Определить все возможные пути предупреждения врачебных ошибок и дать единые рекомендации на все случаи жизни невозможно. Важно не допускать диагностических ошибок, поскольку они приводят к ошибкам в лечении. Диагностический процесс нуждается в постоянном совершенствовании общечеловеческих и врачебных знаний, развитии врачебного мышления. На эти вопросы и следует обратить внимание в учебном процессе, во время практики, в первые годы производственной деятельности.
И.И. Бенедиктов выделил три пути предупреждения врачебных ошибок, которые можно распространить и на врача ветеринарной медицины. Это подбор и подготовка кадров, организация работы врача и его индивидуальная работа над собой.
Работу по подбору и подготовке врача ветеринарной медицины следует начинать еще в школе. Если человек ошибся в выборе профессии, его деятельность будет малополезной. Тем, кто занимается профориентацией, следует откровенно говорить о сложностях работы врача ветеринарной медицины. Лучше, когда человек разочаруется в этой профессии еще в школе или на первом курсе, чем после окончания учебного заведения. При выборе профессии на первое место ставят ее социальный престиж, материальное обеспечение врача, перспективы дальнейшего служебного роста и т.п.
Не исключено, что развитие генетики, биохимии и других наук привлечет многих способных людей к ветеринарной медицине, и они будут считать, что родились именно для этой профессии. Ведь во времена, когда Луи Пастер, Роберт Кох и др. делали свои знаменитые открытия, престиж биологической науки был очень высоким, и это привлекало к ней наиболее одаренных людей.
Конечно, в юности тяжело сделать правильный выбор будущей профессии. Учителю важно заметить и поддержать интерес молодого человека к определенной отрасли знаний и таким образом уменьшить случайность выбора.
В высшем учебном заведении важное значение имеет не только получение знаний, но и профессиональное воспитание. Следует не лакировать действительность, а давать ее такой, какой она является на самом деле. Молодые люди еще со студенческих лет будут готовиться к преодолению трудности и решению сложных вопросов.
Целеустремленная, хорошо организована работа по профессиональному воспитанию молодежи, изучение вопросов врачебной этики и деонтологии, личный пример старших товарищей должны укрепить у молодых людей любовь к избранной профессии. Воспитание будущего врача – почетное задание профессорско-преподавательских кадров учебного заведения.
В период обучения личность врача ветеринарной медицины формируется особенно активно. К основным заданиям вуза в этом направлении И. И. Бенедиктов относит такие.
1. Воспитание общеобразовательного врачебного гражданства. В процессе освоения ветеринарных дисциплин студент должен одновременно получать и морально-этическое воспитание, начиная с первых дней обучения. Следует помочь ему воспитать в себе высокие человеческие качества, которые предопределяют сердечное отношение к окружающим. Ведь деликатность, доброжелательность, человечность для врача – большая сила.
В процессе воспитания важно научить специалиста правильному поведению. Именно ошибки в его поведении иногда причиняют существенный вред всей службе ветеринарной медицины.
2. Привитие основных знаний по ветеринарной медицине. Причем необходимо не только научить студента накапливать знания, а уметь их творчески применять в практической деятельности. А этого можно достичь преподаванием учебного материала через призму его критической оценки. Если будущий специалист не просто слышит о врачебных ошибках, а участвует в их анализе, его знания глубоко усваиваются.
К сожалению, вопросам этического и деонтологического воспитания врача ветеринарной медицины пока что не уделяют надлежащего внимания. А они должны занимать важное место в обучении студентов, особенно при изучении клинических дисциплин. Нужно, чтобы эти вопросы стали обязательной составляющей всей системы воспитательной работы.
В воспитании студентов незаурядное значение имеет сила личного примера преподавателя. Если он говорит искренне и предостерегает молодых людей от врачебных ошибок, допущенных когда-то им самим из-за отсутствия опыта, слова его студенты запомнят навсегда. В некоторых учебных заведениях по примеру М.И. Пирогова, С.С. Юдина и других ученых и сегодня лучшие преподаватели учат студентов на собственных ошибках.
Вместе с тем необходимо знакомить студентов со сложностями профессии врача ветеринарной медицины, не скрывая от них ни горечи, ни неудач. Учить будущего специалиста преодолевать препятствия, находить правильный выход из сложных, казалось бы, безвыходных ситуаций. Воспитанный в атмосфере доброжелательности, после окончания учебного заведения врач будет стремиться создать такие же условия в своем коллективе.
Самовоспитание врача – это путь к сознательному формированию характера, развитию лучших человеческих качеств. Оно содействует становлению личности врача, общению с людьми в коллективе, формирует умение отличать настоящее, истинное от искусственного, притворного.
Главная цель самовоспитания врача ветеринарной медицины – глубоко овладеть профессией, воспитать в себе свободу, крепкие этические принципы, способность к профессиональному мышлению. Вуз дает основу знаний или, образно говоря, формирует умственный плацдарм, который позже позволяет самостоятельно получать необходимые знания.
Основные направления самовоспитания врачебных качеств, профессионального аутотренинга врача такие.
1. Систематическое знакомство с новейшей научно-технической информацией, специальной литературой, периодическими изданиями по вопросам ветеринарной и гуманитарной медицины.
2. Развитие врачебного мышления, которое формируется на базе информации, знаний, опыта, глубокого анализа и успехов и ошибок в практической работе.
3. Овладение методик исследования, овладение навыками работы с любой диагностической или лечебной аппаратурой и приборами.
4. Воспитание врачебного характера, т.е. качеств, необходимых для выполнения врачебного долга (уверенность, наблюдательность, самокритичность, чувство нового и т.п.).
Уверенность - это залог успеха врача. Но необходимо следить, чтобы она не превратилась в самоуверенность. Поэтому важно всегда хранить в себе критическое отношение к собственным мыслям и поступкам. Не бойтесь взять под сомнение полученные при исследовании животного данные, подвергнуть их многократной проверке. Только так можно достичь высокого профессионализма.
Врач значительно чаще, чем специалисты другого профиля, становятся в какой-то мере скептиками. За годы работы они неоднократно разочаровываются то в новом препарате, то в новом методе, на которые возлагали большие надежды. Часто результаты экспериментальных и клинических исследований не совпадают. Ученые ограничиваются изучением функции отдельного органа или действия препарата на определенную систему организма. Врач же ветеринарной медицины должен рассматривать организм как единое целое, видеть взаимосвязи органов и систем и их нарушения при заболевании. Поэтому правильно оценить действие какого-то препарата, предвидеть возможные осложнения может только врач-практик. Мало знать химиопрепараты, нужно еще умело их применять, чему в учебном заведении, к сожалению, учат мало.
Следовательно, для врача ветеринарной медицины наиболее существенны следующие черты.
1. Максимальная самокритичность. Только такой человек способен обнаружить и быстро исправить неправильный поступок или поведение. Нужно быть строгим судьей для самого себя.
2. Любовь к систематическому и настойчивому труду. Работу врача нельзя регламентировать рамками рабочего дня, ей следует отдавать себя полностью. К.И. Скрябин писал:
"Я уверен, что человек может быть по-настоящему счастливым только тогда, когда любит свою профессию, удовлетворен работой и всей душой предан ей, когда ощущает, что она необходима обществу, а его труд приносит людям пользу".
3. Чувство ответственности за порученное дело, наблюдательность. С развитием науки делаются попытки заменить некоторые функции врача компьютерами. Но профессиональную наблюдательность нельзя заменить ничем. Поэтому в системе самовоспитания врача ее совершенствованию необходимо уделить особое внимание.
4. Врачебная память – это способность воспроизводить все данные о больном при встрече с ним через несколько дней. Она развивается у каждого врача в процессе постоянных упражнений. Не имея такой памяти, он не сможет внимательно следить за течением болезни у данного животного, сравнивать результаты ежедневных наблюдений с предыдущими, правильно оценивать эффективность лечения.
5. Скорость рассуждения. Известно, что своевременная и правильная диагностика болезни – это залог успешного лечения. Молодой врач часто ощущает неуверенность после обследования животного, не может быстро поставить диагноз. Здесь важное значение имеет ранняя самостоятельная работа. Не стоит длительное время работать "под опекой", лучше больше мыслить и действовать самостоятельно.
6. Бережливое отношение к больному животному и чуткое – к его владельцу. Следует развивать в себе чувства человечности и осваивать правила врачебной этики.
Обобщая изложенное выше, необходимо отметить, что самоусовершенствование и постоянная научно-практическая подготовка является основой воспитания специалиста, которая закладывается в учебном заведении и должна продолжаться в повседневной работе врача путем самовоспитания.
Самоподготовка это постоянный процесс, который не может происходить сам по себе. Нужно иметь ее план, который бы учитывал уровень знаний врача, сильные и слабые стороны его подготовки.
Но планирование самоподготовки ничего не даст, если оно не подкреплено самоконтролем. Начинающий врач должен приучить себя систематически (возможно, еженедельно) подбивать итоги своей работы по такой схеме: что я узнал и освоил нового; какими новыми методами овладел; какие были недостатки и достижения в моей работе; достаточно ли я работал на этой неделе, если нет, то почему важно, как выполняется перспективный план самоподготовки, если этот процесс под угрозой, то какие коррективы в него следует внести.
1 .Диагностические ошибки - ошибки в распознавании заболеваний и их осложнений (просмотр или ошибочный диагноз заболевания или осложнения) - наиболее многочисленная группа ошибок.
2 .Лечебно -тактические ошибки , как правило, являются следствием диагностических просчётов. Однако, встречаются случаи, когда диагноз поставлен правильно, но лечебная тактика избрана неверно.
3 .Технические ошибки - ошибки в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций.
4 .Организационные ошибки - ошибки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы и т.д.
5 .Деонтологические ошибки - ошибки в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, коллегами, медицинскими сёстрами, санитарками.
6 .Ошибки в заполнении медицинской документации встречаются довольно часто, особенно среди хирургов. Маловразумительные записи операций, послеоперационного периода, выписок при направлении больного в другое медицинское учреждение крайне затрудняют понимание того, что происходило с больным.
В.Причины врачебных ошибок
1 . Все причины врачебных ошибок можно разделить на две группы:
а .Объективные - причины, которые существуют вне зависимости от человеческой деятельности, т.е. повлиять на которые мы не в состоянии.
б .Субъективные - причины, непосредственно связанные с личностью врача, особенностями его деятельности, т.е. причины, на которые мы можем и обязаны повлиять.
Объективные причины обычно создают фон, а реализуется ошибка, как правило, в связи с субъективными причинами, что открывает реальные возможности сокращения числа врачебных ошибок. Один из путей - анализ врачебных ошибок, требующий соблюдения определённых правил.
Объективные причины
а .Относительность ,неконкретность медицинских знаний . Медицина не является точной наукой. Постулаты и диагностические программы, изложенные в руководствах и монографиях, касаются наиболее частых вариантов клинических проявлений, но нередко у постели больного врач сталкивается с абсолютно неожиданным течением патологического процесса и необычными реакциями организма больного. Приведём пример. У шестилетней девочки, находящейся на плановом обследовании в клинике по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи, ночью появились загрудинные сжимающие боли (клиника стенокардии, подтверждённой характерными изменениями на ЭКГ). Вызванный опытный хирург, профессор поставил фантастический диагноз "острый аппендицит в диафрагмальной грыже". При левосторонней торакотомии была выявлена ложная диафрагмальная грыжа. Слепая кишка располагалась в плевральной полости. Червеобразный отросток был флегмонозно изменён, припаян к перикарду, который на прилегающем участке инфильтрирован, воспалён. По-видимому, воспаление локального участка перикарда вызвало спазм подлежащей веточки венечного сосуда, что привело к клинике стенокардии и изменениям на ЭКГ.
б .Различия врачей по опыту, знаниям, уровню подготовки и, извините, уму и способностям. Великий английский драматург Бернард Шоу хорошо подметил: если мы согласимся, что врачи - не кудесники, а обыкновенные люди, то мы должны признать, что на одном конце шкалы находится небольшой процент высокоодарённых личностей, на другом - столь же небольшой процент убийственно безнадёжных тупиц, а все остальные располагаются между ними. Трудно возразить против этого мнения, и никакие усовершенствования учебного процесса и подготовки врачей не могут исключить эту причину.
в .Различия в оснащённости медицинских учреждений безусловно сказываются на уровне диагностики. Естественно, что располагая современными методами диагностики (МРТ, КТ, УЗИ), легче выявить, например , опухоль внутренних органов, чем на основании рутинных рентгенологических исследований. Вышесказанное относится и к неотложной диагностике.
г .Появление новых заболеваний ,или известных ,но давно забытых . Эта причина проявляется не часто, но влечёт за собой значительное число диагностических ошибок. Наиболее ярким примером является ВИЧ-инфекция, приводящая к развитию СПИДа - заболевания, которое поставило врачей перед проблемой его диагностики и неразрешимой проблемой особенно лечения. Появление таких, забытых и редко встречающихся заболеваний, как малярия, сыпной тиф неизбежно влечёт серьёзные диагностические проблемы.
д .Наличие сочетанных заболеваний .Крайне сложно, например , распознавание острого аппендицита у пациента с болезнью Шёнляйна–ГЌноха или гемофилией, выявление инвагинации у ребёнка с дизентерией и т.д.
е .Юный возраст . “Чем младше ребёнок, тем сложнее диагноз”.
Субъективные причины
а .Неполноценный осмотр и обследование больного . Часто ли мы видим полное обследование обнажённого больного? А ведь это должно быть нормой, особенно, когда речь идёт о ребёнке. К сожалению, нормальным стало локальное “обследование”, чреватое реальной опасностью диагностической ошибки. Многие хирурги не считают необходимым пользоваться при осмотре стетофонендоскопом. Известны наблюдения напрасных лапаротомий по поводу острого аппендицита при правосторонней базальной плевропневмонии, по поводу острой кишечной непроходимости при парезе, вызванном эмпиемой плевры и т.д.
б .Пренебрежение доступным и информативным методом исследования - довольно частая причина диагностических ошибок. Наиболее ярким примером служит пренебрежение пальцевым ректальным исследованием у больных с неясными болями в животе. Просмотры тазового острого аппендицита, перекрута кист? яичника, внематочной беременности, апоплексии яичника - вот неполный список типичных ошибок, связанных с недооценкой информативности пальцевого ректального исследования.
в .Чрезмерная самоуверенность врача ,отказ от совета коллеги ,консилиума . Эта причина свойственна как молодым хирургам (страх уронить свой авторитет, своеобразный синдром молодости ), так и многоопытным специалистам (синдром собственной непогрешимости ), и часто приводит к трагическим ошибкам, причём действия врача нередко граничат с преступлением, Мыслители прошлого и современности многократно предупреждали об опасности убеждённости в собственной непогрешимости: “Чем меньше знаешь ,тем меньше сомневаешься !” (Робер Тюрго); “Только глупцы и мертвецы никогда не меняют своего мнения ” (Лоуэлл); “Умный врач ,то есть чувствующий малость своих познаний и опытов ,никогда замечаний сиделок не презрит ,но паче воспользуется ими ” (МЯ Мудров). Но как часто приходится видеть опытного пожилого хирурга, резко обрывающего молодого коллегу: “Хватит, знаю сам, яйца курицу не учат!”
г .Использование устаревших методов диагностики и лечения - как правило, удел хирургов старшего поколения, когда разумная осторожность незаметно переходит в неприятие всего нового. Нередко это - результат неинформированности врача, не читающего современной специальной литературы, отставшего от прогресса современной хирургии. “Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку” (МЯ Мудров). “Учиться всю жизнь для пользы общества - таково призвание врача” (АА Остроумов).
д .Слепая вера во всё новое , бездумные попытки внедрения новых методов в практику без учёта обстоятельств, необходимости, сложности и их потенциальной опасности. На заре отечественной кардиохирургии в широкой печати появились заметки о хирургах, успешно выполнявших митральную комиссуротомию в условиях районной больницы (!). Безусловно, риск, которому подвергались недостаточно обследованные и подготовленные больные, абсолютно неоправдан. Иногда подобные действия молодого коллеги продиктованы неопытностью, искренним желанием внедрить нечто новое; хуже когда потаённой причиной является желание увидеть в газете своё имя: “впервые в Колдыбанском районе хирургом К. . и т.д.”
е .Чрезмерная вера в интуицию ,поспешное ,поверхностное обследование больного нередко являются причиной тяжких диагностических просчётов. Под врачебной интуицией следует понимать сплав опыта, постоянно пополняемых знаний, наблюдательности и уникальной способности мозга выдавать молниеносное решение на подсознательном уровне. Коллегам, злоупотребляющим этим даром, нужно помнить слова академика АА Александрова о том, что интуиция подобна пирамиде, где основание - огромный труд, а вершина - озарение. “У меня не так много времени, чтобы торопливо смотреть больных” (ПФ Боровский).
ж .Чрезмерное увлечение хирургической техникой в ущерб воспитанию и совершенствованию клинического мышления. Это явление можно считать “патогномоничным” для молодых хирургов. По-видимому, операция сама по себе настолько впечатляет воображение молодого врача, что отодвигает на второй план будничную многотрудную работу по поиску правильного диагноза, обоснованию показаний к операции, выбору оптимального её плана, подготовке к послеоперационному выхаживанию больного. Часто приходится видеть, как начинающие хирурги искренне радуются, когда выясняется, что больному предстоит операция, и огорчаются, когда становится ясно, что можно обойтись без вмешательства. А ведь должно-то быть всё наоборот! Высшей целью хирургии является не только разработка новых ,более совершенных операций ,но и прежде всего поиск нехирургических методов лечения тех заболеваний ,которые сегодня излечиваются только ножом хирурга . Не случайно столь стремительно внедряются в практику методы малотравматичной эндоскопической хирургии. Любая операция - всегда агрессия; об этом хирург не должен забывать. Известный французский хирург Тьери де Мартель писал, что хирург познаётся не только по тем операциям, которые он сумел сделать, но и по тем, от которых он сумел обоснованно отказаться. Немецкий хирург Кђленкампфф говорил, что “выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от неё - результат искусной работы утончённой мысли, строгой самокритики и точнейшего наблюдения”.
з .Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов . По мере всё большей специализации медицины эта причина встречается всё чаще. Лечащий врач-хирург, не утруждая себя анализом клинических проявлений, приглашает консультантов, исправно фиксирует в истории болезни их суждения, подчас весьма противоречивые, и совершенно забывает, что ведущей фигурой в диагностическом и лечебном процессе является не врач-консультант, вне зависимости от его титула, а именно он - лечащий врач. То, что консультанты не должны отодвигать на второй план личность лечащего врача, отнюдь не противоречит разумной коллегиальности, консилиумам. Но абсолютно не допустим такой “путь” к диагнозу, когда хирург заявляет: “Пусть терапевт снимет диагноз правосторонней базальной плевропневмонии, инфекционист исключит кишечную инфекцию, уролог отвергнет заболевание почек, вот тогда я подумаю, нет ли у больного острого аппендицита.”
и .Пренебрежение необычным симптомом очень часто является причиной ошибок. Необычный симптом - признак, не характерный для данного заболевания или данного периода его течения. Например , у больного, несколько часов назад перенесшего экстренную аппендэктомию под общим обезболиванием, появилась рвота. Скорее всего это обычная постнаркозная рвота плохо подготовленного к операции больного. Совсем другое дело, когда рвота появляется на пятые сутки у того же пациента, что может быть признаком перитонита, ранней спаечной непроходимости или иной катастрофы в брюшной полости. Каждый необычный симптом требует экстренного выявления его истинной причины и выработки дальнейшей тактики, учитывающей эту причину. Лучше в подобных ситуациях созывать экстренный консилиум.
к .Увлечение разнообразными специальными методами исследования в ущерб клиническому мышлению - причина всё чаще встречающаяся в последние годы. Само по себе внедрение современных технологий в медицинскую практику прогрессивно; оно открывает новые диагностические возможности, меняя саму идеологию диагностического и лечебного процессов. Однако, у этого процесса есть и реальные нежелательные стороны, зависящие исключительно от врача. Во-первых, необоснованное назначение больному всех возможных в данной клинике исследований. Во-вторых, назначая инвазивные, потенциально опасные для жизни больного методы (зондирование полостей сердца, ангиография, лапароскопия и т.д.), врач не всегда задумывается о возможности их замены более безопасными. Наконец, стали появляться специалисты новой формации - своеобразные "компьютеризированные медики", опирающиеся в своих суждениях исключительно на данные "машинного" обследования и пренебрегающие анамнезом и физикальными методами исследования. АФ Билибин, выступая на Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии (1969), сказал: "Самое печальное состоит в том, что развитие техники не совпадает с развитием эмоциональной культуры врача. Техника в наше время получает овации; мы не против этого, но мы бы хотели, чтобы овации получала также общая культура врача. Следовательно, речь идёт не о боязни техники, а о боязни того, что за увлечением техникой врач потеряет умение управлять своим клиническим мышлением." Прочтите, коллега, ещё раз эти слова и задумайтесь, насколько они актуальны именно сегодня!
Ошибки бывают разные. Иногда их допускают при проведении профилактических мероприятий. Ведь в практике известны случаи нарушения графика прививок животных, вследствие чего периодически появляются в хозяйствах случаи, например, рожи у свиней. Правда, вследствие нехватки специфических средств профилактики (вакцин и сывороток) возможны случаи (что и наблюдают) возникновения болезней и не по вине врача. Но все же в сознании людей любая болезнь так или иначе связана с врачом.
Ошибки возможны даже при дезинфекции помещений. Об этом свидетельствует распространение в последнее время язв мякиша у быков и коров при промышленном способе содержания. Железобетонные секции щелевого пола содержат избыточное количество извести, которая растворяется при повышенной влажности помещений. Таким "пустякам" часто внимания не уделяют и используют для дезинфекции едкий натр. А излишек щелочи как раз и повлек за собой образование глубоких язв на пальце, которые позже инфицируются, в результате чего развивается гнойно-некротический процесс.
Но чаще встречаются ошибки диагностические, вследствие которых допускают ошибки в лечении. Именно их анализ больше всего содействует профессиональному воспитанию и усовершенствованию врача ветеринарной медицины, формированию у него лекарственного мышления.
Ниже приведена классификация врачебных ошибок, предложенная в гуманитарной медицине М.И. Краковским и Ю.Я. Грицманом, усовершенствованная относительно специфики работы врача ветеринарной медицины.
Ошибки в диагностике болезней:
1. Пропущенный диагноз. Иногда врач при обследовании больного животного не находит каких-то признаков болезни, хотя оно и перестало принимать корм. Заболевание еще только начинает развиваться, распознать его пока сложно. Но наличие болезненного состояния требует от врача детального обследования животного и проведения так называемого превентивного, профилактического лечения. Всякая болезнь протекает двухстадийно. На первой, патохимической стадии клинические признаки нехарактерны, но за ними врач может и должен предусмотреть развитие той или иной болезни. Врач же иногда просто ожидает появления характерных клинических признаков, не принимая мер их недопущения.
2. Неполный диагноз. Иногда врач правильно диагностирует основное заболевание животного, но при этом не обращает внимание на какие-то осложнения или другие признаки, которые сопровождают основную болезнь. Лечение в таком случае будет неполноценным.
3. Ошибочный диагноз. В таких случаях животный организм переносит на себе груз не только не распознанной врачом болезни, но и неправильно назначенных лекарственных препаратов.
Ошибки в тактике лечения:
1. Ошибка в выборе сроков лечения. Существует ряд болезней, при которых животному необходима срочная помощь. Это выпадение кишечника вследствие проникающих ранений, ущемление грыжи, острые тимпании различного происхождения, отравления и много других. Откладывать лечение при таких болезнях нельзя, оно срочное.
2. Ошибки в определении основных направлений лечения. Они, как правило, являются следствием неполного диагноза.
3. Неполноценное лечение (пренебрежение отдельными методами или направлениями лечения, а также осложнения основной болезни).
4. Неправильное лечение (необоснованное использование различных лекарственных препаратов, методов лечения, оперативное вмешательство без обоснования его необходимости и т.д.).
Ошибки лекарственно-технические:
1. Ошибки в технике выполнения диагностических манипуляций, инструментальных и специальных методов исследования.
2. Ошибки в технике проведения лечения (неправильное введение магнитного зонда, неправильное накладывание швов на кишечник или рубец при оперативном лечении, неправильное родовспоможение при тяжелых родах у коровы и т.д.
3. Ошибки организационного характера : их допускают специалисты ветеринарной медицины часто при планировании и проведении мероприятий по ликвидации или профилактике заразной болезни в хозяйствах или населенных пунктах.
4. Ошибки в поведении врача . Они заслуживают самого серьезного внимания. Зависть, мелкая радость при ошибке коллеги – все это создает очень неблагоприятный климат в коллективе и отражается негативно на результатах его работы. Недопустимое "критиканство" своего предшественника, который, якобы, неправильно диагностировал болезнь или проводил лечение. Врачи, и особенно молодые, стремясь к своеобразному самоутверждению, часто пренебрежительно относятся к своим младшим коллегам-фельдшерам, труд которых так нужен для успешного выполнения врачом поставленных задач.
Ошибки – это чаще всего следствие порочного мнения врача, а не его халатность. Одни из них зависят от недостаточного уровня знаний и небольшого опыта, другие – от несовершенства методов исследования, третьи объясняются наличием редко встречающихся клинических признаков болезни.
Но нельзя смешивать врачебную ошибку с небрежными действиями врача, который мог предвидеть возможные последствия своих действий и обязан был их предотвратить. Бывают также ошибки, вызванные недобросовестным выполнением врачом своих служебных обязанностей. За это виновные несут ответственность в соответствии с существующими законами.
В медицинской практике лекарственные ошибки обсуждаются на конференциях, на страницах журналов. Ошибкам специалистов ветеринарной медицины внимания почти не уделяется. Как правило, конференции и семинары основываются на положительных примерах, а не ошибках. Но в ветеринарной медицине принято обязательное вскрытие трупов погибших животных с целью сравнивания диагноза клинического и патологоанатомического. Для добросовестного врача это – школа повышения деловой квалификации, одно из средств предотвращения лекарственных ошибок, путь улучшения лечебной работы. В таких случаях он учится ставить патогенетический диагноз и разрабатывать методы патогенетического лечения больных животных на будущее.
И.И. Бенедиктов делит лекарственные ошибки на объективные, субъективные и смешанные. По такой классификации можно рассматривать и ошибки врача ветеринарной медицины.
Объективные ошибки в медицинской практике встречаются довольно часто и составляют 30-40 % от общего их количества (Гиляревский А.С., Тарасова К.Е.). Мы не имеем цифровых данных относительно ветеринарной практики, но считаем, что в силу специфических условий работы специалистов ветеринарной медицины, несовершенства некоторых методов диагностики, а также в результате недооценки в последние годы лекарственной работы этот показатель будет несколько большим.
Основными причинами диагностических ошибок объективного характера можно считать такие:
1. Интенсификация и индустриализация животноводства резко изменили условия кормления и содержания животных. Если влияние недостаточного кормления на организм известно давно, то с вопросом избыточного кормления, и особенно белкового, при несбалансированности рационов по минерально-витаминным компонентам, зооветспециалисты осведомлены недостаточно. А именно такое кормление (как и недостаточное) при определенных условиях может вызывать ряд заболеваний. Ведь адаптационные возможности животного организма не безграничны и при их нарушении появляются патологические сдвиги, которые приводят к различным болезням.
Содержание скота на щелевом полу считается наиболее экономичным, гигиеничным, но не физиологичным: в таких условиях невозможна равномерная нагрузка по всей плоскости копыт. А это приводит к перегрузке определенных участков основы кожи, к несогласованной работе отдельных мышц, сухожилий, что не может не повлиять на состояние здоровья животных. Гиподинамия, предусмотренная технологией производства говядины, также нарушает физиологические процессы в организме. Все это приводит к появлению заболеваний животных, комплексных по этиологии, сложных по характеру тканевых изменений, охватывающих различные системы животного организма. Изменения эти пока что тяжело диагностируются вследствие недостаточных знаний о той или другой болезни. Не случайно в литературе последних лет появились выражения "болезни высокой продуктивности" и т.д.
Приведем пример. В последнее время в спецхозах по производству говядины начали регистрировать болезнь, которая проявляется некрозом ахиллового сухожилия у быков. Специалисты ветеринарии, с учетом литературных данных, конечно диагностировали ее как нарушение витаминно-минерального обмена. Однако лечение не всегда давало желаемые результаты. 1 только в последние годы установлено, что это многофакторная болезнь, которая протекает по принципу коллагенозов. В этом случае врач просто не мог поставить правильный диагноз, не зная научно обоснованного механизма возникновения заболевания.
Специализация животноводства содействовала появлению многих недостаточно изученных болезней. А известные болезни в новых условиях кормления и удержания животных часто проявляются нетипично, что также приводит к ошибке в диагностике. Для устранения таких ошибок необходимо тесное сотрудничество научной и практической ветеринарной медицины.
2. Объективные диагностические ошибки часто допускаются молодым врачом вследствие неумения системно обследовать животное, в результате чего неправильно оцениваются отдельные симптомы заболевания и на этом основании ставится неправильный диагноз.
Таких примеров можно привести очень много. Это и массовые тимпании ягнят в мае вследствие закупорки кишечника мониєзиями (а врач не провел копрологические исследования, хотя противобродильные средства не дали желаемых результатов), атония преджелудков, причину которой врач не обнаружил, а лечил симптом. Известны случаи, когда врач анаеробную флегмону в области шеи принимал за эмкар, а следовательно, доказывал необходимость убоя животного и проведения соответствующих специальных мер по предупреждению распространения заболевания, хотя животные раньше были привиты против эмкара.
Следовательно, у начинающего врача диагностические ошибки часто бывают обусловлены слабой подготовкой, недостаточным владением клиническими методами исследования.
В действиях врача, который занимается лечением животных, можно выделить четыре этапа: знакомство с анамнезом, клиническое и лабораторное исследование, проработка диагноза и лечения. Наиболее важным является анамнез. Он дает возможность правильно поставить диагноз более чем в 50 % случаев, клиническое исследование – в 30 %, а лабораторное – только в 20 %. Поэтому анамнестическим данным следует уделять надлежащее внимание. Конечно, если врачу заболевание известно, анамнез будет коротким и направленным на выявление причины заболевания. При непонятной клинической картине анамнез должен быть детальным, чтобы на основании его данных врач мог определить предварительный диагноз, который подтверждается или изменяется во время обследования животного. Причем каждый раз специалист особое внимание обращает на объективную клиническую картину и не должен подпадать под "гипноз" предыдущего диагноза.
Детальное клиническое обследование позволяет поставить патогенетический диагноз или диагноз болезни у животного. Это – ответственный этап, поскольку на основании диагноза врач назначает и патогенетическое лечение, а, следовательно, он не должен допустить ошибки.
Таким образом, диагностический процесс состоит из анамнеза, исследования больного животного, анализа результатов исследования определения диагноза и проработки методов лечения. Недооценка какого-то из этих компонентов (как и переоценка) может стать причиной диагностической ошибки. Поэтому каждый врач ветеринарной медицины должен придавать особое значение диагностическому процессу: ведь за диагностическими ошибками начинаются ошибки в лечении.
Бывает, что в первые годы производственной деятельности молодые врачи часто стремятся просто "угадать" диагноз, не учитывая какие-то, на их взгляд, несущественные симптомы. А поверхностное, неполное исследование животного является причиной диагностической и терапевтической ошибки. Так, при ректальном исследовании коров в хозяйстве врач диагностировал у одной из них четырехмесячную стельность только на основании увеличения размеров матки. При этом он не учел утолщение и уплотнение шейки и тела матки, флюктуацию и одновременное увеличение обеих рогов. И только позже, когда у животного проявились общие признаки заболевания, при более детальном исследовании была диагностирована пиометра. Такую ошибку можно отнести на счет самоуверенности врача, отсутствия у него опыта.
Часто врач ветеринарной медицины ставит диагноз, не видя животного, по описанию ее состояния хозяином или при осмотре животного на расстоянии. Здесь срабатывает интуиция, которой владеют опытные специалисты. Наблюдательность дает возможность сформировать предварительное представление о диагнозе, которое далее подтверждается или отклоняется клиническими и лабораторными исследованиями. Умение мгновенно диагностировать болезнь дается основательными знаниями и приобретенным годами опытом. Причем этот опыт включает и собственные достижения, и достижения науки, техники и производства. Врач должен развивать в себе интуицию, которая базируется на профессиональной подготовке, наблюдательности, умении анализировать опыт коллег и свой.
3. Деятельность врача ветеринарной медицины неразрывно связана с наукой. Поэтому диагноз не угадывается, а обосновывается. А интуиция, не подкрепленная знаниями и опытом, часто подводит. Можно привести примеры. При обследовании лошади молодой врач диагностировал лимфоэкстравазат в области брюшной стенки. Но его товарищ, отметив значительную воспалительную реакцию на месте травмы, предложил воздержаться от принятого в таких случаях введения в полость раствора йода с формальдегидом. А после курса противовоспалительной терапии у животного была диагностирована брюшная грыжа. Следовательно, интуиция у более опытного врача помогла не допустить ошибки, которая могла бы стать непоправимой.
В другом случае опытный врач диагностировал рак глаза у животного только на основании наличия небольших бородавок на веках. Его молодые коллеги с таким диагнозом не согласились и подвергли корову оперативному лечению. А через 10-12 дней новообразование распространилось на глазное яблоко и периорбита, т.е. оперативное вмешательство спровоцировало рецидив, который привел со временем к выбраковке животного. Этот случай опять подтверждает, что интуиция – это преимущество опытного специалиста.
4. Одной из причин объективных диагностических ошибок является недостаточное техническое оснащение ветеринарных лекарственных учреждений, а также неумение многих специалистов ветеринарной медицины пользоваться хотя бы теми приборами, которые есть. Электрокардиография, осциллография и ряд других методов диагностики пока что практически не используются. А электронно-вычислительные машины, которые позволяют на 20-25 % снизить количество диагностических ошибок (Черепанов Л.С. и др.) в ветеринарной медицине – пока что далекое будущее.
5. Среди факторов, которые могут стать причиной объективной ошибки, следует отметить объем работы и круг обязанностей врача ветеринарной медицины. Известно, что основной работой специалиста, особенно в условиях хозяйства, является профилактика заразных и незаразных болезней животных. Кроме выполнения служебных обязанностей, врачу часто приходится заниматься другими общественными делами. Из-за отсутствия времени диагностика и лечение больных животных проводится врачом спешкой, часто во второй половине дня. А в медицине доказано, что диагноз при беглом и невнимательном обследовании больного в 37,5 % случаев бывает ошибочным (Едель Ю. П., 1957). По-видимому, в практике ветеринарной медицины этот показатель не будет низшим.
Субъективные диагностические ошибки зависят от индивидуальных особенностей врача ветеринарной медицины (типа нервной системы, умственных способностей, профессиональной целенаправленности и т.д.):
1. Известно, что врач с сильным уравновешенным и подвижным типом нервной системы (сангвиник) более трудоспособен, общителен, глубоко анализирует результаты исследований, выдержанный в сложных ситуациях, которые возникают при диагностике и оказании помощи животному. В практике такого врача ошибки, обусловленные сложной лекарственной ситуацией, встречаются редко. И наоборот, при одинаковом уровне знаний врач с неуравновешенным типом (холерик) ошибок допускает больше (Бенедиктов И.И., Караванов Г.Г.).
Самолюбие, поверхностность и другие отрицательные черты характера тесно связаны с типом нервной системы и также могут стать причиной лекарственных ошибок. К ним приводит так называемая избыточная стихийная активность врача, особенно при отсутствии опыта, ответственности, чувства самоконтроля. Встречаются специалисты ветеринарной медицины, которые виртуозно владеют хирургической техникой, при недостаточности клинического мышления. Именно они допускают немало ошибок.
Приведем пример. Врач, который увлекался оперативным лечением, диагностировав травматический ретикулоперитонит, прооперировал высокопродуктивную корову с признаками атонии. Не обнаружив в сетке инородного тела, он успешно закончил операцию и назначил на несколько дней щадящую диету. А через два дня корова погибла от сепсиса, который развился вследствие гнойного эндометрита. Таким образом, вследствие самоуверенности врача, который нацелил себя на ошибочный диагноз, была допущена грубая диагностическая и тактическая ошибка. Стойкая атония в данном случае была одним из симптомов интоксикации организма и начала септического процесса. А врач даже не догадался измерить температуру тела, хотя бы перед операцией.
На деятельности врача отражается настроение – эмоциональный тонус человека, который зависит от состояния здоровья, психологической совместимости с окружающими, индивидуальных особенностей. Владеющий собой врач способен регулировать свое эмоциональное состояние и меньше допускает ошибок. Подавленное настроение мешает внутренней собранности врача, снижает умственную деятельность, возможность критической оценки, а это может привести к ошибке субъективного характера.
2. На деятельность врача влияет также тип его памяти. Он бывает подвижным, эмоциональным, образным (зрительным), слуховым, словесно-логичным. Человек может от природы иметь один, два и даже три типа памяти, а также может целеустремленно их развить в себе. Профессионально необходимыми для врача ветеринарной медицины следует признать словесно-логичный и образный типы, ибо именно они расширяют диагностические возможности специалиста. Ведь ошибки в диагнозе чаще допускаются тогда, когда симптомы той или другой болезни отличаются от классических, описанных в учебнике. Развитие атипичных симптомов связано с действием определенных факторов, о чем указывалось раньше. В таких случаях необходим вдумчивый анализ результатов исследования, связи симптомов болезни с условиями окружающей среды и данными анамнеза. Иначе будет допущена диагностическая, а за нею и практическая ошибка, которая может привести гибели животного.
В одном из хозяйств возникли массовые послекастрационные осложнения у баранов. Диагностировав их как послекастрационный воспалительный отек, врач назначил противомикробную и противовоспалительную терапию. Такое лечение оказалось неэффективным, началась гибель животных вследствие, как было установлено патологоанатомическим исследованием, анаэробного сепсиса.
Как известно, характерным признаком анаэробной инфекции является крепитирующий отек тканей. А крепитации при исследовании животных врач и не обнаружил. Но при этом он не учел особенности воспаления у баранов (фибринозное), анатомического строения мошонки, антисанитарных условий содержания в послекастрационный период, а также тот факт, что анаэробные микроорганизмы постоянно размножаются в преджелудках жвачных и выделяются с каловыми массами. Попадая в рану, закрытую фибрином, они развиваются и проявляют патогенное действие, тормозя своими токсинами воспалительную реакцию. Это способствует всасыванию их в кровь и интоксикации организма. Врач же вследствие ошибки в диагностике назначил противовоспалительные средства, которые и ускорили развитие анаэробного сепсиса. Он не вспомнил также, что для злокачественного отека, который позже было установлен при помощи лабораторных исследований, крепитация нехарактерна. Своевременно поставленный правильный диагноз свел бы убытки к минимуму. Но недостаточноє логическое мышление стало причиной ошибки.
3. Важную роль в практической деятельности врача ветеринарной медицины играет профессиональный порыв. Это воспитанная в себе постоянная готовность ежедневно выполнять свой лекарственный долг. И если эти качества развитые у него недостаточно или их вообще нет, профессиональной увлеченности можно не ожидать.
Врач решил испытать зонд Меликсетяна. Но вследствие отсутствия опыта он не смог ввести магнит в преджелудки корове и пошел проконсультироваться по этому случаю у более опытного товарища. За это время хозяин забрал свою корову домой. Но врач, решив все же освоить технику его введения, пошел на убойный пункт, где на предубойных животных стал подробно ее отрабатывать. Не будь он настойчивым, после первой неудачи мог бы полностью отказаться от этого диагностического метода.
Не всегда человек с удовлетворением выполняет свои обязанности. Причиной этого могут быть усталость, определенные жизненные обстоятельства. Труд, лишенный профессионального вдохновения, создает почву, на которой умножаются диагностические и практические ошибки.
4. Немало ошибок допускают специалисты ветеринарной медицины вследствие неумелого, неправильного, шаблонного использования лекарственных веществ. Известно, что расстройства желудочно-кишечного тракта у животных в одном случае выступают как болезнь, а в другом – как симптом, защитная реакция, направленная на выведение из организма каких-то токсинов. К сожалению, многие в таких случаях, не разобравшись, используют препараты, которые тормозят секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта. А это приводит к дальнейшему всасыванию ядовитых веществ и интоксикации (если это был симптом отравления).
Специалисты ветеринарной медицины должны хорошо знать и позитивные, и негативные свойства тех веществ, которыми они пользуются. Как утверждает индийский врач Сушрута, лекарства в руках знающего человека уподобляются напитку бессмертия и жизни, а в руках невежды – подобные огню и мечу.
Фармацевтическая промышленность с каждым годом увеличивает выпуск новых препаратов, которые, конечно, врач должен знать. Но фармацевтические препараты не излечивают больного. В лучшем случае они только содействуют организму в его восстановительной работе. Лекарственные вещества используют только для того, чтобы устранить неприятные симптомы болезни, пока естественные процессы в организме не завершат лечение.
Некоторые препараты иногда мешают процессу лечения, меняют течение болезни и затрудняют ее диагностику. Так, в случаях неясного диагноза часто неоправданно используют антибиотики. После них состояние животного может улучшиться. Но при этом причина болезни остается не обнаруженной и не устраненной, а клинические признаки ее под действием антибиотиков меняются. Это мешает правильно классифицировать болезнь, поставить патогенетический диагноз, а, следовательно, провести адекватное болезни лечение.
Можно сослаться на использование новокаина для обезболивания при воспалительных процессах на конечностях у животных. В таком случае боль является защитной реакцией, которая не позволяет животному опираться, ее можно только ослабить, использовав слабые растворы новокаина.
К тому же каждый препарат, кроме основного проявляет и побочное действие, особенно выраженное при неправильном его назначении, Природе часто приходится решать двойные задачи: бороться с самой болезнью и дополнительно с последствиями использования препаратов. Поэтому опытные врачи иногда отменяют фармацевтические препараты, предоставляя возможность организму мобилизовать все свои силы и естественным путем излечиться. Собаку, больную бешенством, еще никто не вылечил. Но если она, заболев, своевременно убегает из дома, часто возвращается через несколько месяцев истощенной, но здоровой.
Пользоваться препаратами необходимо умело. Помнится случай, когда врач приготовил ошибочно и ввел лошади не 0,1, а 1%-ный раствор карбохолина, увеличив таким образом дозу в 10 раз. Увидев действие препарата, он настолько растерялся, что даже не догадался снять его атропином, и лошадь погибла.
Известно, что если при неосторожном внутривенном введении под кожу попадают кальция хлорид, хлоралгидрат, некоторые органические краски, развиваются некротические процессы в местах их попадания. Введение таких растворов требует от врача аккуратности и бдительности. А если случайно эти вещества попали под кожу, следует сразу уменьшить их концентрацию путем местного введения раствора новокаина или хотя бы дистиллированной или переваренной воды. А хлористый кальций хорошо нейтрализуется сульфатом натрия.
Ошибки в работе допускают многие ветеринарные работники. Но иногда опасной бывает не сама ошибка, а ее умалчивание, попытка скрыть ее от владельца животного и своих товарищей по профессии. Врач, который допустил ошибку, причиняет вред пациенту, а если он ее скрыл – сотням пациентов: ведь он не предупредил своих коллег о последствиях своей ошибки и путях предупреждения осложнений.
Вот почему желательно в учебном процессе делать детальный анализ допущенных ошибок, давать научное обоснование методов, исключающих их повторение.
5. Причиной врачебных ошибок может быть недостаточно развитая способность к клиническому мышлению, нежелание врача видеть и оценивать малозаметные, но слишком важные для правильной диагностики признаки болезни. А это – результат недостатка знаний, эпизодичности работы со специальной литературой, некритического использования опыта своего и своих товарищей.
Такие ошибки часто допускают врачи ветеринарной медицины в первые годы своей практической деятельности. Это объясняется даже не недостатком знаний, а отсутствием их целенаправленности. Как утверждают опытные, квалифицированные специалисты, беда большинства врачей заключается не в том, что они недостаточно знают, а в том, что недостаточно видят.
6. Существует мнение, будто умение врача целиком зависит от практической подготовки. Но подготовка специалиста включает постоянное сочетание теоретических, научно-клинических и опытных знаний, полученных путем проработки специальной литературы, личных наблюдений и ежедневного анализа клинического материала. Конечно, практической подготовкой пренебрегать не следует, она часто помогает избежать многих ошибок. Врач ветеринарной медицины не только назначает лечение, но и часто проводит его самостоятельно, поэтому он не застрахован при этом от ошибки. Характерный пример:
Во время лечения лошади с признаками колик врач ошибочно ввел через зонд раствор не в желудок, а в трахею, вследствие чего животное погибло от асфиксии. И хотя животное кашляло, беспокоилось, врач, не имея практического опыта, развитого клинического мышления, своевременно не заметил ошибки и не среагировал на нее.
7. Одной из причин диагностической ошибки И. И. Бенедиктов считает отсутствие самокритичности, неумения критически оценивать свои суждение и действия. Самокритичность, конечно, приобретается опытом, но врач и сам должен развивать в себе эту черту характера.
Самокритичность связана с отношением к работе: как правило, эта черта хорошо развита у добросовестного специалиста. Если врач не анализирует критически свои действия и полученные при исследовании животных данные, он будет часто допускать диагностические ошибки.
Смешанные ошибки связаны с объективными факторами, но степень их проявления зависит от субъективных свойств врача. К этой группе можно отнести:
1. Особенности развития болезни, сложные, нетипичные клинические признаки, которые затрудняют своевременную и правильную диагностику. Например, классический сепсис у животных изучен давно, но вследствие широкого использования антимикробных препаратов сегодня несколько изменился и патогенез болезни, и ее клинические признаки. И только определенный опыт врача дает возможность поставить правильный диагноз.
Как-то в хирургическую клинику была завезена с хозяйства телка, больная на воспаление коленного сустава. При детальном обследовании кроме признаков гнойного артрита был диагностирован сепсис. Его признаков врач хозяйства не увидел, по-видимому, вследствие длительной антибиотикотерапии. Но он должен был предвидеть септические явления и своевременным хирургическим вмешательством мог бы спасти животное.
2. Диагностические ошибки возможны и в тех случаях, когда врач анализирует основные симптомы и не учитывает незначительные, слабо выраженные. Для постановки патогенетического диагноза их не учитывать нельзя, ведь они появились в динамике патологического процесса и могут свидетельствовать о каких-то осложнениях.
3. Причиной ошибки может быть и тяжелое состояние животного, которое не позволило, вследствие вынужденного лежачего положения, провести необходимые дополнительные исследования. Многим известны такие болезни, как послеродовая эклампсия, послеродовый парез. Ихклинические признаки не всегда характерны, а дополнительные исследования провести бывает невозможно.
4. Неправильный анамнез также может стать причиной ошибки, особенно в практике молодого врача. Современные способы содержания животных в специализированных хозяйствах исключают индивидуальные наблюдения за животными, поэтому рассчитывать на всегда объективный анамнез, полученный у обслуживающего персонала, не приходится. К тому же известны случаи, когда по вине человека животное болеет или погибает, и тогда врачу могут дать неправильные анамнестические данные. В таких случаях, чтобы доказать ошибочность анамнеза, он может рассчитывать только на свои знания и опыт.
5. Причиной диагностической ошибки иногда бывает постановка диагноза по интуиции, которая не всегда совпадает с действительностью. Такой диагноз часто возникает как гипотеза или как попытка определить болезнь без тщательного исследования. Так, многие врачи необоснованно диагностируют у старых собак болезни глаз как катаракту, а у сук все новообразования молочных пакетов считают злокачественными (без гистологических обследований). Диагноз по интуиции может ставить опытный врач, дополнив его глубоким и всесторонним анализом симптомов, полученных при исследовании больного животного.
6. Лекарственная ошибка также может быть обусловлена увлечением распространенными диагнозами или лекарственными средствами. Так, много специалистов ветеринарной медицины сегодня обычный D-гиповитаминоз у телят диагностируют как коллагеноз – новое заболевание, менее изученное.
Избыточное использование кормовых антибиотиков приводило в ряде случаев к нарушению образования иммунитета после прививки животных. И сегодня врачи злоупотребляют антибиотиками при лихорадке любого происхождения. Возникновение антибиотикорезистентных рас микроорганизмов можно, по-видимому, рассматривать как результат избыточного использования антибиотиков. Ведь в практике редко выявляют чувствительность микроорганизмов к этим препаратам. Известно также, что антибиотики часто искажают клиническую картину болезни и затрудняют постановку правильного диагноза.
7. Причиной ошибки может стать и так называемый "внушенный" диагноз. Часто молодые специалисты мнение более опытного товарища принимают на веру. И если авторитетный врач поставил диагноз правильно, то его молодой коллега допускает новую ошибку, леча не больное животное, а болезнь. При этом он не учитывает изменения в организме в процессе лечения, а ранее установленный диагноз через определенное время может не отвечать действительному состоянию больного животного.
Встречаются такие случаи, когда владелец животного обращается к врачу с готовым диагнозом и тот, не видя больного, назначает лечение.
8. Причиной диагностической ошибки может стать и переоценка лабораторных исследований. Их показатели зависят от многих факторов. К тому же проводятся они часто лаборантами, которые не имеют никаких данных о животном, и, как каждый человек, могут ошибаться. Выводы лаборатории необходимо подвергнуть анализу, правильно оценить и сравнить с клиническими данными. Лабораторные данные являются вспомогательными, а главным в диагностическом процессе должно быть клиническое исследование.
В практике известны случаи, когда ошибка в лабораторных исследованиях на бруцеллез стала причиной выбраковки высокоценных коров. неслучайно в последнее время положительная туберкулиновая проба проверяется микробиологическими и патологоанатомическими исследованиями.
Здесь приведено три группы лекарственных ошибок. По-видимому, такую классификацию следует считать условной. Ведь часто ошибки объективные –это результат своевременно не исправленные субъективные. Правильная диагностика даже самой сложной патологии является для врача делом чести и требует постоянного усовершенствования качества врачебной работы.
Принимая во внимание отмеченное, можно утверждать, что любая ошибка является субъективной. Но факторы, которые к ней приводят, могут быть объективными. С дальнейшим развитием науки, оптимизацией условий кормления и содержания животных количество таких факторов будет постепенно уменьшаться. Но вместе с тем роль субъективного фактора будет расти. Поэтому проблема лекарственных ошибок должна развязываться комплексно: улучшением системы подготовки и переподготовки кадров ветеринарной медицины, организацией службы ветеринарной медицины вообще и лекарственно-профилактической работы в животноводстве в частности.
К сожалению, ошибки врача пока что ненеизбежны, особенно в первые годы его работы. Во многом этот этап характеризуется естественным чувством неуверенности в своих силах и знаниях. В меру приобретения опыта, в результате самообразования и самовоспитания такие чувства постепенно исчезают, что и уменьшает количество ошибок в работе. Но ошибки допускают не только врачи-начинающие, но и опытные специалисты, которые забыли о необходимости постоянного повышения своей квалификации.
Деятельность врача ветеринарной медицины настолько сложна, что исключить ошибку просто невозможно. Поэтому требовать от специалистов абсолютно безошибочных действий – значит не считаться с реальностью. Но все же каждый врач ветеринарной медицины должен стремиться к тому, чтобы с годами количество ошибок уменьшалась.
Ошибки следует разграничивать за характером и степенью их негативных последствий. Следует быть более терпимым к ошибкам случайным, порожденным отсутствием опыта, переутомлением и другими объективными причинами. Никто не становится сразу опытным специалистом, опыт приходит в процессе кропотливой работы над собой.
Часто утверждают, что врачи слишком дорожат "честью мундира", не хотят признавать свои ошибки. В этом плохого ничего нет, ведь дорожить своей профессиональной честью должен каждый врач ветеринарной медицины, где бы и на какой бы должности он не работал. А признавать свою ошибку во всеуслышание не обязательно. Люди, не знакомые со спецификой работы врача, неспособны эту ошибку правильно воспринять. Конечно, врачи ошибаются, но чаще всего свои ошибки они самостоятельно или при помощи коллеги исправляют. А публично их признавать или указывать на того, кто ошибся, совсем необязательно, неэтично. Это равносильно запрещению заниматься врачебной деятельностью. Ведь врач без доверия животноводов, без авторитета – не врач.
Поэтому в коллективе неспециалистов не принято распространяться относительно ошибок. Зато уже среди коллег неправильные шаги специалиста, при необходимости, подвергаются критике. И пока врач остается врачом, все его просчеты, профессиональные ошибки обсуждаются только с коллегами.
Особенно это касается молодых специалистов, которые, будучи добросовестными работниками, из-за отсутствия опыта все же ошибаются чаще. Коллегам старшего поколения следует верить в них, верить в то, что скоро этот врач своим добросовестным трудом приобретет опыт и авторитет среди коллег и будет меньшее ошибаться. Пусть вас за его ошибки кто-то покритикуєт, бросит упрек в вашу сторону, но не давайте оскорбить молодого коллегу, возьмите его под свою защиту – и вы не ошибетесь: доверие удваивает человеческие силы и способности.
Профессиональные ошибки нужно выносить на обсуждение среди коллег, во избежание возможного их повторения другими. Умение выявить чужую ошибку и указать на нее коллеге требует не только основательных профессиональных знаний, но и соблюдения соответствующих этических принципов. Чтобы не оскорбить молодого специалиста, критикуя его, желательно соблюдать определенные нормы поведения. Так, лучше такой разговор провести наедине. При этом сначала успокойте коллегу, ссылаясь на то, что управиться с порученным делом было нелегко и в подобной ситуации большинство врачей допускали те или другие ошибки, а поэтому стесняться их не следует. Посоветуйте, как лучше сделать и попросите вновь выполнить задание. Если же вы сами хорошо не знаете, как эту работу выполнить, то к критике лучше совсем не прибегать. Прежде чем указать на ошибки, похвалите работника за ту работу, которую он выполнил безукоризненно. В некоторых случаях разговор об ошибках лучше отложить на другое время, когда человек сможет воспринять ваши критические замечания спокойно.
В гуманитарной и ветеринарной медицине распространены выражения "право на ошибку", "на ошибках учатся" и тому подобное. Получается так, будто ошибки должны существовать как учебное пособие. На самом деле же это утверждение порочное. Ошибка – это зло, брак в работе врача. И тот, кто пытается оправдать это зло, утверждая, что лекарственные ошибки неминуемые, находится на позиции этической капитуляции, что аморально и недостойно высокого звания врача. Иногда он допускает ошибки, но права на это ему никто не давал. Поэтому следует взять из своих ошибок максимум поучительного, тем самым обогатив как собственную практику, так и общий опыт ветеринарной медицины.
Врач – обычный человек, как и специалисты других отраслей, и его ответственность за профессиональные ошибки должна иметь объективные морально-этические критерии. Если незнание чего-то не является преступлением, то другое дело - отсутствие профессиональных знаний вообще: врача, который не знает элементарных основ анатомии, физиологии, клиники, нельзя допускать к работе.
Следует различать ошибки случайные и сознательные, допущенные вследствие безответственности или легкомыслия врача. Последние граничат с профессиональным преступлением, за которые следует отвечать в соответствии с законом.
Следовательно, врач может ошибиться, и важно вовремя исправить ошибку, а еще важнее – ее предусмотреть и не допустить. Иногда он как будто имеет все необходимое для успешной работы, но все же допускает диагностические и практические ошибки. В некоторых случаях они обусловлены особенностями его характера или физического состояния, другими объективными факторами. Среди последних существенными являются недостаточные научные разработки по многим вопросам практической ветеринарной медицины, несовершенство наших знаний, особенности течения болезни, сложность диагностики, недостаточное оборудование рабочего места и т.д.
Но все же каждый специалист должен стремиться к постепенному уменьшению количества ошибок, чтобы допущенные просчеты стали уроком как для него, так и для его коллег.
Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято | ; относить к врачебным ошибкам. Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской практике.
Основным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
Врачебные ошибки подразделяются на три группы:
1) ошибки диагностические - нераспознавание или ошибочное распознавание болезни;
2) ошибки тактические - неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор
времени проведения операции, ее объема и т.п.;
3) ошибки технические - неправильное использование медицинской техники, применение
несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д.
Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.
Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявиться в виде других заболеваний, а иногда затруднения в диагностике заболеваний и травм связаны с состоянием алкогольного опьянения больного.
Практика показывает, что большинство врачебных ошибок связано с недостаточным уровнем знаний и небольшим опытом врача. Вместе с тем ошибки, например диагностические, встречаются не только у начинающих, но и у опытных врачей.
Реже ошибки обусловлены несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой аппаратуры или техническими недочетами в процессе ее использования.
Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача.
Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не столько от неопытности и незнания врача, сколько от его невнимательности, бестактности, отсутствия достаточной общей культуры.
Чаще ятрогенные заболевания развиваются в двух формах: значительно ухудшается течение имеющегося у больного органического заболевания или появляются психогенные, функциональные невротические реакции.
Для предупреждения любых ошибочных действий врача каждый случай врачебной ошибки должен быть тщательно изучен и обсужден на врачебных конференциях.
БИЛЕТ №31
Особенности экспертизы трупов, извлеченных из волы. Смерть в воде. Определение давности пребывания трупа в воде.
Утопление - чаще всего результат несчастного случая во время купания.
Предрасполагающие состояния: переутомление, перегревание тела, переполнение пищей желудка, алкогольное опьянение.
От типичного утопления следует отличать так называемую смерть в воде. В некоторых случаях можно обнаружить изменения со стороны внутренних органов и отсутствия признаков смерти от утопления.
Однако, в большинстве случаев морфологических изменений не обнаруживается, лишь картина острой смерти.
В подобных случаях смерть может наступить от шока при попадании тела в холодную воду или в результате разрешения холодной водой гортанных нервов. Вода низкой температуры вызывает спазм поверхностных и легочных сосудов (кожно-висцеральный рефлекс), что приводит к длительному сокращению дыхательных мышц с острыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Причиной смерти может быть эмоциональный фактор (страх) - эмоциональный шок.
Смерть может наступить от повреждения барабанных перепонок с последующим раздражением водой среднего уха с развитием рефлекторной остановки сердца по типу так называемой аурикуло-кардиопульмонального шока.
В соответствии с действующими российскими законодательными нормами здоровье гражданина Российской Федерации является наивысшей ценностью государства и находится под его защитой.
Система здравоохранения страны построена таким образом, что каждый гражданин вправе получить качественную бесплатную, впрочем, как и платную, медицинскую помощь.
Однако, не смотря на подобные декларативные утверждения, в законодательной системе отсутствуют правовые критерии и нормы выявления уровня качества оказываемых медицинских услуг, что чаще всего проявляется во врачебных ошибках. К тому же дефекты оказанной медицинской помощи часто имеют плачевные, не всегда поправимые, результаты.
Возникает вопрос:
что нужно знать пациенту о возможных причинах и видах некачественных медицинских услуг, чтобы в случае необходимости иметь возможность защитить свои права и интересы в правомерном ключе?
Причины врачебных ошибок
Следует учитывать, что единой классификации ошибок медицинских сотрудников не представлено ни в одном официальном источнике. Исходя из нормативно-правовых требований и предписаний, изложенных в различных законодательных актах, можно утверждать, что врачебные ошибки в большинстве случаев связаны с человеческим фактором. Имеется в виду общая профессиональная некомпетентность медицинского работника, недостаточная аргументация принятых решений и действий, как вариант, интуитивное принятие решений. К человеческому фактору можно также смело отнести усталость специалиста, профессиональную загруженность и невнимательность.
Юристы по медицинским спорам считают, что не исключены врачебные ошибки, связанные с техническим сбоем дополнительных систем, таких, как оборудование, инструменты, методы лечения и так далее. Медицинская аппаратура так же, как и аппаратура в других сферах деятельности человека, может выйти из строя в самый неподходящий момент, инструменты поломаться, а методы лечения оказаться неактуальными. В результате пациент, даже не по вине врача, получает неточные результаты диагностики или, как вариант, несвоевременную медицинскую помощь.
Врачебные ошибки могут быть связаны с нетипичным протеканием болезни наличием осложнений и так далее.
К слову, это наиболее распространенный вид врачебных ошибок, поскольку даже с учетом индивидуальной реакции пациента на медицинские препараты и методы лечения самый опытный и высококвалифицированный врач не застрахован от профессиональных неудач.
Как вариант, ошибки медицинских работников могут быть связаны со стечением обстоятельств: когда сложное протекание болезни и недостаточный опыт врача дают нежелательный результат и так далее.
Виды врачебных ошибок
Независимо от причин врачебных ошибок большую роль играет этап, на котором они были совершены. Исходя из практики адвокатов по медицинским спорам Правового центра Малина, наиболее распространенные ошибки врачей связаны с неправильным диагностированием. В итоге, пациенту устанавливается неверный диагноз и, соответственно, назначается, неправильное лечение. Естественно, ожидать улучшения состояния здоровья пациента в таком случае не приходится.
Ошибки технического вида
связаны с неправильным проведением медицинских расчетов, операций, измерений, неточностью записей, выписок и так далее. Данный вид ошибок менее значимый, чем предыдущий, однако в общей системе оказания медицинской помощи может сыграть плохую шутку в самый неподходящий момент.
Ошибки организационного характера
предполагают наличие недостатков в процессе организации медицинской помощи и порядка ее оказания. С таким видом ошибок закономерно связаны деонтологические ошибки врачей – их непосредственное поведение с пациентами и другим медицинским персоналом.
Важно понимать, что от врачебных ошибок не застрахован никто – ни пациент, ни, собственно, медицинский работник. В любом случае, чтобы в законодательном ключе защитить свои права, необходима помощь грамотного и высококвалифицированного медицинского правоведа.
Юристы Правового центра Суворов-Групп имеют достаточный успешный опыт решения правовых проблем медицинского характера, помогут получить клиенту компенсацию за допущенную медицинскую оплошность и добиться для ответчика соответствующего правового наказания.
