врачи рекомендуют сосать леденцы или кислые конфеты, чтобы во рту было много слюны, что может помочь уменьшить жажду. Небольшие дозы десмопрессина перед сном могут помочь уменьшить количество раз, когда людям нужно будет вставать в туалет.
Терапия гестагенного несахарного диабета.
При данном типе заболевания также назначается Десмопрессин. Препарат может помочь даже в тех случаях, когда плацентарный фермент разрушает вазопрессин, потому что фермент не оказывает такого же эффекта на синтетический гормон.
Важно! Не принимайте лекарственные средства в качестве терапии заболевания самостоятельно, перед употреблением обязательно проконсультируйтесь со специалистом.
Диета и питание
Основной задачей лечебного питания при несахарном диабете является постепенное снижение выделяемой урины за сутки и борьба с сильной жаждой.
Нужно воздержаться от употребления продуктов, в состав которых входит белок, и ввести в пищевой рацион достаточное количество жиров и углеводов. Пищу готовят без добавления соли.
Продукты, необходимые включить в рацион:
- нежирное мясо (например, куриное, красное или белое);
- орехи;
- различные каши. Рекомендуется отдать предпочтение гречневым, овсяным и рисовым;
- овощи и фрукты;
- ягоды;
- молоко;
- отвар шиповника;
- морепродукты;
- зелёный чай;
- вода с лимоном.
- чёрный и красный перец;
- горчицу;
- уксус;
- копченые блюда;
- соленья и маринады;
- сухари, чипсы и фаст-фуд.
Диета на день
При данном заболевании нужно обязательно соблюдать определённую диету. Примерное дневное питание:
- первый завтрак – омлет (на пару) из двух яиц, винегрет (с растительным маслом), чай с лимоном;
- второй завтрак – овсяная каша, три плитки горького шоколада, кисель;
- обед – овощной суп, белое мясо отварное, морковь тушеная, молоко;
- полдник – салат из огурцов и помидоров на растительном масле, одно варёное яйцо;
- ужин – рыба отварная, картофель отварной, сметана, чай с лимоном.
Весь день необходимо уделять особое внимание обильному питью. При несахарном диабете вода как никогда необходима организму, чтобы компенсировать потерю жидкости при дегидратации.
Пищу следует принимать дробно: 4-5 раз в день.
Важно! Больной должен следить за употреблением, во-первых, белого хлеба, во-вторых, сливочного масла и, наконец, в-третьих, особенно вредного продукта на данный момент - сахара.
Соблюдение диеты поможет больному ускорить процесс выздоровления и скорее вернуться к полноценной жизни.
Профилактика
Людям, имеющим предрасположенность к возникновению патологии, не лишним будет иногда, не реже хотя бы 2 раз в год, делать рентген почек.
Если у присутствуют или постоянной жажды, следует немедленно обратиться к врачу, чтобы избежать возможных последствий.
Прогноз
При правильном лечении прогноз для людей, страдающих от несахарного диабета, является благоприятным. Центральный несахарный диабет реагирует на лечение гораздо легче, чем нефрогенный.
Хотя пациенты с несахарным диабетом быстро дегидратируются, смертность от этого у ранее здоровых взрослых пациентов встречается редко. А вот дети и пожилые люди подвергаются более высокому риску смертности от тяжелого обезвоживания.
Интересное
Несахарный диабет вызывается недостаточностью вазопрессина, контролирующего реабсорбцию воды в дистальных канальцах почечного нефрона, где в физиологических условиях обеспечивается отрицательный клиренс «свободной» воды в масштабах, необходимых для гомеостаза, и завершается концентрация мочи.
Существует ряд этиологических классификаций несахарного диабета. Чаще других используют разделение на центральный (нейрогенный, гипоталамический) несахарный диабет с недостаточной продукцией вазопрессина (полной или частичной) и периферической. К центральным формам относят истинный, симптоматический и идиопатический (семейный или приобретенный) несахарный диабет. При периферическом несахарном диабете сохраняется нормальная продукция вазопрессина, но снижена или отсутствует чувствительность к гормону рецепторов почечных канальцев (нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет) или вазопрессин усиленно инактивируется в печени, почках, плаценте.
Причиной центральных форм несахарного диабета могут быть воспалительные, дегенеративные, травматические, опухолевые и др. поражения различных участков гипоталамо-нейрогипофизарной системы (передние ядра гипоталамуса, супраоптикогипофизарный тракт, задняя доля гипофиза). Конкретные причины заболевания весьма разнообразны. Истинному несахарному диабету предшествует ряд острых и хронических инфекций и заболеваний: грипп, менингоэнцефалит (диэнцефалит), ангина , скарлатина, коклюш , все виды тифов, септические состояния, туберкулез, сифилис, малярия, бруцеллез, ревматизм. Грипп с его нейротропным влиянием встречается чаще других инфекций. По мере снижения общей заболеваемости туберкулезом, сифилисом и другими хроническими инфекциями их причинная роль в возникновении несахарного диабета значительно уменьшилась. Заболевание может возникать после черепно-мозговой (случайной или хирургической), психической травм, поражения электрическим током, переохлаждения, во время беременности, вскоре после родов, аборта.
Причиной несахарного диабета у детей может быть родовая травма. Симптоматический несахарный диабет вызывается первичной и метастатической опухолью гипоталамуса и гипофиза, аденомой, тератомой, глиомой и особенно часто краниофарингиомой, саркоидозом. Метастазирует в гипофиз чаще рак молочной и щитовидной желез, бронхов. Известен также ряд гемобластозов - лейкоз, эритромиелоз, лимфогранулематоз, при которых инфильтрация патологическими элементами крови гипоталамуса или гипофиза вызывала несахарный диабет. Несахарный диабет сопровождает генерализованный ксантоматоз (болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена) и может быть одним из симптомов эндокринных заболеваний или врожденных синдромов с нарушением гипоталамо-гипофизарных функций: синдромов Симмондса, Шиена и Лоуренса-Муна-Бидля, гипофизарного нанизма, акромегалии, гигантизма, адипозогенитальной дистрофии.
Вместе с тем у значительного числа больных (у 60-70 %) этиология заболевания остается неизвестной - идиопатический несахарный диабет . Среди идиопатических форм следует выделить генетические, наследственные, наблюдаемые иногда в трех, пяти и даже семи последующих поколениях. Тип наследования как аутосомно-доминантный, так и рецессивный.
Сочетание сахарного и несахарного диабета также встречается чаще среди семейных форм. В настоящее время предполагают, что у части больных с идиопатический несахарным диабетом возможна аутоиммунная природа заболевания с поражением ядер гипоталамуса подобно деструкции других эндокринных органов при аутоиммунных синдромах. Нефрогенный несахарный диабет чаще наблюдается у детей и обусловлен либо анатомической неполноценностью почечного нефрона (врожденные уродства, кистозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процессы): амилоидоз, саркоидоз, отравления метоксифлюраном, литием, либо функциональным ферментативным дефектом: нарушением продукции цАМФ в клетках почечных канальцев или снижением чувствительности к его эффектам.
Гипоталамо-гипофизарные формы несахарного диабета с недостаточностью секреции вазопрессина могут быть связаны с поражением любого отдела гипоталамо-нейрогипофизарной системы. Парность нейросекреторных ядер гипоталамуса и тот факт, что для клинической манифестации должно быть поражено не менее 80 % клеток, секретирующих вазопрессин, обеспечивают большие возможности внутренней компенсации. Наибольшая вероятность возникновения несахарного диабета - при поражениях в области воронки гипофиза, где соединяются нейросекреторные пути, идущие от ядер гипоталамуса.
Недостаточность вазопрессина снижает реабсорбцию жидкости в дистальном отделе почечного нефрона и способствует выделению большого количества гипоосмолярной неконцентрированной мочи. Первично возникающая полиурия влечет за собой общую дегидратацию с потерей внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости с гиперосмолярностью (выше 290 мосм/кг) плазмы и жаждой, свидетельствующей о нарушении водного гомеостаза. В настоящее время установлено, что вазопрессин вызывает не только антидиурез, но и натрийурез. При недостаточности гормона, особенно в период обезвоженности, когда стимулируется также натрий задерживающий эффект альдостерона, натрий задерживается в организме, вызывая гипернатриемию и гипертоническую (гиперосмолярную) дегидратацию.
Усиленная ферментативная инактивация вазопрессина в печени, почках, плаценте (во время беременности) вызывает относительную недостаточность гормона. Несахарный диабет при беременности (транзиторный или в дальнейшем стабильный) может быть также связан со снижением осмолярного порога жажды, что усиливает потребление воды, «разводит» плазму и снижает уровень вазопрессина. Беременность нередко ухудшает течение ранее существовавшего несахарного диабета и увеличивает потребность в лечебных препаратах. Врожденная или приобретенная рефрактерность почек к эндогенному и экзогенному вазопрессину также создает относительную недостаточность гормона в организме.
Патогенез
Истинный несахарный диабет развивается вследствие повреждения гипоталамуса и/или нейрогипофиза, при этом деструкции любой части нейросекреторной системы, образованной супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса, волокнистым трактом ножки и задней долей гипофиза, сопутствует атрофия остальных ее частей, а также повреждение воронки. В ядрах гипоталамуса, главным образом в супраоптическом, наблюдается уменьшение числа крупноклеточных нейронов и тяжелый глиоз. Первичные опухоли нейросекреторной системы обусловливают до 29 % случаев несахарного диабета, сифилис - до 6 %, а травмы черепа и метастазы в различные звенья нейросекреторной системы - до 2-4 %. Опухоли передней доли гипофиза, особенно крупные, способствуют возникновению отеков в воронке и задней доле гипофиза, которые в свою очередь приводят к развитию несахарного диабета. Причиной этого заболевания после оперативного вмешательства в супраселлярной области является повреждение ножки гипофиза и его сосудов с последующей атрофией и исчезновением больших нервных клеток в супраоптическом и/или паравентрикулярном ядрах и атрофией задней доли. Эти явления в ряде случаев обратимы. Послеродовые повреждения аденогипофиза (синдром Шиена) из-за тромбоза и кровоизлияния в ножке гипофиза и прерывания вследствие этого нейросекреторного пути также ведут к несахарному диабету.
Среди наследственных вариантов несахарного диабета имеются случаи с редукцией нервных клеток в супраоптическом и реже в паравентрикулярном ядрах. Аналогичные изменения наблюдаются и в семейных случаях заболевания. Редко обнаруживаются дефекты синтеза вазопрессина в паравентрикулярном ядре.
Приобретенный нефрогенный несахарный диабет может сочетаться с нефросклерозом, поликистозом почек и врожденным гидронефрозом. При этом в гипоталамусе отмечается гипертрофия ядер и всех отделов гипофиза, а в коре надпочечников - гиперплазия клубочковой зоны. При нефрогенном вазопрессинрезистентном несахарном диабете почки редко изменены. Иногда отмечается расширение почечных лоханок или дилатация собирательных трубочек. Супраоптические ядра либо не изменены, либо несколько гипертрофированы. Редким осложнением заболевания является массивная внутричерепная кальцификация белого вещества коры мозга от лобных до затылочных долей.
По данным последних лет, идиопатический несахарный диабет часто связан с аутоиммунными заболеваниями и органоспецифическими антителами к вазопрессинсекретирующим и реже окситоцинсекретирующим клеткам. В соответствующих структурах нейросекреторной системы при этом обнаруживается лимфоидная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов и иногда значительным замещением паренхимы этих структур лимфоидной тканью.
Симптомы несахарного диабета
Начало заболевания обычно острое, внезапное, реже симптомы несахарного диабета появляются постепенно и нарастают по интенсивности. Течение несахарного диабета - хроническое.
Тяжесть заболевания, т. е. выраженность полиурии и полидипсии , зависит от степени нейросекреторной недостаточности. При неполном дефиците вазопрессина клиническая симптоматика может быть не столь отчетлива, и именно эти формы требуют тщательной диагностики. Количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 15 л, но иногда мучительная жажда, не отпускающая больных ни днем, ни ночью, требует для насыщения 20-40 и более литров воды. У детей учащенное ночное мочеиспускание (никтурия) может быть начальным признаком болезни. Выделяемая моча обесцвечена, не содержит никаких патологических элементов, относительная плотность всех порций очень низкая - 1000-1005.
Полиурии и полидипсии сопутствует физическая и психическая астенизация. Аппетит обычно снижен, и больные теряют в массе тела, иногда при первично-гипоталамических нарушениях, наоборот, развивается ожирение .
Недостаток вазопрессина и полиурия влияют на желудочную секрецию, желчеобразование и моторику желудочно-кишечного тракта и обусловливают появление запоров, хронического и гипацидного гастрита, колита. В связи с постоянной перегрузкой желудок нередко растягивается и опускается. Отмечается сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения. У женщин возможны нарушения менструальной и детородной функции, у мужчин - снижение либидо и потенции. Дети нередко отстают в росте, физическом и половом созревании.
Сердечно-сосудистая система, легкие, печень обычно не страдают. При тяжелых формах истинного несахарного диабета (наследственных, постинфекционных, идиопатических) при полиурии, достигающей 40-50 и более литров, почки в результате перенапряжения становятся нечувствительными к вводимому извне вазопрессину и полностью теряют способность концентрировать мочу. Так, к первично-гипота-ламическому несахарному диабету присоединяется нефрогенный.
Характерны психические и эмоциональные нарушения - головные боли, бессонница, эмоциональная неуравновешенность вплоть до психозов, снижение умственной активности. У детей - раздражительность, плаксивость.
В случаях когда теряемая с мочой жидкость не восполняется (снижение чувствительности центра «жажды», отсутствие воды, проведение дегидратационного теста с «сухоядением»), возникают симптомы обезвоживания: резкая общая слабость, головные боли, тошнота, рвота (усугубляющая дегидратацию), лихорадка, сгущение крови (с повышением уровня натрия, эритроцитов, гемоглобина, остаточного азота), судороги, психомоторное возбуждение, тахикардия, гипотония, коллапс. Указанные симптомы гиперосмолярной дегидратации особенно характерны для врожденного нефрогенного несахарного диабета у детей. Наряду с этим при нефрогенном несахарном диабете может быть частично сохранена чувствительность к вазопрессину.
Во время дегидратации, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и снижение клубочковой фильтрации, полиурия сохраняется, концентрация мочи и ее осмолярность почти не возрастают (относительная плотность 1000-1010).
Несахарный диабет после хирургического вмешательства на гипофизе или гипоталамусе может быть транзиторным или постоянным. После случайной травмы течение заболевания непредсказуемо, так как спонтанные выздоровления наблюдаются и через несколько (до 10) лет после травмы.
Несахарный диабет у некоторых больных сочетается с сахарным. Это объясняется соседней локализацией центров гипоталамуса, регулирующих водный и углеводный объемы, и структурно-функциональной близостью нейронов гипоталамических ядер, продуцирующих вазопрессин и В-клетки поджелудочной железы.
Диагностика несахарного диабета
В типичных случаях диагноз не представляет трудности и основывается на выявлении полиурии, полидипсии, гиперосмолярности плазмы (больше 290 мосм/кг), гипернатриемии (больше 155 мэкв/л), гипоосмолярности мочи (100-200 мосм/кг) с низкой относительной плотностью. Одновременное определение осмолярности плазмы и мочи дает надежную информацию о нарушении водного гомеостаза. Для выяснения природы заболевания тщательно анализируют анамнез и результаты рентгенологического, офтальмологического и неврологического обследований. При необходимости прибегают к компьютерной томографии. Решающее значение в диагностике могло бы иметь определение базального и стимулируемого уровня вазопрессина в плазме , однако это исследование малодоступно клинической практике.
Дифференциальная диагностика
Несахарный диабет дифференцируют с рядом заболеваний, протекающих с полиурией и полидипсией: сахарным диабетом , психогенной полидипсией, компенсаторной полиурией в азотемической стадии хронического гломерулонефрита и нефросклероза.
Нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет (врожденный и приобретенный) дифференцируют с полиурией, возникающей при первичном альдостеронизме, гиперпаратиреозе с нефрокальцинозом, синдроме нарушенной адсорбции в кишечнике.
Психогенная полидипсия - идиопатическая или в связи с психическим заболеванием - характеризуется первичной жаждой. Она обусловлена функциональным или органическими нарушениями в центре жажды, приводящими к бесконтрольному приему большого количества жидкости. Увеличение объема циркулирующей жидкости уменьшает ее осмотическое давление и через систему осморегулирующих рецепторов снижает уровень вазопрессина. Так (вторично) возникает полиурия с низкой относительной плотностью мочи. Осмолярность плазмы и уровень натрия в ней нормальные или несколько снижены. Ограничение приема жидкости и дегидратация, стимулирующая эндогенный вазопрессин у больных с психогенной полидипсией, в отличие от больных с несахарным диабетом, не нарушают общего состояния, количество выделяемой мочи соответственно уменьшается, а ее осмолярность и относительная плотность нормализуются. Однако при длительной полиурии почки постепенно утрачивают способность реагировать на вазопрессин максимальным повышением осмолярности мочи (до 900-1200 мосм/кг), и даже при первичной полидипсии нормализация относительной плотности может не произойти. У больных несахарным диабетом при уменьшении количества принимаемой жидкости ухудшается общее состояние, жажда становится мучительной, развивается обезвоживание, а количество выделяемой мочи, ее осмолярность и относительная плотность существенно не меняются. В этой связи дегидратационный дифференциально-диагностический тест с сухоядением следует проводить в условиях стационара, и его продолжительность не должна превышать 6-8 ч. Максимальная длительность пробы при хорошей переносимости - 14 ч. При проведении теста мочу собирают каждый час. Ее относительную плотность и объем измеряют в каждой часовой порции, а массу тела - после каждого литра выделенной мочи. Отсутствие существенной динамики относительной плотности в двух последующих порциях при потере 2 % массы тела свидетельствует об отсутствии стимуляции эндогенного вазопрессина.
С целью дифференциальной диагностики с психогенной полидипсией иногда используют пробу с внутривенным введением 2,5 % раствора натрия хлорида (вводится 50 мл в течение 45 мин). У больных с психогенной полидипсией повышение осмотической концентрации в плазме быстро стимулирует выброс эндогенного вазопрессина, количество выделяемой мочи уменьшается, а относительная плотность ее повышается. При несахарном диабете объем и концентрация мочи существенно не меняются. Следует отметить, что дети очень тяжело переносят пробу с солевой нагрузкой.
Введение препаратов вазопрессина при истинном несахарном диабете уменьшает полиурию и соответственно полидипсию; при этом при психогенной полидипсии в связи с введением вазопрессина могут появиться головные боли и симптомы водной интоксикации. При нефрогенном несахарном диабете введение препаратов вазопрессина неэффективно. В настоящее время с диагностической целью используют подавляющее влияние синтетического аналога вазопрессина на фактор VIII свертывания крови. У больных со скрытыми формами нефрогенного несахарного диабета и в семьях с риском заболевания эффект подавления отсутствует.
При сахарном диабете полиурия не столь велика, как при несахарном, а моча - гипертоническая. В крови - гипергликемия. При сочетании сахарного и несахарного диабета глюкозурия увеличивает концентрацию мочи, но даже при большом содержании в ней сахара относительная ее плотность снижена (1012-1020).
При компенсаторной азотемической полиурии диурез не превышает 3-4 л. Наблюдается гипоизостенурия с колебаниями относительной плотности 1005-1012. В крови повышен уровень креатинина, мочевины и остаточного азота, в моче - эритроциты, белок, цилиндры. Ряд заболеваний с дистрофическими изменениями в почках и вазопрессинрезистентной полиурией и полидипсией (первичный альдостеронизм, гиперпаратиреоз, синдром нарушенной адсорбции в кишечнике, нефронофтиз Фанкони, тубулопатия) следует дифференцировать с нефрогенным несахарным диабетом.
Гипоталамический несахарный диабет, гипофизарный несахарный диабет, нейрогипофизарный несахарный диабет, несахарное мочеизнурение.
Определение
Несахарный диабет - заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект секреции или действия вазопрессина и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
- E23.2 Несахарный диабет.
- N25.1 Нефрогенный несахарный диабет
Эпидемиология
Распространенность несахарного диабета в популяции по различным источникам составляет 0,004–0,01%.
Профилактика
Профилактика не разработана.
Скрининг
Скрининг не проводят.
Классификация
- В клинической практике различают три основных типа несахарного диабета:
- центральный (гипоталамический, гипофизарный), обусловленный нарушением синтеза или секреции вазопрессина;
- нефрогенный (почечный, вазопрессин-резистентный), который характеризуется резистентностью почек к действию вазопрессина;
- первичная полидипсия: нарушение, когда патологическая жажда (дипсогенная полидипсия) или компульсивное желание пить (психогенная полидипсия) и связанное с этим избыточное потребление воды подавляют физиологическую секрецию вазопрессина, в итоге приводя к характерной симптоматике несахарного диабета, при этом при дегидратации организма синтез вазопрессина восстанавливается.
Также выделены и другие, более редкие, типы несахарного диабета:
- гестационный, связанный с повышенной активностью фермента плаценты - аргининаминопептидазы, разрушающей вазопрессин;
- функциональный: возникает у детей первого года жизни и обусловлен незрелостью концентрационного механизма почек и повышенной активностью фосфодиэстераз, что приводит к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину и низкой продолжительности действия гормона;
- ятрогенный: к этому типу относят применение диуретиков, рекомендации потребления больших объемов жидкости.
По тяжести течения:
- легкая форма - выделение до 6–8 л/сут без лечения;
- средняя - выделение 8–14 л/сут без лечения;
- тяжелая - выделение более 14 л/сут без лечения.
По степени компенсации:
- компенсация - при лечении жажда и полиурия в целом не беспокоят;
- субкомпенсация - при лечении бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня, оказывающие влияние на повседневную деятельность;
- декомпенсация - жажда и полиурия сохраняются и при лечении заболевания и оказывают существенное влияние на повседневную деятельность.
Этиология
Центральный несахарный диабет
Врожденный.
◊ Семейный:
- аутосомно-доминантный;
- DIDMOAD-синдром (сочетание сахарного диабета и несахарного диабета, атрофии дисков зрительных нервов и нейросенсорной тугоухости - Diabetes Insipidus, Diabetes Mellius, Optic atrophy, Deafness).
◊ Нарушение развития мозга - септооптическая дисплазия.
Приобретенный:
- травма (нейрохирургические операции, черепно-мозговая травма);
- опухоли (краниофарингиома, герминома, глиома и др.);
- метастазы в гипофиз опухолей других локализаций;
- гипоксическое/ишемическое повреждение мозга;
- лимфоцитарный нейрогипофизит;
- гранулема (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз);
- инфекции (врожденные цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, энцефалит, менингит);
- сосудистая патология (аневризма, мальформации сосудов);
- идиопатический.
Нефрогенный несахарный диабет
Врожденный.
◊ Семейный:
- Х-связанное наследование (дефект гена V2-рецептора);
- аутосомно-рецессивное наследование (дефект гена AQP-2).
Приобретенный:
- осмотический диурез (глюкозурия при сахарном диабете);
- метаболические нарушения (гиперкальциемия, гипокалиемия);
- хроническая почечная недостаточность;
- постобструктивная уропатия;
- лекарственные средства;
- вымывание электролитов из интерстиция почки;
- идиопатический.
Первичная полидипсия
- Психогенная - дебют или проявление неврозов, маниакального психоза или шизофрении.
- Дипсогенная - патология центра жажды гипоталамуса.
Патогенез
Патогенез центрального несахарного диабета: нарушение секреции или действия вазопрессина на V2-рецептор (рецептор к вазопрессину 2-го типа) главных клеток собирательных трубочек приводит к тому, что не происходит «встраивания» вазопрессин-чувствительных водных каналов (аквапоринов 2) в апикальную клеточную мембрану, и, следовательно, нет реабсорбции воды. При этом вода в большом количестве теряется с мочой, вызывая обезвоживание и, как следствие, жажду.
Клиническая картина
Основные проявления несахарного диабета - выраженная полиурия (выделение мочи более 2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых), полидипсия (порядка 3–18 л/сут) и связанные с ними нарушения сна. Характерно предпочтение простой холодной/ледяной воды. Могут быть сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и потоотделения. Аппетит, как правило, снижен. Систолическое артериальное давление (АД) может быть нормальным или немного пониженным при характерном повышении диастолического АД. Тяжесть заболевания, то есть выраженность симптомов, зависит от степени нейросекреторной недостаточности. При частичном дефиците вазопрессина клиническая симптоматика может быть не столь отчетлива и проявляться только в условиях питьевой депривации или избыточной потери жидкости (походы, экскурсии, жаркая погода). В связи с тем, что глюкокортикоиды необходимы почкам для выделения воды, не содержащей электролитов, симптомы центрального несахарного диабета могут маскироваться сопутствующей надпочечниковой недостаточностью, и в таком случае назначение терапии глюкокортикоидами приводит к манифестации/усилению полиурии.
Диагностика
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо уточнять длительность и стойкость симптомов у пациентов, наличие полидипсии, полиурии, ранее выявленных нарушений углеводного обмена и наличие сахарного диабета у родственников.
Физикальное обследование
При осмотре могут быть обнаружены симптомы дегидратации: сухость кожи и слизистых. Систолическое АД нормальное или немного пониженное, диастолическое АД повышено.
Лабораторные исследования
Для несахарного диабета характерно увеличение осмоляльности крови, гипернатриемия, постоянно низкие осмоляльность (<300 мосм/кг) или относительная плотность мочи (<1005). Для первичной полидипсии - снижение осмоляльности крови и гипонатриемия на фоне такой же низкой осмоляльности и относительной плотности мочи. Необходимо проведение клинического анализа мочи, а также определение концентрации калия, кальция, глюкозы, мочевины и креатинина в биохимическом анализе крови для исключения воспалительных заболеваний почек и наиболее частых электролитно-метаболических причин возникновения нефрогенного несахарного диабета.
Показано генетическое исследование при подозрении на наследственный характер заболевания.
Инструментальные исследования
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга для диагностики причин центрального несахарного диабета (опухоли, инфильтративные заболевания, гранулематозные заболевания гипоталамуса и гипофиза и т.д.).
При нефрогенном несахарном диабете:
- динамические тесты состояния функции почек (скорость клубочковой фильтрации, сцинтиграфия почек и др.);
- ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.
Дифференциальная диагностика
Точная дифференциальная диагностика основных трех форм несахарного диабета принципиальна для выбора лечения, а также дальнейшего поиска возможной причины заболевания и патогенетического лечения. В ее основе лежат три этапа.
- На первом этапе подтверждают наличие гипотонической полиурии - выделение мочи более 2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых с относительной плотностью менее 1000 или осмоляльностью менее 300 мосм/кг.
- На втором этапе проводят пробу с сухоядением (исключение первичной полидипсии) и десмопрессиновый тест (для разделения центрального и нефрогенного типов несахарного диабета).
- На третьем - поиск причин, вызвавших заболевание.
Исходные действия:
- взять кровь на осмоляльность и натрий;
- собрать мочу для определения объема и осмоляльности;
- взвесить больного;
- измерить АД и пульс.
Пробу прекращают при:
- потере более 3–5% массы тела;
- невыносимой жажде;
- при объективно тяжелом состоянии пациента;
- повышении натрия и осмоляльности крови выше границ нормы;
- повышении осмоляльности мочи более 300 мосм/кг.
Проведение пробы с сухоядением в амбулаторных условиях.
Только! для пациентов в стабильном состоянии, с подозрением на наличие полидипсии и выделяющих до 6–8 л/сут. Цель - получение наиболее концентрированной (последней) порции мочи.
Методика проведения.
- Попросить больного полностью ограничить прием жидкости в течение того времени, которое он сможет выдержать. Наиболее удобно начало ограничения за несколько часов до сна и во время ночного сна.
- Пациент собирает пробы мочи при возникновении естественной необходимости мочеиспускания ночью и при пробуждении, при этом на анализ приносится только самая последняя порция, поскольку она будет в условиях полного ограничения жидкости являться самой концентрированной.
- До проведения анализа мочу хранят в закрытом виде в холодильнике.
- Пробу может прекратить сам пациент, руководствуясь своим самочувствием, тогда для анализа он приносит самую последнюю порцию мочи до возобновления питья.
- В последней порции мочи определяется осмоляльность/осмолярность: показатель, превышающий 650 мосм/кг, позволяет исключить любой генез несахарного диабета.
Проведение десмопрессинового теста (для дифференциальной диагностики центральной и нефрогенной форм несахарного диабета) по G.L. Robertson.
Проводится пациентам после исключения полидипсии, оптимально после пробы с сухоядением.
Методика проведения:
- попросить больного полностью опорожнить мочевой пузырь;
- ввести 2 мкг десмопрессина внутривенно, внутримышечно или подкожно, или 10 мкг интраназально, или 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания;
- пациенту разрешается есть и пить (объем выпиваемой жидкости не должен превышать объёма выделенной мочи во время фазы дегидратации);
- через 2 и 4 ч собрать мочу для определения объема и осмоляльности;
- на следующее утро взять кровь для определения натрия и осмоляльности, собрать мочу для определения объема и осмоляльности.
У большинства пациентов функциональное состояние центра жажды полностью сохранено, в связи с чем нормонатриемия и нормальная осмоляльность крови поддерживаются путем потребления жидкости, адекватной потерям. Биохимические изменения становятся очевидными только при ограничении доступа больных к воде и при патологии центра жажды. Таким пациентам для подтверждения диагноза «несахарный диабет» (то есть исключения психогенной и дипсогенной полидипсии) необходимо проведение пробы с сухоядением. Во время дегидратации, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови, снижение клубочковой фильтрации и повышение осмоляльности и натрия крови, полиурия сохраняется, концентрация мочи и ее осмоляльность почти не возрастают (относительная плотность мочи 1000–1005, осмоляльность мочи ниже осмоляльности плазмы, то есть ниже 300 мосм/кг. Это приводит к развитию симптомов обезвоживания: резкой общей слабости, тахикардии, гипотензии, коллапсу. По мере нарастания дегидратации организма появляются также головная боль, тошнота, рвота, которая усугубляет дефицит жидкости и электролитов, лихорадка, сгущение крови с повышением концентрации натрия, гемоглобина, остаточного азота, количества эритроцитов. Возникают судороги, психомоторное возбуждение.
Показания к консультациям специалистов
При подозрении на наличие патологических изменений гипоталамо-гипофизарной области показаны консультации нейрохирурга и офтальмолога; при обнаружении патологии мочевыводящей системы - уролога, а при подтверждении психогенного варианта полидипсии необходимо направление на консультацию к психиатру/психоневрологу. При подозрении на развитие центрального несахарного диабета в рамках DIDMOAD-синдрома проводится дополнительное обследование на наличие сахарного диабета, обследование у офтальмолога для исключения атрофии зрительных нервов, оториноларинголога - нейросенсорной тугоухости.
Пример формулировки диагноза
Центральный несахарный диабет средней степени тяжести, компенсация.
Лечение
При подтвержденном несахарном диабете необходимо установить свободный (в соответствии с потребностью/жаждой) питьевой режим.
При центральном несахарном диабете назначают синтетический аналог вазопрессина - десмопрессин. Десмопрессин активирует только V2-рецепторы вазопрессина главных клеток собирательных канальцев почек. По сравнению с вазопрессином, десмопрессин обладает менее выраженным действием на гладкие мышцы сосудов и внутренних органов, обладая большей антидиуретической активностью, а также более устойчив к ферментативному разрушению (в том числе и для аргининаминопептидазы плаценты, то есть его можно применять при гестагенном типе несахарного диабета), что обусловлено изменениями в структуре молекулы.
В настоящее время десмопрессин выпускается в различных фармацевтических формах. Препарат применяют 2–3 раза в сутки в начальной дозе 0,1 мг для таблеток, 60 мкг для таблеток подъязычных, или 1–2 раза в сутки в начальной дозе 10 мкг (1 доза) для интраназального дозированного спрея и 5–10 мкг (1–2 капли) для интраназальных капель. Затем дозу препарата изменяют до достижения оптимальной - минимальной для контроля избыточной жажды и полиурии.
Лечение врожденного нефрогенного несахарного диабета проводят с помощью тиазидных диуретиков (гипотиазид 50–100 мг/сут) и нестероидные противовоспалительные средства, (индометацин 25–75 мг/сут, ибупрофен 600–800 мг/сут) или комбинацией этих препаратов. При приобретенном нефрогенном несахарном диабете в первую очередь проводят лечение сопутствующего заболевания.
Дальнейшее ведение
В связи с тем, что терапию десмопрессином в основном подбирают по самочувствию пациента, компенсация заболевания зависит от функциональной сохранности центра жажды. При этом рекомендуют периодическое определение осмоляльности плазмы крови и/или концентрации натрия крови, измерение АД, определение наличия отеков для исключения передозировки/недостаточности препарата. Наиболее тяжелые пациенты - больные с нарушениями чувства жажды. Питьевой режим при адипсическом варианте таких нарушений рекомендуют или фиксированный, или зависящий от объема выделенной мочи. При выраженном дипсогенном компоненте несахарного диабета (НЕ при первичной полидипсии!) возможно также прерывистое назначение десмопрессина, то есть с периодическим пропуском дозы препарата для предупреждения развития водной интоксикации. В случаях, когда по МРТ не выявляется патология гипоталамо-гипофизарной области при центральной форме несахарного диабета, рекомендовано повторное проведение МРТ через 1, 3 и 5 лет при условии отсутствия отрицательной динамики неврологической симптоматики и полей зрения, так как центральный несахарный диабет может предшествовать обнаружению опухолей гипоталамо-гипофизарной области на несколько лет.
Контрольные задачи
Задача 1
У пациента, 46 лет, полидипсия, полиурия в течение 3 мес. Данные жалобы появились внезапно, питьевой режим не менялся, лекарственные препараты пациент не получал. В пробе Зимницкого снижение удельного веса мочи, при проведении пробы с сухоядением повышения удельного веса и осмоляльности мочи не получено. Какие формы несахарного диабета можно заподозрить у данного пациента?
А. Гестационный.
Б. Центральный.
В. Функциональный.
Г. Ятрогенный.
Д. Все перечисленные выше.
Правильный ответ - Б.
У пациента возможно наличие центрального несахарного диабета, который обусловлен нарушением синтеза или секреции вазопрессина. Гестационый несахарный диабет развивается у женщин и связан с повышенной активностью фермента плаценты - аргининаминопептидазы, разрушающей вазопрессин. Функциональный несахарный диабет возникает у детей первого года жизни и обусловлен незрелостью концентрационного механизма почек и повышенной активностью фосфодиэстераз, что приводит к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину и низкой продолжительности действия гормона. Для ятрогенного несахарного диабета характерны наличие указаний на применение диуретиков, выполнение рекомендации потребления больших объемов жидкости.
Задача 2
Пациент, 30 лет, выпивал в сутки до 7 л жидкости, назначен десмопрессин, эпизоды полидипсии периодически повторяются на фоне лечения, существенно ухудшая состояние пациента и снижая его работоспособность. Какой диагноз у данного пациента?
А. Несахарный диабет легкой степени, компенсация.
Б. Несахарный диабет легкой степени, субкомпенсация.
В. Несахарный диабет средней степени, декомпенсация.
Г. Несахарный диабет средней степени, компенсация.
Д. Несахарный диабет тяжелой степени, компенсация.
Правильный ответ - Б.
Поскольку для легкой формы несахарного диабета без лечения характерно выделение до 6–8 л мочи в сутки; для средней - полиурия до 8–14 л; для тяжелой - выделение более 14 л, у пациента - легкая форма заболевания. В стадии компенсации при лечении жажда и полиурия в целом не беспокоят; при субкомпенсации на фоне лечения бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня, оказывающие влияние на повседневную деятельность; в стадии декомпенсации у пациентов жажда и полиурия сохраняются при приеме препаратов и оказывают существенное влияние на повседневную деятельность.
Задача 3
У ребенка 2 лет выявлена частичная атрофия дисков зрительных нервов, через год диагностирована тугоухость, еще через 3 года сахарный диабет 1-го типа. В настоящее время пациенту 8 лет, появились жалобы на жажду, полиурию. Сахар крови в течение суток от 5 до 9 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин - 7%. В анализе мочи аглюкозурия, удельный вес - 1004, белок не обнаружен. Анализ мочи на микроальбуминурию отрицательный. Осмоляльность мочи - 290 мосм/кг. Какой диагноз можно выставить данному пациенту?
А. Диабетическая нефропатия.
Б. DIDMOAD-синдром.
В. Психогенная полидипсия.
Г. Декомпенсация сахарного диабета (осмотический диурез).
Д. Синдром Фанкони.
Правильный ответ - Б.
У пациента характерное сочетание синдромов - несахарный диабет (Diabetes Insipidus), сахарный диабет (Diabetes Mellius), атрофия дисков зрительных нервов (Optic atrophy), нейросенсорная тугоухость (Deafness) - DIDMOAD-синдром. Диабетическая нефропатия развивается при сахарном диабете 1-го типа в более поздние сроки и характеризуется наличием микроальбуминурии. Для психогенной полидипсии не характерно сочетание сахарного диабета и несахарного диабета с глухотой и атрофией дисков зрительных нервов. У пациента хорошая компенсация диабета, что исключает осмотический диурез. Для синдрома Фанкони (болезни де Тони–Дебре–Фанкони) характерно нарушение канальцевой реабсорбции фосфата, глюкозы, аминокислот и бикарбоната, клинические проявления в виде мышечной слабости, деформации костей вследствие остеомаляции и остеопении.
Задача 4
У пациента, 21 года, появились жалобы на тошноту, рвоту, головную боль, повышенную жажду и полиурию. Обследован в гастроэнтерологическом центре - патологии со стороны органов желудочно-кишечного тракта не выявлено. Состояние ухудшалось - нарастали жажда и полиурия, количество выпитой жидкости в сутки увеличилось до 8 л, практически постоянная головная боль, сопровождаемая рвотой, также отмечаются выпадение латеральных полей зрения, застойные диски зрительных нервов. При проведении обследования выявлено снижение удельного веса в утренней порции мочи до 1002, осмоляльность крови - 315 мосм/кг, осмоляльность мочи - 270 мосм/кг. Сахар крови натощак - 3,2 ммоль/л. По УЗИ почек изменений размеров почек, строения чашечно-лоханочной системы не выявлено. Какие исследования необходимо провести пациенту в первую очередь?
А. Определение сахара крови в течение суток.
Б. Пробу с сухоядением.
В. Генетический анализ крови для выявления дефекта гена AQP-2.
Г. МРТ головного мозга.
Д. Экскреторную урографию.
Правильный ответ - Г.
У пациента клиническая картина несахарного диабета и неврологические проявления (головная боль, тошнота, застойные изменения на глазном дне и выпадение полей зрения), что позволяет заподозрить центральную форму несахарного диабета вследствие роста опухоли. Для верификации диагноза необходимо проведение МРТ головного мозга. Низкий удельный вес мочи и отсутствие глюкозурии, а также нормогликемия натощак исключают сахарный диабет и проведения исследования гликемии в течение суток не требуется. Генетический анализ крови проводится для исключения наследственных форм несахарного диабета, связанных с патологией гена AQP-2, приводящей к нарушению синтеза циклического аденозинмонофосфата и аденилатциклазы в клетках почечных канальцев, и в данной клинической ситуации не будет исследованием, проведение которого необходимо в первую очередь. По УЗИ почек размеры и структура их не нарушена, что исключает сморщивание почек и не требует экстренного выполнения экскреторной урографии.
Задача 5
У пациента, 38 лет, с жалобами на полиурию и полидипсию в течение 6 мес подозревается несахарный диабет. Какой диагностический план должен быть составлен на первом этапе обследования?
А. Общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ почек.
Б. Общий анализ крови, общий анализ мочи, МРТ головного мозга.
В. Проба Зимницкого, анализ мочи по Нечипоренко, анализ крови на сахар.
Г. Проба Зимницкого, определение осмоляльности крови и мочи.
Д. Проба Зимницкого с определением белка и сахара, осмоляльность крови.
Правильный ответ - В.
При подозрении на несахарный диабет на первом этапе диагностического поиска подтверждают наличие гипотонической полиурии - выделение мочи более 2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых с относительной плотностью менее 1000 (при проведении пробы Зимницкого) или осмоляльностью менее 300 мосм/кг (исследование мочи на осмоляльность или расчет осмоляльности).
Задача 6
Пациентке, 23 лет, с подозрением на несахарный диабет, планируется проведение пробы с сухоядением. Врач предупреждает пациентку о том, что в день исследования с утра будет проведено взвешивание, затем взяты анализ крови для определения уровня натрия и осмоляльности и проба мочи для определения объема и осмоляльности. Пациентке запрещено пить, разрешен легкий завтрак без жидкости (отварное яйцо, рассыпчатая каша), по возможности рекомендовано воздержаться от приема пищи. Во время пробы ежечасно будет проводиться мониторинг АД и пульса, через 6 ч от начала пробы будет исследована кровь и моча для определения осмоляльности. Какие неточности допущены в приведенной информации?
А. Нет необходимости в проведении взвешивания до начала пробы.
Б. В начале пробы не исследуются кровь и моча для определения осмоляльности.
В. При проведении пробы пациента не ограничивают в еде.
Г. Контроль АД и пульса проводится каждые 15 мин в течение 6 ч.
Д. Пробы мочи и крови исследуются с интервалом 1–2 ч.
Правильный ответ - Д.
Протокол классической пробы с сухоядением (дегидратационный тест) по G.L. Robertson (для подтверждения несахарного диабета).
Исходные действия:
▪ взять кровь на осмоляльность и натрий;
▪ собрать мочу для определения объема и осмоляльности;
▪ взвесить больного;
▪ измерить АД и пульс.
В дальнейшем через равные промежутки времени в зависимости от состояния больного через 1 или 2 ч повторять эти действия.
Во время пробы: больному не разрешается пить, желательно также ограничение пищи (по крайней мере, в течение первых 8 ч проведения пробы); при кормлении пища не должна содержать много воды и легкоусвояемых углеводов, можно вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса, рыбы.
Задача 7
Пациенту, 5 лет, проводится проба с сухоядением. Мальчик плохо переносит исследование, постоянно требует воды, плачет, не может успокоиться, отмечаются вялость, повышение температуры тела до 38,6 °С, тошнота. При взвешивании ребенка до начала пробы - масса тела 18 кг, через 3 ч от начала пробы масса тела снизилась до 17,4 кг. Осмоляльность мочи - 270 мосм/кг в начале пробы и 272 мосм/кг через 3 ч. Врач прекращает пробу. Какие изменения НЕ будут показаниями для прекращения пробы у пациента?
А. Тяжелое состояние ребенка.
Б. Снижение массы тела.
В. Отсутствие повышения осмоляльности мочи.
Г. Выраженная жажда.
Д. Все перечисленное выше.
Правильный ответ - В.
Классическую пробу с сухоядением прекращают при появлении следующих изменений:
▪ при потере более 3–5% массы тела;
▪ невыносимой жажде;
▪ при объективно тяжелом состоянии пациента;
▪ повышении натрия и осмоляльности крови выше границ нормы;
▪ повышении осмоляльности мочи более 300 мосм/кг.
Таким образом, отсутствие повышения осмоляльности мочи не будет показанием для прекращения пробы с сухоядением.
Задача 8
Пациентке, 47 лет, с подозрением на несахарный диабет проведена проба с сухоядением, в результате которой не отмечено увеличения удельного веса и осмоляльности мочи и снижения осмоляльности крови. Планируется проведение пробы с десмопрессином. В наличии таблетированная форма препарата. Какую дозу следует выбрать для проведения пробы данной пациентке?
Правильный ответ - Г.
При проведении десмопрессинового теста (для дифференциальной диагностики центральной и нефрогенной форм несахарного диабета) по G.L. Robertson вводится 2 мкг десмопрессина внутривенно, внутримышечно или подкожно, или 10 мкг интраназально, или 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания.
Задача 9
Пациентке, 28 лет, с гестагенным несахарным диабетом, назначен синтетический аналог вазопрессина - десмопрессин. Какие отличия десмопрессина от вазопрессина позволяют использовать его при гестагенном несахарном диабете?
А. Незначительное влияние на гладкие мышцы сосудов.
Б. Бóльшая устойчивость к ферментативному разрушению.
В. Наличие депо-форм, позволяющих вводить 1 раз в сутки.
Г. Меньшая антидиуретическая активность.
Д. Отсутствие тератогенного действия на плод.
Правильный ответ - Б.
Десмопрессин активирует только V2-рецепторы вазопрессина главных клеток собирательных канальцев почек. По сравнению с вазопрессином десмопрессин обладает менее выраженным действием на гладкие мышцы сосудов и внутренних органов, обладая большей антидиуретической активностью, а также более устойчив к ферментативному разрушению (в том числе и для аргининаминопептидазы плаценты, т.е. его можно применять при гестагенном типе несахарного диабета), что обусловлено изменениями в структуре молекулы. Не существует депо-форм препарата. Нет данных о тератогенным влиянии на плод вазопрессина и десмопрессина.
Задача 10
Девочке, 4 лет, выставлен диагноз врожденного нефрогенного несахарного диабета. Какую из приведенных ниже схем лечения необходимо рекомендовать данной пациентке?
А. Десмопрессин 100 мкг/сут внутрь и индометацин 25 мг/сут.
Б. Гидрохлоротиазид 100 мг/сут и десмопрессин 100 мкг/сут.
В. Индометацин и ибупрофен в возрастных дозировках.
Г. Гидрохлоротиазид и ибупрофен.
Д. Гидрохлоротиазид внутрь и фуросемид внутримышечно.
Правильный ответ - Г.
Лечение врожденного нефрогенного несахарного диабета проводят с помощью тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазид 50–100 мг/сут) и нестероидных противовоспалительных средств (индометацин 25–75 мг/сут, ибупрофен 600–800 мг/сут) или комбинацией этих препаратов. При приобретенном нефрогенном несахарном диабете в первую очередь проводят лечение сопутствующего заболевания.
Задача 11
Пациентке, 38 лет, после проведенного оперативного лечения краниофарингеомы, диагностирован несахарный диабет и планируется назначение десмопрессина в виде подъязычных таблеток. Какая начальная доза должна быть выбрана в данной ситуации?
Правильный ответ - Б.
Десмопрессин при несахарном диабете применяют 2–3 раза в сутки в начальной дозе 0,1 мг для таблеток, 60 мкг для таблеток подъязычных или 1–2 раза в сутки в начальной дозе 10 мкг (1 доза) для интраназального дозированного спрея и 5–10 мкг (1–2 капли) для интраназальных капель. Затем дозу препарата изменяют до достижения оптимальной - минимальной для контроля избыточной жажды и полиурии.
Список литературы
1. Дзеранова Л.К., Пигарова Е.А. Центральный несахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения // Лечащий врач. - 2006. - №10. - С. 44–51.
3. Robertson G.L. Diabetes insipidus // Endocrinology Metab. Clin. N. Am. - 1995. - Vol. 24. - P. 549–572.
4. Robinson A.G., Verbalis J.G. The posterior pituitary // Williams textbook of endocrinology; ed. by P.R. Larsen, H.M. Kronenberg, S. Melmed, K.S. Polonsky. - 10th ed. - Philadelphia, 2003. - P. 281–330.
5. Пигарова Е.А. Глава 13. Заболевания нейрогипофиза. Клиническая нейроэндокринология под ред. Дедова И. И. - УП Принт, М.: 2011. - с. 239–256.
