Топография передней брюшной стенки живота. Топографическая анатомия передней брюшной стенки

Для предотвращения травмирования сосудов и нервов и с целью адекватного закрытия раны для профилактики расхождения

Швов необходимо хорошо знать анатомию передней брюшной стенки. С главного конца передняя брюшная стенка ограничивается краем ребер и мечевидным отростком грудины, латерально - гребнями подвздошных костей, каудально - паховыми связками, лобковым повышением и верхним краем симфиза. Основные анатомические структуры передней брюшной стенки - это кожа, подкожная жировая ткань, мышцы, фасции, нервы, а также сосуды всех этих структур. Многочисленные факторы, а именно: возраст, мышечный тонус, ожирение, внутрибрюшное патология, предыдущие беременности, конституция - могут изменять анатомию передней брюшной стенки.

Кожа. Содержит маленькие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Любой разрез брюшной стенки, особенно поперечный, может нарушать чувствительность кожи. Кроме того, в связи с развитым лимфатическим дренажем нижнего отдела абдоминальной стенки в паховые и клубу лимфатические узлы поперечный надлобковый разрез может нарушать лимфатический отток, что приводит к временному отека, который продолжается до восстановления коллатерального лимфопостачання. Линии растяжения кожи (Лангера) почти поперечными Вертикальные рубцы имеют тенденцию натягиваться, тогда как горизонтальные - со временем становятся более косметическими.

Мышцы и фасции. Две группы мышц образуют мускулатуру передней брюшной стенки. К так называемым плоских мышц относятся внешний и внутренний косые и поперечный мышцы. их волокна направляются поперечно или диагонально. Вторая группа состоит из прямых и пирамидальных мышц, которые имеют вертикальные волокна. Прямые мышцы с их тонкой фасцией участвуют в хождении и стоянии. Парные пирамидальные мышцы начинаются от костного гребня лобкового симфиза и заканчиваются в нижней части белой линии живота (linea alba). Сохранение этих мышц не является необходимым в случае хирургического вмешательства в этой области.

Наружная косая мышца и его апоневроз формируют наиболее поверхностный слой плоских мышц. Волокна этой мышцы берут начало от нижнего края восьмого ребра и проходят сверху поперечно, а затем направляются в косом направлении вниз. Часть этих мышц дает начало широкому фиброзном апоневроза, который проходит впереди прямой мышцы. Следующий, внутренний косая мышца, берет начало от гребня подвздошной кости, тораколюмбальнои фасции и паховой связки. Средняя часть этой мышцы проходит вверх в косом направлении и дает начало апоневроза внутренней косой мышцы. У латерального края прямой мышцы апоневроз расщепляется, формируя футляр вокруг прямой мышцы и снова сливается вокруг его медиального края, участвуя в формировании linea alba.

Третий «плоский» мышцу, поперечный, берет начало от нижней части хряща шестого ребра, тораколюмбальнои фасции и внутренней части гребня подвздошной кости и действительно идет поперечно. Выше середины расстояния между пупком и симфизом апоневроз этой мышцы проходит по прямой мышцей, входя в задний листок его футляра. Ниже этой точки апоневроз размещается впереди прямой мышцы и участвует в формировании переднего листа футляра прямой мышцы. Медиально от прямой мышцы фасции всех трех плоских мышц соединяются и входят в белую линию.

Нижний край верхней части апоневроза поперечной мышцы, размещается позади прямой мышцы, формирует аркуатных линию с верхушкой наверху. Во аркуатных линией, на уровне верхних передних подвздошных остей, задний листок футляра прямой мышцы отсутствует. Следовательно, при отсутствии адекватного сопоставления и ушивание краев передней брюшной стенки это место является наиболее уязвимым для возникновения грыжи.

Прямые мышцы живота берут начало от лобкового гребня, идут вверх к хрящей пятого, шестого и седьмого ребер и мечевидного отростка. Их верхняя часть втрое шире, чем нижняя. Она содержит три-четыре фиброзных включения - поперечные линии (linea transversa). Одна из них проходит на уровне пупка, а остальные - конечно середине расстояния между пупком и первой линией. Важно, что эти фиброзные включения плотно прилегают к переднему листа футляра прямой мышцы, благодаря чему ограничивается ретракция прямых мышц при их пересечении, том> нет необходимости их сопоставлять. Как уже отмечалось, прямые мышцы включены в апоневротический футляр, образуется фасциями трех плоских мышц Пирамидальные треугольные мышцы обычно локализуются впереди прямых. Средняя часть этих мышц имеет аваскулярный пространство, что облегчает их рассеченными ния для доступа в пространство Ретциуса.

Кровоснабжение. Верхняя часть передней брюшной стенки имеет обильное кровоснабжение с басейниь верхней эпигастральной, мышечно-диафрагмальной глубокой, огибающей подвздошную кость и нижней эпигастральной артерий. Средний отдел абдоминальной стенки получает кровь из эпигастральной артерий, латеральная ее часть - с мышечно-диафрагмальной и глубокой артерии, огибающей подвздошную кость. Люмбарн: и межреберные артерии также участвуют в кровоснабжении передней брюшной стенки. В связи с многочисленными анастомозами отсутствие кровоснабжения редко является осложнением абдоминальных разрезов (1.2). Относительно бедна кровеносные сосуды только белая линия. Следовательно, в случае использования вертикальных разрезов заживления раны передней брюшной стенки может быть длительным, поэтому надежные швы необходимы для профилактики эвисцерации и послеоперационных грыж.

При вскрытии передней брюшной стенки могут повреждаться эпигастральные сосуды, особенно в случае пересечения мышц. При екстраперитонеальному доступе могут травмироваться глубокая, огибающая подвздошную кость, или мышечно-диафрагмальная артерии. Кроме того, нижняя эпигастральная и глубокая, огибающая подвздошную кость, артерии могут быть повреждены при неправильном выборе мест ввода троакаров.

Верхняя эпигастральная артерия является продолжением внутренней грудной артерии. Она входит в футляр прямой мышцы по хрящом седьмого ребра и спускается позади прямой мышцы. Имеет многочисленные ветви к прямой мышцы и анастомозы с нижней эпигастральной артерией. В верхней части живота, выше пупка, главная бранша этой артерии проходит преимущественно кзади от средней части прямой мышцы. Нижняя эпигастральная артерия происходит от наружной подвздошной артерии около середины паховой складки и поднимается в краниальном направлении задньолатеральнои части прямой мышцы, где анастомозирует с верхней эпигастральной артерией. Итак, чем ниже выполняется поперечный разрез, тем более латерально идут нижние эпигастральные артерии. Вены проходят в непосредственной близости от одноименных артерий. Если нижние эпигастральные артерии повреждаются ниже аркуатных линии, кровотечение может происходить в нижньолатеральному направления в ретроперитонеальный пространство, призводя- или к образованию обширной гематомы и возникновения симптомов острого живота.

Мышечно-диафрагмальная артерия происходит от внутренней грудной. Она проходит вдоль реберного края позади хрящей и анастомозирует с глубокой, огибающей подвздошную кость, артерии (ветвью наружной подвздошной артерии) почти на том же уровне, что и нижняя эпигастральная артерия. Глубокая, огибающая подвздошную кость, артерия следует за паховой связкой вдоль гребня подвздошной кости, иногда отдавая веточки к поперечной мышцы, и размещается между ним и внутренним косым мышцей. Перед анастомозом с мышечно-диафрагмальной артерией она является относительно большой, что следует учитывать при пересечении этих мышц в латеральном направлении.

Иннервация. Нервы, иннервирующие переднюю брюшную стенку, можно легко повредить при любом сечении. Передняя брюшная стенка иннервируется Торакоабдоминальные, подвздошно-подчревное, подвздошно-паховым нервами. Торакоабдоминальные нервы, которые являются 7-11-м межреберных нервов, оставляют межреберье и проходят каудально и кпереди между поперечным и внутренним косым мышцами, иннервирующие их и наружная косая мышца, входят в фасциальный футляр прямой мышцы, иннервируют его и кожу над ним. Большинство нервов имеют несколько стволов. Остальные нервов передней абдоминальной стенки содержат волокна от последних двух-трех межреберных нервов. Если вскрытие проводится латерально от средней линии, особенно поперечный, то нередко повреждаются нервы.

Вертикальный разрез, особенно проведен латерально от прямой мышцы или через мышцу, приводит к денервации подлежащих тканей в зависимости от длины сечения. Это иногда может вызвать атонии или атрофию мышцы. Подвздошно-подчревные и подвздошно-паховые нервы выполняют сенсорную функцию (1.4), поэтому их повреждение может привести к изменению чувствительности кожи над лобком, больших половых губ. Эти нервы происходят от первого поясничного нервного узла. Хотя они находятся на расстоянии между внутренним косым и поперечным мышцами, однако не попадают в футляр прямой мышцы Оба нервы иннервируют нижние волокна внутренней косой и поперечной мышц. Если нервы повреждаются на уровне передневерхнего подвздошной ости, эти мышечные волокна денервуються, что может стать причиной образования паховой грыжи.

Стенки брюшной полости – так в медицинской литературе обозначают набор мышц, аневрозов и фасций, которые служат человеку для удерживания органов брюшной полости и защищать их воздействия внешних факторов.

Стенки брюшной полости разделяют на верхнюю (состоит из диафрагмы – мышца, которая разделяет брюшную и грудную полости и служит для расширения легких) переднюю и заднюю стенки, а также на задние и боковые стенки. Они состоят из кожного покрова, а также из мышц брюшного пресса.

Боковые стенки живота формируют три больших мышцы:
– наружная косая мышца;
– внутренняя косая мышца;
– поперечная мышца;

Передняя стенка состоит из прямой мышцы живота, а также пирамидальной мышцы. Задняя стенка состоит из квадратной мышцы поясницы.

Брюшина – полупрозрачная оболочка из серозной ткани, которая покрывает плоскость внутренних органов, а также внутренние стенки абдоминальной полости. Также брюшина является наиболее глубоким слоем из всех стенок живота.

Передняя стенка

Передняя стенка состоит из нескольких слоев, среди которых: кожа, подкожножировая клетчатка, фасции (соединительные оболочки, покрывающие органы образуют футляры для мышц), предбрюшную клетчатку, а также мышцы и непосредственно саму брюшину.

Кожа здесь довольно эластичная и очень тонкая, она легко поддается различным движениям, складкам. Подкожная ткань содержит большое количество жировых отложений. Особенно немало жировых тканей присутствует в нижней части живота.

Передняя стенка снабжена большим количеством нервных окончаний и кровеносных сосудов, также здесь присутствуют лимфатические узлы (органы, которые выполняю функцию фильтра; увеличение узлов означает, что организм подвержен заболеваниям; узлы – это преграда для инфекций, а также рака).

Переднюю брюшную стенку условно разделяют на три области: подчревную, чревную и надчревную.

Задняя стенка

Задняя стенка состоит из нижней грудной части и поясничной части позвоночника, а также из примыкающих к ним мышцами: квадратной мышцы, подвздошно-поясничной мышцы, широкой мышцы спины, а также с мышцы, которая разгибает позвоночник.

За брюшными стенками находятся следующие органы: желудок, желчный пузырь, печень, селезенка, а также кишки (тощая, подвздошная, сигмовидная, слепая, аппендикс). В забрюшинном пространстве также лежат: почки, поджелудочная железа, надпочечники, а также мочеточники и двенадцатиперстная кишка.

Мышцы передней стенки живота, особенно у четвероногих приматов, подвержены сильным нагрузкам, которые требуют от мышц определенной силы, и ее можно развивать, выполняя различные упражнения.

Если мышцы передней стенки живота не будут подвержены никаким нагрузкам, то это может привести к ее деформации. Самой распространенной деформацией является ожирение. Оно также может быть вызвано неправильным питанием и расстройствами эндокринной системы организма.

Деформации также могут возникать из-за скопления большого количества жидкости непосредственно в брюшной полости, это заболевание называется асцитом. Так может скопиться более 20 литров жидкости. Это вызывает многие проблемы: в пищеварении, в работе сердца и легких, а также сильные оттеки ног и кашель. Причиной асцита может быть цирроз (75 %) печени или рак.

У беременных женщин и других приматов, передняя стенка зачастую подвержена частым и сильным нагрузкам, она довольно сильно растягивается. Постоянные тренировки позволят уберечь переднюю стенку от различного рода деформаций. Спортивные упражнения, вроде сгибание и разгибание мышц пресса отлично помогут поддерживать мышцы в отличной форме.

Однако нельзя сильно перегружать мышцы передней брюшной полости, так как может проявиться грыжа живота (выхождение органов брюшины из полости в анатомические образования под кожей).

Аневрозы – сухожильные пластинки, которые состоят из плотных, прочных коллагеновых и эластичных волокон. В аневрозах практически полностью отсутствуют кровеносные сосуды, а также нервные окончания. Наиболее значимыми считаются аневрозы именно передней стенки. Аневрозы имеют бело-серебристый цвет, который слегка блестит, всему причиной большое количество коллагена.

По своему строению аневрозы довольно-таки сильно схожи с сухожилиями.

Аневрозы срастаются друг с другом и тем самым формируют так нарекаемую белую линию живота. Белая линия живота – это волокнистая структура, которая расположена прямо на серединной линии позвоночных. Она разделяет правые и левые мышцы живота. Как и другие аневрозы, белая линия живота практически лишена кровеносных сосудов и нервных окончаний. В этой области жир отсутствует полностью.

Поскольку она практически лишена сосудов и нервных окончаний, очень часто поддается хирургическим разрезам при операциях в области брюшной полости.

Нормальная анатомия передней брюшной стенки

Передняя брюшная стенка человека выполняет очень важные функции:

• Поддержка органов брюшной полости;
• Противостояние колебаниям внутрибрюшного давления;
• Участие в движениях туловища, плечевого, и тазового пояса;
• Удерживание положений тела;
• Также мышцы брюшного пресса участвуют в процессе мочеиспускания и дефекации;

Брюшная стенка человека - многослойная структура, в состав которой входят кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы и разделяющие их тонкие прослойки соединительной ткани (фасция). Мышцы брюшного пресса имеют сухожилия, которые соединяются по середине живота, формируя белую линию – объединенное сухожилие мышц живота (апоневроз).

Кожа является самым первым слоем передней брюшной стенки. Свойства кожи напрямую зависят от количества лет, генетики и образа жизни пациента. Пациенты, приходящие к хирургу, чтобы сделать пластику живота , имеют растянутую и неэластичную кожу.

Жировая ткань представляет следующий слой, лежащий непосредственно под кожей. Толщина жирового слоя у всех людей разная. Средняя толщина жировой ткани равна 2-5 см., но может быть намного тоньше или толще. Жировая ткань состоит из двух слоев:

• поверхностного слоя
• глубокого слоя.

Между поверхностным и глубоким слоем проходит тонкая пластинка соединительной ткани – поверхностная фасция.

В поверхностный слой снабжается кровью лучше глубокого и ему характерен плотный тип жира.

За слоем жировой клетчатки расположены мышцы живота. С двух сторон живота проходят вертикальные прямые мышцы.

Существует несколько форм прямых мышц и белой линии живота.

1 форма - в области пупка;

Первая форма белой линии встречается наиболее часто. Она присуща половине мужчин и 3/4 женщин.

2 форма - выше пупка;

Встречается у 1/3 мужчин и очень редко у женщин при мужской форме живота.

3 форма - ниже пупка

Эта форма встречается достаточно редко и характерна только для представительниц прекрасного пола.

4 форма – по форме напоминает узкую ровную ленту, которая суживается в гипогастрии.

Характерен 4 вид белой линии для цилиндрической формы живота и встречается у 15-16% мужчин и женщин.

У женщин, во время беременности происходит расхождение прямых мышц живота, чтобы плод чувствовал себя комфортно. Степень расхождения прямых мышц живота у всех разная, и зависит от физической тренированности женщин.

Как правило, после родов, происходит сокращение прямых мышц живота, и они начинают сходиться обратно к центру. Но не у всех они восстанавливаются до первоначального состояния, что приводит к диастазу (расхождению) прямых мышц живота.

Помимо прямых мышц, в состав мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки входит:

6 широких боковых мышц живота

К ним относятся правые и левые наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы,

Сухожилия мышц (апоневрозы).

Все эти мышцы тесно связаны друг с другом, они одними и теми же нервами;

Под слоями мышц расположена брюшина. Брюшина представляет собой мембрану, за которой располагаются внутренние органы.

Насыщение брюшной стенки кровью обеспечивают большое количество артерий, идущих от области груди и таза. Среди всех артерий, кровоснабжающих брюшную полость, основными являются верхние эпигастральные артерии, которые располагаются в прямых мышцах живота.

В самой середине прямой мышцы, верхние эпигастральные артерии встречаются с нижними эпигастральными артериями и образуют между собой множество связей. Эти основные артериальные сосуды помимо мышечной системы живота, кровоснабжают кожу и подкожный жир.

От этих сосудов, по всей их длине, отходят перфорантные артерии. Перфорантные артерии направляясь вверх, кровоснабжают поверхностные ткани. Самое большое число перфорантных сосудов сосредоточено в области пупка.

Нижние отделы брюшной стенки кровоснабжаются с помощью нижних эпигастральных артерий. Ее боковые отделы снабжаются кровью поступающей из межреберных артерий, которые, за счет ответвления от аорты, имеют очень интенсивный кровоток.

Благодаря такому количество крупных артерий и множеству соединений (анастомозов) между ними создаются отличные условия для кровоснабжения брюшной стенки в различных ее отделах.

Брюшная стенка, расположенная спереди, обладает сложным строением и состоит из множества слоев. Умение определять пораженную область имеет важное диагностическое значение, как и понимание границ брюшной полости и расположение органов, которые в ней находятся.

Области и границы отдела

Области передней брюшной стенки

В медицинской практике для описания симптомов и заболеваний принято делить переднюю брюшную стенку на области. Для этого используется схема, предложенная Тонковым. Проводят горизонтальные линии: через низкие точки десятых ребер и через высшие точки гребешков подвздошных костей. Далее делают горизонтальные линии. С помощью линий создаются границы передней брюшной стенки:

• Эпигастральная. В ней находится подложечный отдел, в который входит левая доля печени, малый сальник и желудок. Также в эпигастральной области находится правый подреберный отдел, которому принадлежит желчный пузырь, правая часть печени, надпеченочный отдел толстого кишечника и двенадцатиперстная кишка. В эпигастральную область входит левый отдел подреберья, в котором находится селезенка и селезеночный изгиб толстого кишечника.
• Мезогастральная. В эту зону входит пупочный отдел с тонким кишечником и желудок, а также поперечноободочная кишка, поджелудочная железа и большой сальник. Также сюда входит правый и левый фланк, в которых расположены правая и левая почка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки.
• Гипогастральная. В этой зоне выделяют надлонную область, в которой находится тонкий кишечник, мочевой пузырь и матка, правый подвздошно-паховый отдел со слепой кишкой и левый подвздошно-паховый отдел с сигмовидной кишкой.

Очертания передней брюшной стенки в профиль существенно отличаются у пациентов. Наиболее правильное положение – когда в эпигастрии есть небольшое западение под реберной дугой, а в мезогастральной присутствуют выстояния вперед. В гипогастральной зоне должно прослеживаться выстояние кпереди с округлением.

Мышцы и слои брюшной стенки

К топографической анатомии также относят слои изучаемого объекта. Брюшная стенка расположена между тазом и диафрагмой, основная ее составляющая – это мышечные слои, выполняющие функцию поддержки органов брюшной полости.

Самая длинная мышца – наружная косая, она расположена ближе всего к поверхности и состоит из плоских мускулов живота. Начинается косая мышца под кожей и подкожным жиром. Также рядом с наружной косой мышцей лежит внутренняя, поперечная и прямая мышца.

Всего выделяют следующие слои передней брюшной стенки:

• кожа – естественные полосы идут вдоль большей части стенки живота;
• поверхностный жировой слой – может быть тонким или толстым, создавая большие складки стенок живота у полных людей;
• поверхностный мембранный слой – очень тонкий соединительный участок;
• наружная, внутренняя и поперечная мышца образуют мышечный слой;
• поперечная фасция – мембранная полоса, проходящая через живот и соединяющаяся с частью диафрагмы сверху и таза снизу;
• жир – прослойка пролегает между брюшиной и поперечной фасцией;
• брюшина – тонкая, гладкая оболочка брюшной полости, покрывающая большую часть внутренних органов.

Подкожная жировая клетчатка охватывает все области живота, но у большинства пациентов почти полностью отсутствует в пупковой зоне.

В поверхностной фасции живота, включая ее глубокие листки, находятся кровеносные сосуды брюшной стенки. Мышечные слои крепятся следующим образом: прямая соединяется с реберной дугой и лобковыми костями в зоне бугорка и сплетения, а парные пирамидальные мышцы начинаются от лобковой кости и направляются вверх, углубляясь в белую линию.

Оба мышечных волокна залегают в фациальном влагалище, которое образуется апоневрозами поперечных и косых мышц. В 5 см под пупком волокна апоневрозов проходят от прямых мышц.

Пупочное кольцо располагается на расстоянии от III до IV позвонка поясничного отдела (в зоне мечевидного отростка). Края пупочного кольца образованы апоневрозом, а пупочная пластинка – неэластичной соединительной тканью. В 2-2,5 от краев брюшина сращивается со стенкой.

Строение передней брюшной стенки изнутри выглядит как поперечная фасция, переходящая к диафрагме и поясничному отделу. Эта фасция относится к соединительным тканям. Между поперечной фасцией и брюшиной находится клетчатка, слой которой увеличивается книзу.

Брюшная стенка – многослойное образование, состоящее из мощных длинных мышечных волокон, тесно переплетающихся друг с другом и отходящих от верхнего отдела ребер до нижнего отдела таза. Соединительные ткани здесь представлены тонкими слоями.

Кровоснабжение брюшной стенки

Снабжение брюшной стенки кровью происходит 2 путями, которые отделены друг от друга: глубокие и поверхностные слои получают кровь из разных источников. Так, кожа и подкожная клетчатка питаются от кожных ветвей артерии, которая отходит от внутренней грудной артерии. Также их питание происходит за счет 7-12 пар межреберных сосудов.

Нижние отделы и подкожный слой получаются питание от подкожных артерий, восходящих в верхнем и медиальном направлении. Дополнительно их питают межреберные, срамная и надчревная артерии.

Глубокие отделы стенки получают кровь из нижней и глубокой надчревной артерии, которые берут начало от подвздошного источника. Самое слабое место, в котором нередко возникают кровотечения, — это пересечение верхней и нижней надчревной артерии. Кровопотери происходят при разрыве этой области.

Иннервация также зависит от отдела брюшной стенки. Верхние зоны обеспечены импульсами 7-12 парами межреберных нервов. Средняя часть иннервируется подвздошно-паховым и подвздошно-подчревными нервами. А за нижние отделы отвечает наружный седалищный нерв.

Возможные патологии и болезни брюшной стенки

На переднюю стенку наложено множество функций, она отвечает не только за поддержку органов, но также за нормальное дыхание. При острых воспалениях брюшной полости ее диапазон движения резко ограничивается или полностью исчезает, за счет чего определяются симптомы раздражения. Асимметрия элемента важная для постановки диагноза при разных заболеваниях.

Пороки развития

Наиболее распространенная врожденная патология брюшной стенки – неполное слияние миотимов. Однако их развитие может продолжаться после рождения, из-за чего неправильное положение кишечника с возрастом изменяется.

Недоразвитые миотимы приводят к формированию врожденного диастаза прямых мышц. Если происходит локальное недоразвитие, то появляется детская пупочная грыжа. Недоразвитость белой линии живота нередко сочетается с нарушениями в мочевом пузыре. С ростом ребенка этот дефект уменьшается.

Еще одна возможная патология – грыжа пупочного канатика. При заболевании наблюдается несостоятельность слоев брюшной стенки, из-за чего вместо полноценной соединительной ткани органы брюшной полости покрываются только полупрозрачной оболочкой. Для лечения требуется хирургическая операция в первые сутки постнатального периода. Из-за разрыва оболочек развивается перитонит. Отсутствие облитерации желточно-кишечного протока приводит к развитию свищей и кист в области пупочной зоны.

Грыжа живота – распространенная патология, возникающая на фоне неправильного развития брюшной стенки. Чаще всего патология формируется при дефектах передней стенки, но может возникнуть из-за недоразвитости заднего отдела.

Повреждения стенки могут быть открытыми и закрытыми (без нарушения кожного покрова). Закрытые патологии чаще всего возникают при тупой травме живота и сочетаются с повреждениями внутренних органов.

Воспалительные болезни

Воспалительные патологии протекают в острой или хронической форме, могут быть следствием других нарушений или первичными источниками процессов:

• фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление;
• заболевания пупка у новорожденных и взрослых;
• омфалит новорожденных – наиболее опасное воспаление пупка, которое может привести к перитониту;
• гнойные осложнения после операций;
• острый аппендицит;
• опухоли кишечника;
• ущемление грыжи.

Туберкулез брюшной стенки – редкое заболевание, относящееся к вторичным нарушениям.

Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой ли­нии, имеет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фас­ции, мышцы, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В об­ласти белой линии мышцы отсутствуют. Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Между верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальный листок. В от­дельных случаях он утолщен и напоминает апоневроз мышцы. При нижнесрединном продольном разрезе, который чаще всего используется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшных мышц по белой линии, по­перечная фасция живота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрывается влагалище одной из прямых мышц живота, которые интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколь­ко расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямыми мышцами расположены пирамидальные, которые легко отделяют­ся от средней линии. Это важно помнить, чтобы разрез проводить строго по белой линии, не повреждая мышц. После разведения прямых мышц в нижней части разреза видна предбрюшинная клет­чатка, так как здесь задний листок влагалища прямых мышц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не выражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влагалища прямых мышц хорошо выражена выше пупка и на 4-5 см ниже его, заканчиваясь полукружной линией, обращенной выпуклостью кверху, а ниже этой линии пролегает тонкая поперечная фасция.

Рассечение предбрюшинной клетчатки производится осторож­но, края ее разводятся в стороны, после чего обнажается и рассе­кается брюшина. Ближе к лону при вскрытии брюшной полости возрастает опасность повреждения мочевого пузыря, что сопро­вождается кровотечением, поскольку в этом месте клетчатка плотно прикрепляется к брюшине. Поэтому рассечение предбрюшинной клетчатки и брюшины следует начинать ближе к пупку и все выполнять только под контролем глаз. Выше полукружной линии поперечная фасция интимно соединяется с брюшиной, поэтому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрыва вскрывается предпузырная клетчатка (cavum Retzii), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой пере­дней брюшной стенки. Это важно помнить, чтобы при введении зеркал они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образоваться полость, доходящая до шей­ки мочевого пузыря. Ввиду сращения поперечной фасции с брю­шиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее на­тяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах раны.

Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, выше пупка. Поэтому следует помнить некоторые его особеннос­ти. С внутренней поверхности брюшной стенки в области пупка видны пупочные артерии, вена и урахус. Они обычно зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две lig.vesicalia lateralis, урахус - lig.vesicale medium и пупочная вена - lig.tereshepatis. Чтобы не повредить печеночную связку и сосуды, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Ура­хус же может оставаться проходимым, поэтому при разрезе брюш­ной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - пере­вязать, особенно нижний отрезок.

В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значительно тоньше (чем в верхних отделах), поэтому эта область избрана для проведения в ней поперечного разреза брюш­ной стенки (по Пфанненштилю). И это позволило в число показа­ний к нему отнести чрезмерно выраженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.

В гинекологической практике возникают ситуации необходи­мости оперативных вмешательств в области пахового или бедрен­ного каналов (укорочение круглых связок внебрюшинным досту­пом, удаление гонад при синдроме Морриса и др.). Через паховый канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховый и наружный семенной нервы. Стенками пахового кана­ла являются: спереди - апоневроз наружной косой мышцы жи­вота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край поперечной мышцы живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутых кзади и кверху волокон. Паховый канал имеет внутреннее и наружное паховые кольца, расстояние между которыми (длина канала) - 5 см.

Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находит­ся на задней поверхности передней брюшной стенки в виде уг­лубления брюшины на 1,0-1,5 см выше средины паховой связ­ки за plicae umbilicales lateralis genitalis, которые идут от середины паховых связок, охватывая собой глубокую надчревную артерию (arteria gastrica profunda).

Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увлекая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вытягивается брю­шина из области внутреннего кольца пахового канала в виде меш­ковидного выпячивания, которое называется processus vaginalis peritonei.

При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше это сделать выше). Под ней расположено основание бедренного треугольника, огра­ниченное с медиальной стороны лакунарной связкой, с латераль­ной - подвздошно-гребешковой связкой, которая представляет собой уплотненный участок подвздошной фасции. Она разделяет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой ко­стями на два отдела: большую мышечную и малую сосудистую ла­куны. Через мышечную лакуну проходят m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, а через сосудистую - бедренные сосуды (артерия и вена) с пояснично-паховым нервом. Бедренные сосуды выполняют только две наружные трети сосудистой лакуны, а внут­ренняя ее треть, расположенная между бедренной веной и лаку­нарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.

Оно выполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосу­дами и лимфатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо ди­аметром 1,5-1,8 см ограничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и снаружи - вла­галищем бедренной вены. Внутреннему бедренному кольцу со сто­роны перинатальной брюшины соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При выхождении внутрен­ностей через это кольцо образуется бедренный канал треугольной формы длиной 1,5-2,0 см. Его стенками являются: серповид­ный отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной вены снаружи. Грыжевые ворота окружены кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной артерией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).

Все это следует учитывать при операциях в паховых областях.

Границами всей брюшной стенки являются: мечевидный отро­сток и реберные дуги (сверху), лонные кости, симфиз, паховые связки и гребни подвздошных костей (снизу), задняя подмышеч­ная линия (латерально).

Брюшная полость выходит за пределы отмеченных границ в связи с увеличением ее за счет купола диафрагмы и полости ма­лого таза.

Двумя вертикальными линиями по наружному краю прямых мышц живота и двумя горизонтальными линиями, проведенными через передние верхние ости подвздошных костей и через хрящи десятых ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберные и собственно подчревная составляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральные - мезогастриум, надлобко­вая, правая и левая подвздошно-паховые области - эпигастриум.

Мышцы передней брюшной стенки: прямая начинается от мече­видного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней повер­хности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично-спинной фасции и гребня под­вздошной кости, а у наружного края прямой мышцы переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое ме­сто брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхно­стного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздош­ной кости и верхней половины паховой связки. Она веерообразно направляется сзади наперед и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мышцы в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами мышцу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крыла под­вздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мышцы живота переходит в широкий апоневроз.

Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздошной кости и лонным бугорком, называется паховой связ­кой. Волокна апоневроза выше паховой связки расходятся на 2 нож­ки, латеральная из которых прикрепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при этом наружное паховое кольцо.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностных отделов. Кровоснабже­ние кожи и подкожной клетчатки происходит от кожных ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечных ветвей 7-12-й пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и подкожной клетчатки живота обеспечиваются тремя подкожными артериями (из системы бедренной артерии), идущи­ми в восходящем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней надчревной, межреберными, внутренней срамной), исходящими из верхних бассейнов.

Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стен­ки происходит за счет нижней и глубоких надчревных артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровото­чивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за пределы нижнего края прямой мышцы и других.

Иннервация передней брюшной стенки различается по отделам. Верхние ее отделы иннервируются межреберными нервами (7-12-й парами). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, исходящие из поясничного сплетения, обеспечивают ин­нервацию средней части брюшной стенки. Нижние отделы ее иннервируются наружным седалищным нервом (генитальная ветвь половобедренного нерва). В зависимости от того, в какой части брюшной стенки производятся разрезы, повреждаются ветви ука­занных нервов.