Инфузионная терапия являет собой парентеральное вливание жидкостей для поддержания и восстановления их объемов и качественных составов в клеточном, внеклеточном и сосудистом пространствах организма. Такой способ терапии используется только тогда, когда энтеральный путь усвоения электролитов и жидкости ограничен или невозможен, а также в случаях значительной кровопотери, требующей незамедлительного вмешательства.

История

Еще в тридцатых годах девятнадцатого столетия впервые была применена инфузионная терапия. Тогда Т. Латта опубликовал в одном медицинском журнале статью о способе лечения холеры путем парентерального введения в организм раствора соды. В современной медицине такой способ используется до сих пор и считается довольно эффективным. В 1881 году Ландерер ввел пациенту раствор поваренной соли, и эксперимент оказался успешным.

Первый кровезаменитель, который основывался на желатине, был применен на практике в 1915 году врачом Хоганом. А в 1944-м Ингелман и Гронвелл разработали кровезаменители, основанные на декстране. Первые клинические использования растворов гидроксиэтилированного крахмала начались в 1962 году. Несколькими годами позже вышли первые публикации о перфторуглеродах как о возможных искусственных переносчиках по организму человека кислорода.

В 1979 году был создан, а затем клинически апробирован первый в мире кровезаменитель, основанный на перфторуглероде. Отрадно, что изобретен он был именно в Советском Союзе. В 1992-м в клиническую практику опять же советскими учеными был введен кровезаменитель, основанный на полиэтиленгликоле. 1998 год ознаменовался получением разрешения на медицинское использование полимеризированного человеческого гемоглобина, созданного годом ранее в Петербургском НИИГПК.

Показания и противопоказания

Проведение инфузионной терапии показано при:

• любых разновидностях шока;
• гиповолемии;
• кровопотере;
• потере белков, электролитов и жидкости вследствие интенсивного поноса, неукротимой рвоты, заболеваний почек, ожогов, отказа от приема жидкостей;
• отравлениях;
• нарушениях содержания основных ионов (калия, натрия, хлора и др.);
• алкалозе;
• ацидозе.

Противопоказаниями к таким процедурам выступают такие патологии, как отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, анурия.

Цели, задачи, направления

Инфузионная трансфузионная терапия может применяться в разных целях: как для психологического воздействия на больного, так и для решения реанимационных задач и задач интенсивной терапии. В зависимости от этого врачи определяют главные направления такого метода лечения. Современная медицина использует возможности инфузионной терапии для:

Программа

Инфузионная терапия проводится в соответствии с определенной программой. Она составляется для каждого больного после пересчета общего содержания свободной воды и электролитов в растворах и выявления противопоказаний к назначению тех или иных компонентов лечения. Основа для жидкостной сбалансированной терапии создается следующим образом: сначала подбираются базисные инфузионные растворы, а затем к ним добавляются электролитные концентраты. Зачастую в процессе реализации программы требуется коррекция. Если продолжаются патологические потери, их нужно активно возмещать. При этом следует точно измерять объем и определять состав теряемых жидкостей. Когда нет такой возможности, необходимо ориентироваться на данные ионограмм и в соответствии с ними подбирать подходящие растворы для инфузионной терапии.

Главными условиями правильности осуществления такого метода лечения являются состав вводимых жидкостей, дозировка и скорость вливания. Нельзя забывать, что передозировка в большинстве случаев гораздо более опасна, чем некоторый дефицит растворов. Как правило, инфузионная терапия проводится на фоне нарушений в системе регуляции водного баланса, а потому зачастую быстрая коррекция опасна или даже невозможна. Обычно требуется длительное многодневное лечение, чтобы устранить выраженные проблемы жидкостного распределения.

С особой осторожностью следует подбирать инфузионные методы лечения для больных, страдающих легочной или почечной недостаточностью, а также для людей пожилого и старческого возраста. У них обязательно нужно проводить мониторинг функций почек, мозга, легких и сердца. Чем состояние больного тяжелее, тем чаще необходимо исследовать лабораторные данные и измерять различные клинические показатели.

Система для переливания инфузионных растворов

В наши дни практически ни одна серьезная патология не обходится без парентеральных вливаний жидкостей. Современная медицина просто невозможна без инфузионной терапии. Это обусловлено и высокой клинической эффективностью такого метода лечения и универсальностью, простотой и надежностью эксплуатации приспособлений, необходимых для его реализации. Система для переливания инфузионных растворов среди всех медицинских изделий пользуется повышенным спросом. Ее конструкция включает:

• Полужесткую капельницу, оснащенную пластиковой иглой, защитным колпачком и фильтром жидкости.
• Воздушную металлическую иглу.
• Магистральную трубку.
• Инъекционный узел.
• Регулятор тока жидкости.
• Насос инфузионный.
• Коннектор.
• Инъекционную иглу.
• Роликовый зажим.

Благодаря прозрачности магистральной трубки врачам удается в полной мере контролировать процесс внутривенного вливания. Есть системы с дозаторами, при использовании которых отпадает необходимость применять сложный и дорогой насос инфузионный.

Поскольку элементы таких устройств соприкасаются непосредственно с внутренней физиологической средой пациентов, к свойствам и качеству исходных материалов предъявляются высокие требования. Инфузионная система должна быть абсолютно стерильной, чтобы исключить токсическое, вирусное, аллергенное, радиологическое или какое-либо другое негативное воздействие на больных. Для этого конструкции стерилизуются оксидом этилена - препаратом, который полностью освобождает их от потенциально опасных микроорганизмов и загрязнений. От того, насколько гигиеничной и безвредной является используемая инфузионная система, зависит результат лечения. Поэтому больницам рекомендовано закупать изделия, изготовленные производителями, хорошо зарекомендовавшими себя на рынке медицинских товаров.

Расчет инфузионной терапии

Чтобы вычислить объем вливаний и текущих патологических потерь жидкости, следует с точностью измерить фактические потери. Это осуществляется путем сбора фекалий, мочи, рвотных масс и т. д. за определенное количество часов. Благодаря таким данным можно сделать расчет инфузионной терапии на предстоящий отрезок времени.

Если известна динамика вливаний за прошедший период, то учет избытка или дефицита воды в организме не будет представлять сложности. Объем терапии на текущие сутки вычисляют по следующим формулам:

• если требуется поддержание водного баланса, объем вливаемой жидкости должен быть равен физиологической потребности в воде;
• при дегидратации для расчета инфузионной терапии нужно к показателю текущих патологических потерь жидкости прибавить показатель дефицита внеклеточного объема воды;
• при дезинтоксикации объем необходимой для вливания жидкости вычисляется путем сложения физиологической потребности в воде и объема суточного диуреза.

Волюмокоррекция

Чтобы восстановить адекватный объем циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере, используются инфузионные растворы с различным волюмическим эффектом. В сочетании с дегидратацией предпочтительно применять изосмотические и изотонические электролитные растворы, которые моделируют состав внеклеточной жидкости. Они производят малый волюмический эффект.

Из числа коллоидных кровезаменителей сейчас все более популярными становятся растворы гидроксиэтилкрахмала, такие как «Стабизол», «Инфукол», «ХАЭС-стерил», «Рефортан». Они характеризуются большим периодом полувыведения и высоким волюмическим эффектом при сравнительно ограниченных побочных реакциях.

Свои клинические позиции сохраняют и волюмокорректоры на основе декстрана (препараты «Реоглюман», «Неорондекс», «Полиглюкин», «Лонгастерил», «Реополиглюкин», «Реомакродекс»), а также желатины (средства «Гелофузин», «Модежель», «Желатиноль»).

Если говорить про самые современные методы лечения, то в настоящее время все большее внимание привлекается к новому раствору «Полиоксидин», созданному на основе полиэтиленгликоля. Для восстановления адекватного объема циркулирующей крови в интенсивной терапии используются препараты крови.

Сейчас все больше публикаций появляется на тему преимуществ терапии шока и острого дефицита ОЦК низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией, которая заключается в последовательных внутривенных инфузиях гипертонического электролитного раствора с последующим введением коллоидного кровезаменителя.

Регидратация

При такой инфузионной терапии применяются изоосмотичные или гипоосмотичные электролитные растворы Рингера, натрия хлорида, препараты «Лактосол», «Ацесоль» и другие. Регидратация может осуществляться посредством разных вариантов введения жидкости в организм:

• Сосудистый способ может реализовываться внутривенно при условии функциональной сохранности легких и сердца и внутриаортально в случае острого легочного повреждения и перегрузки сердца.
• Подкожный способ удобен, когда нет возможности выполнить транспортировку пострадавшего или отсутствует сосудистый доступ. Такой вариант наиболее эффективен, если совмещать вливание жидкостей с приемом препаратов гиалуронидазы.
• Интестинальный способ целесообразен, когда нет возможности использовать стерильный набор для инфузионной терапии, к примеру, в полевых условиях. В таком случае введение жидкости осуществляется через кишечный зонд. Инфузию желательно проводить на фоне приема гастрокинетиков, таких как медикаменты «Мотилиум», «Церукал», «Координакс». Этот вариант может применяться не только для регидратации, но также и для волюмокоррекции, поскольку темпы поступления жидкости достаточно большие.

Гемореокоррекция

Такая инфузионная терапия проводится наряду с коррекцией ОЦК при кровопотере или же отдельно. Гемореокоррекция выполняется посредством вливания растворов гидроксиэтилкрахмала (раньше для этих целей использовались декстраны, в особенности низкомолекулярные). Применение кислородпереносящего кровезаменителя, основанного на фторированных углеродах перфторана, принесло значимые результаты для клинического использования. Гемореокорректирующее действие такого кровезаменителя определяется не только свойством гемодилюции и эффектом повышения между кровяными клетками электрического распора, но и восстановлением в отечных тканях микроциркуляции и изменением вязкости крови.

Нормализация кислотно-основного равновесия и электролитного баланса

Чтобы быстро купировать внутриклеточные электролитные расстройства, созданы специальные инфузионные растворы - «Ионостерил», «Калия и магния аспарагинат», раствор Хартмана. Коррекция некомпенсированных метаболических нарушений кислотно-основного равновесия при ацидозе производится растворами бикарбоната натрия, препаратами «Трометамоп», «Трисаминол». При алкалозе используется раствор глюкозы в соединении с раствором HCI.

Обменкорригирующая инфузия

Так называется прямое воздействие на метаболизм тканей посредством активных компонентов кровезаменителя. Можно сказать, что это пограничное с медикаментозным лечением направление инфузионной терапии. В ряду обменкорригирующих сред первой стоит так называемая поляризующая смесь, являющая собой раствор глюкозы с инсулином и добавленными к нему солями магния и калия. Такой состав позволяет предотвращать возникновение микронекрозов миокарда при гиперкатехоламинемии.

К обменкорригирующим инфузиям также относят полиионные среды, которые содержат субстратные антигипоксанты: сукцинат (препарат «Реамберин») и фумарат (средства «Полиоксифумарин», «Мафусол»); вливание кислородпереносящих кровезаменителей, основанных на модифицированном гемоглобине, которые за счет повышения доставки к тканям и органам кислорода оптимизируют в них энергетический обмен.

Нарушенный обмен веществ корректируется за счет применения инфузионных гепатопротекторов, не только нормализующих в поврежденных гепатоцитах метаболизм, но и связывающих при гепатоцеллюлярной несостоятельности маркеры летального синтеза.

К обменкорригирующим инфузиям в некоторой степени можно отнести и искусственное парентеральное питание. Вливанием специальных питательных сред достигается нутриционная поддержка пациента и купирование белково-энергетической персистирующей недостаточности.

Инфузии у детей

Одним из основных компонентов интенсивной терапии у маленьких пациентов, находящихся в разных критических состояниях, выступает парентеральное вливание жидкостей. Иногда возникают трудности в вопросе о том, какие препараты следует применять при проведении такого лечения. Часто критические состояния сопровождаются выраженной гиповолемией, поэтому инфузионная терапия у детей проводится с использованием коллоидных солевых растворов («Стабизол», «Рефортан», «Инфукол») и кристаллоидных солевых растворов («Трисоль», «Дисоль», раствор Рингера, 0,9-процентный раствор натрия хлорида). Такие средства позволяют в кратчайшие сроки нормализовать объем циркулирующей крови.

Очень часто врачи педиатры скорой и неотложной медицинской помощи сталкиваются с такой распространенной проблемой, как обезвоживание организма ребенка. Зачастую патологические потери жидкости из нижних и верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются следствием инфекционных заболеваний. Помимо этого, груднички и дети до трехлетнего возраста часто страдают от недостатка поступления в организм жидкости в период различных патологических процессов. Ситуация может еще больше усугубляться, если у ребенка наблюдается недостаточная концентрационная способность почек. Высокие потребности в жидкости могут дополнительно повыситься при лихорадке.

При гиповолемическом шоке, развившемся на фоне дегидратации, применяются кристаллоидные растворы в дозировке 15-20 миллилитров на один килограмм в час. Если такая интенсивная терапия оказывается неэффективной, вводится в такой же дозировке 0,9-процентный раствор натрия хлорида или препарат «Йоностерил».

100 - (3 х возраст в годах).

Эта формула является приблизительной и подходит для расчета объема инфузионной терапии детям возрастом старше одного года. Вместе с тем удобство и простота делают такой вариант расчета незаменимым в медицинской практике врачей.

Осложнения

При осуществлении инфузионной терапии есть риск развития всевозможных осложнений, что обусловлено многими факторами. В их числе можно выделить:

• Нарушение техники инфузии, неправильная последовательность введения растворов, сочетание несовместимых препаратов, что приводит к жировой и воздушной эмболии, тромбоэмболии, флеботромбозу, тромбофлебиту.
• Нарушение техники при катетеризации сосуда или пункции, что влечет ранение прилегающих анатомических образований и органов. При введении инфузионного раствора в паравазальную клетчатку происходит некроз тканей, асептическое воспаление, нарушение функций систем и органов. Если фрагменты катетера мигрируют по сосудам, то возникает перфорация ими миокарда, что ведет к тампонаде сердца.
• Нарушения скорости вливания растворов, что становится причиной перегрузки сердца, повреждения целостности эндотелия сосудов, гидратации (отека мозга и легких).
• Переливание донорской крови в течение короткого периода (до суток) в количестве, которое превышает 40-50 процентов циркулирующей крови, что провоцирует синдром массивной гемотрансфузии, а он, в свою очередь, проявляется повышенным гемолизом, патологическим перераспределением крови, снижением способности миокарда к сокращению, грубейшими нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, развитием внутрисосудистого диссеминированного свертывания, нарушением работы почек, легких, печени.

Кроме того, инфузионная терапия может приводить к анафилактическому шоку, анафилактоидным реакциям, при использовании нестерильных материалов - к заражению инфекционными болезнями, такими как сывороточный гепатит, сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита и другие. Возможны посттрансфузионные реакции при переливании несовместимой крови, которые обусловлены развивающимся шоком и гемолизом эритроцитов, что проявляется гиперкалиемией и тяжелым метаболическим ацидозом. Впоследствии возникают нарушения в функционировании почек, а в моче обнаруживается свободный гемоглобин и белок. В конечном итоге происходит развитие острой почечной недостаточности.

В заключение

Прочитав эту статью, вы наверняка отметили для себя, как далеко шагнула медицина в отношении планомерного применения в клинической практике инфузионной терапии. Как ожидается, в скором будущем будут созданы новые инфузионные препараты, в том числе многокомпонентные растворы, которые позволят решать в комплексе сразу несколько терапевтических задач.

^ Таблица 36.1. Секторальное распределение жидкости

При необходимости осуществлять инотропную поддержку. Примером может служить следующее наблюдение.

Пациент M., 52 лет, рост 175 см, масса тела 70 кг. Параметры гемодина-мики: АД 123/83 мм рт.ст., ЧСС 63,8 уд/мин; MOC 5,8 л/мин; ОПСС 1338 5 дин-с/см 5 ; УПСС 2618,1 дин-с/см -м 2 ; ДНЛЖ 15,2 мм рт.ст.; СИ 2,9 л/мин-м 2 ; УО 90,1 мл; ИУРЛЖ 63,7 г/м 2 ; ИМРЛЖ 4,1 ктм/ мин/м; А 800 кгм/мин.

Тип кровообращения нормокинети-ческий.

Из табл. 36.1 видно, что дефицит общей жидкости у больного равен 2,8 л; дефицит внутри- и внеклеточной жидкости незначительный. Объем восполнения жидкости равен 2,8л.

На основе приведенного выше примера можно сделать заключение, что имеющиеся дефициты жидкости могут быть устранены назначением в основном изотонических кристаллоидных растворов типа раствора Рингера и 5 % раствора глюкозы; при этом инотропной поддержки не требуется [Федоров С.В., 2001].

Во всех случаях шока, кровопоте-ри, травмы, тяжелых гемодинами-ческих нарушений основным критерием ИТТ является транспорт

Кислорода, который определяется не только фактическим нормальным его уровнем, но иногда должен превосходить его (см. главы 3, 29). Инфузии растворов проводят с учетом имеющихся нарушений ге-модинамики, системы регуляции водного и электролитного обмена, в которой участвуют в первую очередь сердце и сосуды, почки, надпочечники, гипофиз и легкие. Эта регуляция нарушается при различных состояниях и заболеваниях, например при шоке, сердечной или почечной недостаточности, в послеоперационном периоде, при гастроинтести-нальных потерях, несбалансированном поступлении и выделении жидкости.

Важнейшие условия правильности инфузионной терапии - дозировка, скорость инфузии, состав растворов. Следует учитывать, что передозировка вводимой жидкости часто более опасна, чем некоторый ее дефицит. Инфузии растворов, как правило, проводят на фоне нарушенной системы регуляции водного баланса, поэтому быстрая коррекция водно-электролитного баланса часто невозможна и опасна. Выраженные нарушения водно-электролитного баланса и распределения инфузионных сред обычно требуют длительной (многочасовой, иногда многодневной) терапии. Особенное внимание при проведении ИТТ необходимо уделять больным с сердечной, легочной и почечной недостаточностью, пациентам пожилого и старческого возраста. Обязателен контроль клинического состояния, гемодинамики, дыхания, диуреза больного. Лучшие условия достигаются при мониторинге функции сердца, легких, мозга, почек. Чем тяжелее состояние пациента, тем чаще проводят лабораторные исследования и определение различных клинических показателей. Большое значение имеет ежедневное определение массы тела больного (весы-кровать).

^ Таблица 36.2. Потеря воды и электролитов в биологических жидкостях [по Randall]

Жидкость	Средний объем потерь, мл/24 ч	Концентрация электролитов, ммоль/л
		Na +	К-ь	сг	НС05
Плазма крови		136-145	3,5-5,5	98-106	23-28
Желудочный сок	2500
- содержащий HCl		10-110	1-32	8-55	О
- не содержащий HCl		8-120	1-30	1000	20
Желчь	700-1000	133-156	3,9-6,3	83-110	38
Панкреатический сок	1000	113-153	2,6-7,4	54-95	110
Секрет тонкого кишечника	3000	72-120	3,5-6,8	69-127	30
» илеостомы свежей	100-4000	112-142	4,5-14	93-122	30
» » старой	100-500	50	3	20	15-30
» цекостомы	100-3000	48-116	11,1-28,3	35-70	15
Жидкая фракция фекалий	100	10	10	15	15
Пот	500-4000	30-70	0-5	30-70	°

Показания к ИТТ могут быть экстренными:

Шок, обусловленный потерей значительного объема жидкости, острая гиповолемия;

Предоперационная подготовка при экстренных оперативных вмешательствах;

Интраоперационные возмещения потерь крови, плазмы и других жидкостей;

Послеоперационный период (окончательная коррекция всех предыдущих и продолжающихся потерь жидкости);

Тяжелая травма;

Сниженный венозный возврат (независимо от причин);

Плановыми:

Предоперационная подготовка к плановой операции;

Обеспечение суточной потребности организма в воде и электролитах в тех случаях, когда невозможен или ограничен энтеральный путь усвоения жидкости и электролитов (в комбинации с ЭП или ПП).

Для составления общей программы ИТТ выявляют наличие секто-

Ральных дефицитов жидкости методом импедансной волюметрии, оценивают параметры ЦГД, учитывают клинические признаки гиповоле-мии, определяют содержание важнейших электролитов в сыворотке крови, КОС, гематокрит, осмоляр-ность и КОД плазмы, уточняют противопоказания к назначению того или иного компонента лечения. Путем подбора растворов и добавления к ним электролитных концентратов создается основа для сбалансированной инфузионной терапии. Инфузионную терапию в процессе осуществления программы, как правило, корректируют. Продолжающиеся патологические потери должны быть адекватно возмещены. При этом объем и состав теряемых жидкостей (выделения из желудка и кишечника, по дренажам, диурез и т.д.) необходимо точно измерять и по возможности определять их состав. Если это не удается, нужно исходить из данных ионо-грамм и подбирать соответствующие растворы.

В табл. 36.2 представлен электролитный состав биологических жидкостей организма. Пользуясь этой

Таблицей, выбирают необходимые инфузионные среды, соответствующие патологическим потерям. При очень тяжелых нарушениях необходимо проводить обширную коррекцию. Доля базисных растворов при этом оказывается небольшой. В этих случаях базисные растворы используют как дополнение к корригирующим.

ИТТ включает в себя базисную инфузионную терапию [Хартиг В., 1982], т.е. обеспечение физиологической потребности организма в воде и электролитах, и корригирующую инфузионную терапию, целью которой является коррекция имеющихся нарушений водно-электролитного баланса, в том числе концентрации белков и гемоглобина крови. Общий объем указанной терапии состоит из двух частей: 1) объема и состава инфузионных сред для базисного обеспечения; 2) объема и состава инфузионных сред для коррекции нарушений. Таким образом, суточный объем в зависимости от выявленных нарушений может быть большим или приравниваться только к физиологическим условиям поддержания баланса воды и электролитов.

^ 36.1. Базисная инфузионная терапия

При базисной инфузионной терапии предусматривается обеспечение физиологической потребности организма в воде и электролитах. Эта потребность коррелирует с ежедневными потерями жидкости. Так, здоровый человек с нормальной функцией почек ежедневно выделяет 1000-1500 мл мочи. Потери воды с калом составляют от 100 до 300 мл в сутки. Потери воды через легкие и кожу равны в среднем 1000 мл в сутки (850-1500 мл): 60 % жидкости выделяется через кожу и 40 % через легкие. Эти потери могут значительно возрастать при повышен-

Ных температуре тела и окружающей среды, влажности воздуха и особенно потоотделении. Они иногда достигают 1000-3000 мл в сутки.

Средняя физиологическая потребность организма в воде (при прочих неизмененных факторах) составляет в среднем 1500 мл на каждый 1 м 2 поверхности тела в 24 ч. Для человека с массой тела 70 кг эта потребность равна 2500 мл в сутки. Минимальная потребность организма в воде, необходимая для поддержания водно-электролитного баланса, - 700 мл/м 2 , а максимальная толерантность на каждый 1 м 2 за 24 ч - 2700 мл в сутки. Переход за эти границы приводит к нарушению водно-электролитного баланса.

Для обеспечения физиологической потребности организма в электролитах необходимо ежедневное поступление 50-70 ммоль натрия, 50-70 ммоль калия, 100 г углеводов и 30-40 г белков на 1 м 2 поверхности тела в сутки [Хартиг В., 1982].

Все указанные выше ингредиенты могут быть введены путем расчета или официнальных базисных растворов. Растворы углеводов (5 или 10 % раствор глюкозы, 5 или 10 % раствор фруктозы) обеспечивают потребность организма в свободной воде и частично в энергии. Для обеспечения потребности организма в электролитах применяют полуэлектролитные (т.е. с половинным содержанием электролитов по сравнению с плазмой) инфузионные растворы. В качестве базисного официнального раствора может быть использован «ионостерил-ВАЗ» в средней дозе 1500 мл/м 2 со скоростью введения около 60 капель/мин. Этот раствор обеспечивает суточную потребность организма в воде и электролитах. Полная доза этого раствора (2000-2500 мл в сутки) покрывает суточные потребности организма в электролитах, т.е. около 100 ммоль натрия, 50 ммоль калия, 5 ммоль магния, 100 ммоль хлора, 20 ммоль фосфата.

Если нет официнальных растворов, базисные растворы могут быть составлены путем смешивания растворов глюкозы с концентратами электролитов или параллельного введения растворов глюкозы и растворов Рингера или лактосола в соотношении 1:1. Недостаток организма в калии обеспечивается добавлением в инфузионную смесь калиевого концентрата. Инфузионную программу при базисном обеспечении составляют на 24 ч, и в этот промежуток времени контролируются состояние больного, параметры гемодинамики, частота дыхания, сознание, диурез, ионограмма, КОС. При использовании раствора электролитов с сорбитолом (Na + 45 ммоль/л, K + 25 ммоль/л, Mg 2+ 5 ммоль/л, СГ 45 ммоль/л, ацетат 20 ммоль/л, фосфат 10 ммоль/л) при их достаточной дозировке гарантируется обеспечение физиологической потребности организма в воде и электролитах. Его вводят в тех случаях, когда не требуется значительной коррекции. При отсутствии выраженных водно-электролитных нарушений и невозможности ЭП особое значение приобретает ПП.

^ 36.2. Корригирующая инфузионная терапия

Корригирующая ИТТ проводится с целью коррекции нарушения водного и электролитного баланса. Это необходимо при дегидратации, кро-BO - и плазмопотере, вызванных различными заболеваниями. Признаками тяжелой дегидратации II и III степени (т.е. при потере от 3 до 5 л жидкости и более) являются сухость кожи, слизистых оболочек, артериальная гипотензия, гипотермия, олигурия и анурия, мозговые симптомы. Для возмещения потерь, соответствующих тяжелой степени дегидратации, недостаточна базисная поддержка, а требуется введение более значительных объемов жидкос-

Ти. Общий объем вводимой в организм жидкости в этих случаях определяется из расчета 2,4-3 л/м 2 сут со средним содержанием в 1 л раствора 103 ммоль катионов и 103 ммоль анионов. При наиболее тяжелой степени дегидратации среднее содержание электролитов в растворе увеличивается до ИЗ ммоль/л катионов и 113 ммоль/л анионов. Этот раствор следует вводить медленно в течение 24 ч [Хартиг В., 1982].

Расчет дозировки вводимых растворов производят исходя из показателей массы тела и роста больного. Эта расчетная доза подходит только для начального периода лечения. Инфузионная терапия должна изменяться в зависимости от многих клинических проявлений - состояния кровообращения, самочувствия больного, темпа диуреза и т. д.. Необходимое условие рационально выбранной терапии - распознавание нарушений с одновременной оценкой функции органов и систем, регулирующих эти нарушения. Важное значение следует придавать анамнезу, который иногда оказывается решающим фактором в установлении как этиологии заболевания, так и объема и состава потерь жидкости. Клинические симптомы должны быть тщательно проанализированы в соответствии с данными исследования. Все это должно сформировать у врача концепцию о характере нарушений. После этого приступают к лечению, основанному на диагнозе и патофизиологических изменениях, возникающих при данном заболевании (состоянии). На основе полученной информации составляют программу ИТТ. Последняя должна проводится под тщательным наблюдением за состоянием больного, желательно с мониторингом всех жизненно важных функций организма. При проведении ИТТ следует учитывать, что ни один из лабораторных анализов не дает точной информации о степени и виде водно-электролитного

Дисбаланса. Несмотря на их точность, необходимо помнить, что они представляют собой «моментальную фотографию мельчайшего жидкостного пространства организма» и отражают не только изменения жидкостного баланса, но и изменения, возникшие вследствие воздействия регуляторных и компенсаторных механизмов. Поэтому важное значение в обосновании объема и качественного состава ин-фузионных сред следует придавать тщательному измерению всех потерь жидкости организмом или их расчету. Потери воды и электролитов с мочой и выводимыми секретами измеряются точно. Напротив, выведение жидкости через легкие и кожу, как и количество воды, получаемой при сгорании питательных веществ или тканей тела, нельзя определить точно. Очень трудно измерить так называемые внутренние потери - депонирование жидкости в полостях тела, кишечнике, ин-терстициальном пространстве. Этот дефицит невозможно установить и при определении массы тела. В любой ситуации организм нужно обеспечить достаточным, но не избыточным количеством жидкости соответствующего состава. Наибольшая сложность корригирующей терапии возникает в особых ситуациях (шок, необходимость экстренной предоперационной подготовки, срочная операция, острая почечная недостаточность и др.)·

При осуществлении программы ИТТ необходим комплексный подход к устранению всех нарушений водного, электролитного, кислотно-основного и энергетического баланса. Коррекция какого-либо одного нарушения без учета других факторов недостаточна и может ухудшить состояние больного. Количественные и качественные параметры ИТТ следует увязывать с функцией всех систем организма, особенно сердечно-сосудистой, дыхательной, моче-выделительной и эндокринной.

^ 36.3. Пути введения инфузионных растворов

Внутривенное введение. Общая терапия. Наиболее часто введение инфузионных сред осуществляют путем венепункции в локтевом сгибе. Однако этот путь инфузии имеет недостатки (возможны подте-кание раствора в подкожную клетчатку, инфицирование и тромбоз вены). Исключается введение концентрированных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку и т.д. Целесообразно менять место пункции через 24 ч или при появлении признаков воспаления. Необходимо избегать сдав-ления руки выше места пункции, чтобы не препятствовать току крови по ходу вены. Не следует вводить гипертонические растворы.

Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены конечности обеспечивает достаточную подвижность последней и значительно повышает надежность введения сред. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузии.

Венесекция, катетеризация с обнажением вены позволяют вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. При этом сохраняется опасность инфицирования раны и тромбоза вен на протяжении, в связи с чем ограничивают время пребывания катетеров в сосудах.

Чрескожная катетеризация верхней полой (подключичным и надключичным доступами) и внутренней яремной вены имеет несомненные преимущества. Она обеспечивает длительное (в течение многих дней) функционирование этой ин-фузионной системы. Катетеризация верхней полой вены необходима для измерения ЦВД. Близость сердца при этом гарантирует немедленный эффект вводимых инотропных препаратов. При реанимации обеспечивается высокий темп инфузии. Этот путь введения инфузионных сред

Позволяет осуществить эндокарди-альную стимуляцию и характеризуется отсутствием ограничений к введению различных растворов. При этом также создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухода за катетером минимальна. Осложнения - локальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс.

Специальная терапия. Катетеризация пупочной вены и ин-траумбиликальные вливания обладают свойствами инфузий в центральные вены. Внутриорганное введение растворов используется преимущественно при патологии печени, однако при этом отсутствует возможность измерения ЦВД.

Внутриаортальные инфузий после чрескожной катетеризации бедренной артерии показаны для улучшения регионарного кровотока и подведения лекарственных веществ к органам брюшной полости. Артериальный путь введения позволяет получать точную информацию о газовом составе крови и КОС при исследовании соответствующих проб крови, а также проводить монитор-ное наблюдение за АД.

^ 36.4. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений

Гипертоническая дегидратация.

Причины: недостаток питьевой воды, недостаточное поступление свободной, безэлектролитной воды у больных, находящихся в бессознательном состоянии; заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, обильным потоотделением, гипервентиляцией, полиурией с низкой плотностью мочи, потерей свободной воды; острые инфекционные процессы, сепсис, астматическое состояние, заболевания почек, са-

Харный и несахарный диабет. Распознавание гипертонической дегидратации основано на клинических и лабораторных данных (жажда, оли-гурия, мозговые симптомы, повышение концентрации натрия в плазме).

Лечение заключается в ликвидации дефицита свободной воды путем внутривенного введения растворов глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы. Глюкоза метаболи.-зируется, а вода восполняет дефицит ВнеКЖ, снижает ее осмоляр-ность и поступает в клетки. Ориентировочно объем инфузий может быть определен по концентрации натрия в плазме, гематокриту, диурезу и восстановлению нормальной осмолярности плазмы.

Изотоническая дегидратация. Причины: заболевания ЖКТ (холера, острый гастрит, острый энтероколит, пищевые токсикоинфекции, кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, желудочные и кишечные свищи), потеря крови и плазмы, обширные раневые процессы, ожоги, множественная механическая травма, изостенурия, поли-урия. Теряемая жидкость изотонич-на плазме. Клинические симптомы указывают на дефицит изотонической жидкости (снижение ЦВД, ги-поволемия, циркуляторные нарушения, олигурия). Концентрация натрия в плазме не изменена.

Лечение проводят преимущественно изотоническими электролитными растворами, а при цирку-ляторной недостаточности и шоке дополнительно вводят плазмозаме-щающие растворы. Дозировка и скорость инфузий зависят от степени дегидратации и определяются конкретной клинической ситуацией. При умеренных дефицитах, если нет продолжающихся потерь, назначают изотонические растворы электролитов из расчета 2,5-3,5 л/сут. При выраженных потерях жидкостей объем инфузий достигает 5 л/сут и

Более. Инфузионный раствор должен соответствовать основным целям терапии и корригировать не только объем, но и ионный состав и сдвиги КОС. При шоке проводят весь комплекс противошоковых мероприятий. Циркуляторные нарушения при изотонической дегидратации возникают раньше, чем при гипертонической [Малышев В.Д., 1985].

Гипотоническая дегидратация. Причины: заболевания, сопровождающиеся потерей электролитов, превышающей потери воды (болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, «сольтеряющая почка»); заболевания, вызывающие изотоническую дегидратацию и приводящие к истинному дефициту натрия в сочетании с относительным избытком свободной воды. Гипотонической дегидратации способствует энергичное восполнение потерь жидкости безэлектролитными растворами.

Диагноз подтверждается на основании клинических и лабораторных данных (выраженная гиповолемия, сердечно-сосудистые нарушения, снижение концентрации натрия в плазме). Основной целью лечения является ликвидация дефицита гипертонической жидкости.

Лечение проводят с помощью инфузий растворов, имеющих в своем составе натрий, при условии пониженной осмолярности плазмы (растворы Рингера, изотонический раствор натрия хлорида и др.). При большом дефиците натрия назначают молярный раствор натрия хлорида, контролируя содержание натрия в плазме. Не следует добиваться «гиперкоррекции». Если концентрация натрия в плазме достигает 130 ммоль/л, проводят обычную поддерживающую терапию.

Гипертоническая гипергидратация. Причины: ΟΠΗ, первичный или вторичный альдостеронизм, стресс, послеоперационный период, быстрое введение растворов, содержащих натрий (особенно у больных

С сердечной недостаточностью и циррозом печени). Для гипертонической гипергидратации характерны гиперволемия, жажда, симптомы, указывающие на перегрузку сердечно-сосудистой системы, повышение концентрации натрия в плазме.

Основной целью лечения является ликвидация избытка гипертонической жидкости. Вводят изотонические растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза лазиксом. Контролем адекватности проводимой терапии служат повторные определения концентрации электролитов и осмолярности плазмы, ОЦК, ЦВД и строгий учет выделяемой мочи.

Изотоническая гипергидратация. Причины: заболевания, сопровождающиеся отеками (сердечная недостаточность, болезнь Кушинга, токсикоз беременности, цирроз печени, заболевания почек, анасарка, асцит, особенно на фоне чрезмерных инфузий изотонических растворов натрия хлорида).

Лечение: ограничение введения натрия и воды, стимуляция диуреза осмодиуретиками или салуре-тиками, дробное внутривенное введение альбумина, терапия основного заболевания. С учетом побочного действия диуретиков применяют фуросемид - при гиперволемии и метаболическом ацидозе, этакрино-вую кислоту - при метаболическом ацидозе, диакарб - при метаболическом алкалозе. Инфузий растворов, содержащих воду и натрий, прекращают или резко ограничивают.

Гипотоническая гипергидратация. Причины: тяжелые истощающие заболевания, приводящие к увеличению массы тела, сердечная или почечная недостаточность; послеоперационный период, стресс, менингит, чрезмерные инфузий бессолевых растворов. В клинической картине выявляются симптомы отравления водой, концентрация натрия в плазме снижена.

Лечение: осторожное дробное введение молярного раствора натрия хлорида под контролем ионо-граммы плазмы, осмотические диу-ретики для выведения из организма избытка воды, кортикостероиды, ПП, лечение основного заболевания.

Гипоосмолярный синдром - состояние, характеризующееся понижением осмолярности плазмы и развитием неспецифической неврологической симптоматики. Основная причина - снижение концентрации натрия в плазме.

Клиническая симптоматика обусловлена перенасыщением клеток водой: мозговые симптомы, олигу-рия, понижение осмолярности плазмы, гипонатриемия.

Лечение проводят лишь в случаях острого гипоосмолярного синдрома, возникшего в течение короткого промежутка времени (заболевания и состояния, приводящие к значительной потере натрия, невосполняемой в процессе лечения; перитонит, кишечная непроходимость, панкреатит, острые инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, рвота, понос, форсированный диурез, увеличение поступления воды при олигурии).

При значительном падении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л), гипонатриемии и гиповолемии применяют главным образом гипертонические (молярные или 5 %) растворы натрия хлорида под постоянным контролем объема крови, ЦВД, концентрации натрия в плазме и диуреза. При этом следует избегать быстрой коррекции. Инфу-зии растворов, содержащих натрий, проводят с убывающей скоростью: в первые 24 ч - до 600 ммоль натрия, в первые 12 ч - примерно 50 % всего объема раствора. Одновременно назначают осмодиурети-ки. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонического раствора натрия хлорида прекращают. В даль-

Нейшем назначают изотонические электролитные растворы - Ринге -ра, лактосол. В процессе лечения важно создать отрицательный водный баланс, что необходимо для ликвидации клеточной гипергидратации.

При гиперволемической и нормо-волемической гипоосмолярной гипонатриемии следует применять менее высокие концентрации натрия хлорида (3 % раствор) с добавлением растворов калия, если нет почечной недостаточности. Обязательно назначают сильнодействующие диуретики (маннитол, фуросе-мид) для создания отрицательного водного баланса и предупреждения опасной гиперволемии.

Лечение должно быть направлено на восстановление нормальной осмолярности плазмы. Контролем служат данные осмометрии и концентрации натрия в плазме, определение объема крови, учет вводимой и теряемой жидкости. При этом большое значение придают терапии основного заболевания. По мере ликвидации гипоосмолярной гипонатриемии отмечается регрессиро-вание наиболее опасных проявлений водной интоксикации, в том числе мозговых нарушений.

Гиперосмолярный синдром, обусловленный гипернатрием ией. Причинами этого синдрома могут быть потери и недостаточное поступление безэлектролитной воды, бесконтрольное применение инфузи-онных электролитных растворов, содержащих большое количество натрия, длительное лечение осмоди-уретиками и глюкокортикостерои-дами. Кома развивается при значительном увеличении осмолярности плазмы (более 340 мосм/л). С самого начала следует прекратить, а затем ограничить введение растворов, содержащих натрий. Назначают растворы, снижающие осмоляр-ность плазмы: вначале 2,5 % и 5 % растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы

Электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1. Для ускоренного выведения натрия применяют лазикс. Следует опасаться быстрой коррекции гиперосмолярнос-ти. Лучшим контролем эффективности лечения служат повторные измерения осмолярности плазмы и концентрации натрия.

^ 36.5. Корригирующая терапия при метаболическом алкалозе

При метаболическом алкалозе применяют изотонический раствор натрия хлорида или раствор Дарроу. При выраженной гипохлоремии назначают молярный раствор (5,85 %) натрия хлорида. Рекомендуется использование готовых форм - раствор Дарроу с добавлением калия хлорида.

Лечение проводят, ориентируясь на номограмму. В последнее время пересмотрены прежние рекомендации терапии метаболического алкалоза 0,1 н. хлористоводородной (соляной) кислотой. Ее вводят только при стойком алкалозе. Главными в лечении метаболического алкалоза являются устранение дефицита натрия, калия и хлора, прекращение диуретической терапии. Кроме того, рекомендуется назначать растворы глюкозы. Следует учитывать, что у больных с хронической дыхательной недостаточностью имеющийся метаболический алкалоз не требует лечения.

^ 36.6. Корригирующая терапия при метаболическом ацидозе

Главными в ликвидации метаболического ацидоза являются выявление и лечение основного заболевания (диабета, почечной недостаточности, шока). До последнего времени бытовало мнение о необходимости использования натрия бикарбоната во всех случаях доку-

Ментированного метаболического ацидоза, однако в последнее время эта точка зрения оспаривается. Назначение натрия бикарбоната вызывает сдвиг кривой диссоциации влево и ухудшает снабжение тканей кислородом. При диабете терапия ацидоза основывается на введении достаточных доз инсулина. Введение бикарбоната показано лишь при диабетической коме, когда рН
^ 36.7. Особенности инфузионной терапии у лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями

У большинства больных пожилого и старческого возраста, подлежащих хирургическому лечению по поводу различных заболеваний ЖКТ, в дооперационном периоде отмечались внеклеточная дегидратация и гиповолемия, которые сохранялись и в послеоперационном периоде. Попытки быстрой коррекции дефицита ВнеКЖ у этих больных нередко сопровождались ухудшением показателей ЦГД. Было выявлено, что геронтологические больные очень «чувствительны» к объемной инфузионной нагрузке. При попытке нормализовать дефициты жидкостей нередко возникал гипокинетический тип кровообращения, требующий применения инотропной поддержки. Искусственная гиперволемическая гемоди-люция, которая часто используется в анестезиологии, у больных пожилого и старческого возраста (в том числе у всех пациентов с сердечной патологией) должна применяться с

Большой осторожностью, а в ряде случаев противопоказана. В интра-операционном периоде «нагрузка объемом» у этих больных провоцирует и поддерживает гипокинети-ческий режим кровообращения, при котором требуется незамедлительная коррекция. Для профилактики гемодинамических нарушений во время инфузионной терапии у лиц пожилого возраста, а также у больных с сердечной патологией на всех этапах лечения необходим ге-могидродинамический контроль. В большинстве случаев эти больные во время инфузионной терапии в периоперационном периоде или в ОРИТ нуждаются в целенаправленной сердечно-сосудистой поддержке [Алеманы И.О., 2001; Федоров С.В., 2001].

^ Факторы риска при переливании крови. В последнее десятилетие стало нарастать беспокойство по поводу риска, которым сопровождается переливание препаратов крови. Использование крови и ее препаратов может иметь неблагоприятные последствия различного характера. Риск относительно низкий, его делят на иммунологический, инфекционный и технический [Доминик Виньон, 1999].

Иммунологическая несовместимость. Система групп крови ABO впервые была описана в 1900 г. Карлом Ландштейнером. Реакции, связанные с несовместимостью по системе ABO, возникают преимущественно из-за нарушений на каком-либо этапе трансфузионного процесса: при определении группы крови и резус-фактора.

Следует проводить анализ двух образцов крови с использованием двух различных методик.

Реакции, не связанные с несовместимостью по системе ABO, ведут к ошибкам в реализации действия редких антител. К ним относятся отсутствие проверки донорской крови на антитела к редким антигенам, ложные результаты про-

Бы, неправильная интерпретация результатов пробы. Трансфузион-ные реакции аналогичны реакциям, связанным с несовместимостью по системе ABO.

Опасность развития у больного инфекционного заболевания. Риск заражения подразумевает наличие инфекционного агента в донорской крови или препаратах, полученных из нее. Риск заражения остается даже в тех случаях, когда проверка донорской крови свидетельствует о ее пригодности (относительный риск).

В препаратах крови могут присутствовать бактерии, вирусы и небактериальные микроорганизмы, другие инфекции (сифилис, малярия), белковые частицы (риск заражения прионами - болезнь Крейтцфель-да-Якоба).

Риск технических погрешностей, допускаемых при использовании препаратов крови, включает следующие факторы:

Переливание препаратов крови в недостаточном объеме;

Переливание слишком большого объема препаратов крови;

Риск воздушной эмболии вследствие погрешностей в методике инфузии;

Образование в препаратах крови при нарушении условий хранения микроагрегантов, которые при переливании попадают в крово-ток (если не применяют соответствующие фильтры);

Интоксикация антикоагулянтами, образование комплексов соединения кальция, гиперкалиемия и т.д. (особенно при массивных инфузиях) [Доминик Виньон, 1999].

В последние годы показания к переливанию крови значительно сузились. Большинство плановых операций на органах брюшной полости проводится без донорской крови (эритроцитной массы) или с относительно небольшими объемами

Кровезамещения. Главным показанием к назначению эритроцитной массы является кровопотеря, сопровождающаяся нарушениями транспорта кислорода, условной границей которого считается уровень ге-матокрита 0,30-0,25. Показаниями к переливанию плазмы, протеина и альбумина служат снижение КОД плазмы и низкий уровень общего белка (менее 65 г/л) и альбуминов крови (менее 37 г/л).

В срязи с возможностью различных осложнений показания к переливанию крови и ее препаратов должны быть очень строгими. Наиболее важный критерий - уровень доставки кислорода тканям и потребления его. Существует мнение, что в периоперационном периоде оптимальный уровень гематокрита равен 30 %. Эти рекомендации основаны главным образом на теоретических расчетах отношения максимальной DO 2 к тканям. Однако риск осложнений при переливании крови, по мнению Ф. Ван дер Лин-дена (1999), требует пересмотра этого положения. Автор считает, что в условиях анемии для поддержания адекватного снабжения тканей кислородом (при нормово-лемии) включается ряд механизмов как на системном, так и на микро-циркуляторном уровне (схема 36.1).

Схема 36.1

^ ПОДДЕРЖАНИЕ DO 2 В УСЛОВИЯХ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Не возражая в целом против выдвинутых здесь концепций, все же укажем на следующие причины, которые могут приводить к нарушению названных механизмов:

Кровопотеря во время операции может быть большей, чем предполагалось до начала операции;

У многих больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, оперируемых по витальным показаниям, нельзя рассчитывать на адекватность компенсаторных реакций, поэтому предложение автора о возможности операций с предоперационным уровнем гемоглобина 6 ммоль/л следует признать небезопасным. Исходный относительно высокий уровень гемоглобина и гематокрита (30 %) - важное условие безопасности операции.

^ 36.8. Осложнения инфузионной терапии

Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения инфузионных сред. Возможны местные и общие осложнения: локальные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмболии, сепсис. При продолжительных внутривенных вливаниях повреждается сосудистая стенка, что приводит к тромбообразованию. Для профилактики такого осложнения используют различные вены, обязательна ге-паринизация при продолжительных или массивных инфузиях. Катетер в сосудистом русле уже через 30- 40 мин покрывается пленкой фибрина, что может привести к отрыву эмбола и миграции его в сосудистой системе.

Флебиты возникают при использовании растворов с очень низким или высоким рН. При инфузиях в центральные вены такие осложнения возникают реже, чем при инфузиях в периферические вены. Одна-

Ко описано немало случаев тромбоза верхней полой вены, возникшего после катетеризации центральных вен и трансвенозной кардиостиму-ляции. Верхняя полая вена представляет собой главный коллектор, по которому оттекает кровь из верхней половины грудной клетки, рук, головы и шеи. Обструкция "этого тонкостенного сосуда, полная или неполная, сопровождается рядом симптомов (одышка, кашель, отек лица, расширение вен шеи и верхних конечностей, нервно-психические проявления, ступор, кома, плетора верхней половины тела - синдром верхней полой вены). Больные с синдромом верхней полой вены подлежат мониторному наблюдению в отделениях ИТ до тех пор, пока не будут ликвидированы нарушения дыхания и кровообращения, обусловленные этим синдромом. При тромбозе верхней полой вены показаны антикоагулянты и фибри-нолитические средства, а при воспалительных процессах - антибактериальная терапия.

При внутриартериальных вливаниях возможно возникновение тромбо- или ангиоспазма, ведущего к нарушению кровообращения в дистальных отделах конечностей. Перед началом инфузии рекомендуется вводить раствор новокаина вместе с гепарином периартери-ально или в артерию для умень-

Шения риска подобных осложнений.

Анафилактические и аллергические реакции возможны при введении любого раствора, но значительно чаще возникают при использовании гетерогенных и аутогенных коллоидных растворов, препаратов белковой природы. Перед началом инфузии должен быть тщательно собран аллергоанамнез. При введении большинства коллоидных растворов необходимо проводить биологическую пробу.

Осложнения как последствие измененного гомеостаза: водная интоксикация при избыточном введении безэлектролитных жидкостей, анасарка при избыточном введении солевых растворов, ацидоз или алкалоз, изменения осмолярности крови, гипоонкия и анемия в связи с избыточной гемодилюцией, перегрузка системы кровообращения (отек легких, мозга, ухудшение почечной функции).

Специфические осложнения: ги-пертермия, озноб, реакция при использовании холодных растворов и увеличении скорости инфузии, введение пирогенных веществ, бактериально загрязненных средств, анафилактический шок, передозировка препаратов калия, побочное действие ингредиентов инфузионных сред, несовместимость лекарственных веществ.

Глава 10
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Осложнения, возникающие при проведении ИнфТ, обычно бывают связаны либо с недостаточным владением методом ИнфТ, либо обусловлены неправильной оценкой состояния больного или выбором неверной терапевтической тактики, иногда реактивностью больного и другими причинами .
Перегрузка жидкостью обычно бывает обусловлена избыточным объемом инфузии, необоснованным применением препаратов волемического действия, неадекватным качественным составом растворов (неправильным соотношением Na-содержащих растворов и глюкозы) и неоправданно высокой скоростью инфузии.

Перегрузка жидкостью клинически может проявляться отёком лёгких, отёком головного мозга или сердечной недостаточностью. Клинические признаки этого осложнения представлены в таблице.

Таблица.

Основные клинические признаки перегрузки жидкостью

Системы и органы	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Тахикардия Глухость сердечных тонов Артериальная гипертензия Повышенное наполнение и напряжение периферического пульса Высокое ЦВД Увеличение контурирования вен
Дыхательная	Затруднение дыхания Тахипноэ Появление или нарастание влажных хрипов при аускультации Рентгенологически: затемнение в области корня легких
ЦНС	Головная боль Нарушения сознания Судороги
Кожные покровы и слизистые	Повышенная влажность кожи и слизистых Периферические отеки
Прочие	Нарушение самочувствия Беспокойство Отказ от приема жидкости через рот Увеличение массы тела Жалобы на боль в груди

Лечение в случаях перегрузки жидкостью включает:

1. 
   Исключение растворов волемического действия и растворов глюкозы.
2. 
   Резкое ограничение скорости инфузии или временное прекращение парентерального введения жидкости.
3. 
   Лазикс в/в 1-2 мг/кг.
4. 
   Симптоматическое лечение развившегося синдрома (кислородотерапия, инотропные, противосудорожные препараты, мероприятия, направленные на снижение ВЧГ).

Электролитные и осмолярные расстройства связанны с необоснованным или неправильным введением отдельных инфузионных сред и компонентов (гипо/гипернатриемия гипо/гиперкалиемия, гипергликемия, «феномен отдачи» при использовании осмодиуретиков и др.).

Клинические проявления и лечение рассмотрены в соответствующих разделах

Пирогенные реакции обусловлены наличием пирогенных микропримесей в переливаемых растворах. Обычно возникают при использовании аптечных инфузионных растворов, реже официнальных инфузионных сред. Иногда пирогенные реакции встречаются на вливание естественных и искусственных коллоидных растворов, препаратов плазмы.

Клинические проявления пирогенных реакций включают гипертермические реакции с внезапным подъемом температуры и ознобом.

Лечение пирогенных реакций:

1. 
   Прекращение введения вызвавшего реакцию раствора (в дальнейшем используют только официнальные растворы).
2. 
   Антипиретики.
3. 
   Глюкокортикоиды (например, преднизолон 2-3 мг/кг).
4. 
   Антигистаминные средства.

, а такжезамедленные проявления аллергического генеза, цитотоксические реакции обусловленные иммунными и неиммунными механизмами.

В первом случае гиперчувствительности (анафилаксия) в основе патогенеза лежит реакция антиген-антитело с последующим вовлечением базофилов и мастоцитов и выбросом медиаторов воспаления.

Во втором случае (анафилактоидные реакции) имеет место прямое воздействие повреждающего агента на те же субстраты с их дегрануляцией или действие на органы-мишени с аналогичными последствиями.

Различия между анафилактическими и анафилактоидными реакциями касаются лишь начального звена механизма, а в дальнейшем процессы протекают однотипно и не имеют значительных различий ни в клинике, ни в лечении

Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций включают нарушения со стороны различных систем и органов, которые представлены в таблице.
Таблица.

Клинические проявления аллергических и анафилактоидных

реакций

Системы и органы	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Снижение сосудистого тонуса Артериальная гипотония Снижение СВ
Дыхательная	Асфиксия Бронхоспазм
ЦНС	Страх Нарушения сознания Судороги Непроизвольные мочеиспускание и дефекация
ЖКТ	Тошнота и рвота Боли в животе Жидкий стул
Кожные покровы	Крапивница Отеки

В тяжелых случаях развивается анафилактический или анафилактоидный шок.

Клинические признаки анафилактического/анафилактоидного шока представлены в таблице.

Таблица.

Клинические проявления анафилактического шока

Системы и органы	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Тахикардия Снижение сосудистого тонуса Артериальная гипотония Глухие тоны сердца Снижение наполнения пульса
Дыхательная	Стридор Асфиксия вследствие отека верхних дыхательных путей (языка, мягкого неба, гортани); Бронхоспазм
ЦНС	Головная боль Страх смерти Возбуждение Нарушения сознания Судороги Кома
ЖКТ	Тошнота и рвота Боли в животе Жидкий стул
Кожные покровы	Бледность Цианоз кожных покровов Отеки
Прочие	Резкое ухудшение общего состояния Чувство сдавления в груди

Выделяют следующие клинические формы анафилактического/анафилак-тоидного шока:

1.Молниеносная форма (начало через 1-2 минуты после введения вещества).

2.Тяжёлая форма (начало через 5-7 минут).

3. Среднетяжёлая форма (начало до 30 минут).
Лечение шока предполагает не только выполнение перечисленных мероприятий, но соблюдение последовательности действий:

1. 
   Прекращение введения раствора или лекарства, вызвавшего шоковую реакцию.

Действия: зажим на капельницу, выключение инфузомата.

1. 
   Респираторная поддержка при нарушениях дыхания.

Действия: кислородотерапия с помощью маски или носового катетера 5-10 л/мин, вспомогательная или управляемая ИВЛ.

1. 
   Адреналин.

Действия: взрослым 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина внутримышечно или в тяжелых случаях внутривенно в разведении на 10-20 мл ФР; детям 0,01-0,02 мг/кг; или ~ 0,1 мл/год жизни, повторно каждые 5-10 минут до стабилизации АД или переход на титрование 0,1-1,0 мкг/кг/мин. Болюсное в/в введение осуществляется медленно под контролем АД и ЧСС.

Возможно применение других адреномиметиков: допамин > 5 мкг/кг/мин, норадреналин 2-3 мкг/кг/мин до АД 80-90 мм. рт.ст. Темп инфузии зависит от тяжести шока.

1. 
   Восполнение дефицита ОЦП.

Действия: смена инфузионной системы, заполнение магистралей ФР, инфузии 10-20 мл/кг/ч до восстановления гемодинамики, при недостаточном эффекте подключение коллоидных растворов.

1. 
   Кортикостероиды используются для лечения подострых и хронических реакций. При острых реакциях и шоке применяются после адреналина и инфузионных растворов.

Действия: гидрокортизон 7-10 мг/кг внутривенно, затем по 5 мг/кг через 6 часов; дексаметазон от 0,5-1,5 до 3-6 мг/кг в/в или преднизолон 2-3 мг/кг и более до 5-10 мг/кг (у взрослых до 1000 мг) в зависимости от выраженности шока и эффективности применения, однократно, затем повторно через 4-6 часов в течение суток с последующим снижением дозы.

1. 
   Купирование бронхоспазма.

Действия:  2 -агонисты, например ингаляционно 0,5-1,0 мл 0,5% раствора сальбутамола; эуфиллин до 6 мг/кг в течение 15-20 мин и далее 0,6 мг/кг/час
обусловленыфизико-хими-ческими свойствами инфузионных сред, а также связанны со способом парентерального введения жидкости.

При вливании в периферические вены высокомолекулярных и высокоосмолярных растворов (> 600 мосм/л) флебиты развиваются уже на 2-е сутки, холодных и кислых растворов (рН
Клинические признаки флебита периферических вен включают болезненность и гиперемию по ходу вен.

Лечение:

1. 
   Удаление катетера и прекращение инфузии в данный сосуд.
2. 
   Полуспиртовая повязка или обработка гепариновой мазью.
3. 
   Специализированная хирургическая помощь по показаниям.

С целью профилактики не рекомендуется использовать для повторных венепункций и катетеризация один и тот же сосуд. При катетризации бедренных вен у взрослых выше риск тромбоза глубоких вен по сравнению с катетеризацией внутренней яремной и подключичной венами.

Периферические венозные катетеры редко приводят к инфицированию, но чаще к флебитам. Чем меньше длина внутривенной части катетера, тем чаще возникают флебиты. При использовании катетеров средней длины (7,5-20 см) частота флебитов ниже, чем при коротких (
При использовании гепарина (у взрослых 5.000 ед каждые 6-12 часов в/в или п/к по 2.500 ед) – риск тромбоза катетеров снижается. К тому же большинство растворов гепарина содержит консерванты с антимикробной активностью.
Бактериемия, септицемия, сепсис, воспаление кожи и окружающей клетчатки бывают вызваны нарушениями асептики и антисептики.

Ангиогенные инфекции, связанные с КЦВ встречаются в 3-10 случаях на 1.000 дней катетеризации, в зависимости от клиники, ухода и возраста пациентов. У детей частота этих осложнений составляет около 7 случаев на 1.000 дней катетеризации 17.

Наиболее частой причиной ангиогенных инфекций при КЦВ является нетуннельный способ катетеризации. Важную роль в миграции бактерий с кожи через область введения катетера играет материал катетера. Поливинилхлоридные или полиэтиленовые катетеры менее резистентны к адгезии микроорганизмов. Тефлоновые, силиконовые или полиуретановые более устойчивы к вероятной инфекции.

Клинические проявления включают местную воспалительную реакцию в виде гиперемии, отёка, болезненности, гнойного отделяемого из канала по ходу катетера, ухудшения общего состояния, лихорадку неясного генеза, проявления сепсиса, обнаружение бактериальной флоры при бактериологическом исследовании.

Лечение:

1. 
   Удаление катетера.
2. 
   Асептическая повязка или салфетка с антисептиком, или мазевая антибактериальная повязка.
3. 
   Назначение антибактериальных средств (по показаниям).
4. 
   Лечение сепсиса.

Катетеризация подключичной вены считается предпочтительнее по сравнению с ярёмной или бедренной в плане снижения риска инфекции. В педиатрической практике разницы в инфицировании и развитии механических осложнений между катетеризациями бедренной и других вен нет.

Осложнения, вызванные техническими погрешностями при пункции центральных вен. При грубом манипулировании иглой возможны повреждение и разрыв сосудов с последующим развитием кровотечения, образованием гематом, возникновение пневмо-, гемо- или гидроторакса. Описаны случаи воздушных эмболий, отрыва катетера.

Основная их причина небрежная и поспешная работа персонала, пренебрежение деталями методик. Может потребоваться неотложное хирургическое вмешательство.

В тяжелых случаях пневмо-, гемо- и гидроторакса требуется дренирование плевральной полости.
Воздушная эмболия является одним из наиболее опасных осложнений при использовании венозных катетеров. Данное осложнение возникает при попадании воздуха в центральную вену через открытую систему катетра. Обычно это происходит, когда внутригрудное давление отрицательно по отношению к атмосферному (во время вдоха), а система катетера открыта. В этом случае возникает засасывание воздуха в центральную вену. Далее он попадает в правые отделы сердца, перекрывает вход в легочную артерию или, поступая в систему малого круга кровообращения, нарушает газообмен в легких, и приводит к симптомам острой правожелудочковой недостаточности.

Даже при небольшой разнице между внутригрудным и атмосферным давлением может быстро наступить летальный исход. Градиент давления 4 мм рт. ст. в катетере №14G может приводить к попаданию 90 мл воздуха в течение 1 секунды, что вызывает воздушную эмболию и быструю смерть 73.

Основным методом борьбы с воздушной эмболией является ее профилактика, так как, несмотря на лечение, летальность при этой патологии достигает 50%. Для повышения давления в центральных венах во время катетеризации опускают головной конец на 15-30 о ниже горизонтального уровня. При смене пробки и присоединительных элементов можно временно повысить внутригрудное давление путём задержки дыхания на выдохе. Этого можно достичь, если больного попросить громко сказать «гм», что позволяет не только повысить давление, но и определить момент его подъема.

Воздушная эмболия проявляется обычно остро развивающейся одышкой во время выполнения манипуляции, резким падением артериального давления и остановкой кровообращения. Возможно возникновение симптомов нарушения мозгового кровообращания. Иногда над правыми отделами сердца выслушивается классический шум «мельничных жерновов».

Лечение :

1. 
   Поворот больного на левый бок на кровати.
2. 
   Опускание головного конца.
3. 
   Аспирация через катетер крови и воздуха из вены.
4. 
   Оксигенация 100 % кислородом.

Требуются мониторинг ЭКГ для выявления признаков аритмии и интенсивное наблюдение на предмет развития гипотонии и остановки сердца.

При необходимости выполняют прокол грудной клетки и правого желудочка и аспирируют максимально возможное количество воздуха. К сожалению, при массивной воздушной эмболии эти мероприятия малоэффективны. Проведение стандартной СЛР при остановке сердца с помощью ручного сдавления грудной клетки иногда позволяет разбить воздушный эмбол и изгнать его из ствола легочной артерии в ее мелкие ветви.

Основные исложнения инфузионно терапии представлены в таблице.
Таблица.

Основные осложнения инфузионной терапии

Осложнения	Причины
Перегрузка жидкостью	Избыточный объем инфузий Применение препаратов волемического действия Неправильное соотношение натрий-содержащих растворов и растворов глюкозы Высокая скорость инфузий
Дисэлектролитемии	Количественные и скоростные нарушения введения отдельных растворов электролитов (Na, K, Ca, Mg, бикарбоната)
Пирогенные реакции	Наличие пирогенных микропримесей в результате нарушения технологии приготовления инфузионных сред
Анафилактические и анафилактоидные реакции	Реакция антиген-антитело Прямое действие повреждающего агента на базофилы и мастоциты или органы-мишени
Тромбофлебиты, тромбозы, некрозы	Физико-химические свойства инфузионных сред Нарушения в способе парентерального введения
Бактериемия, септицемия, сепсис, воспаление кожи, окружающей клетчатки	Нарушения асептики и антисептики
Осложнения, вызванные техническими погрешностями при пункции центральных вен	Грубое манипулирование иглой с повреждением и разрывом сосудов, повреждением верхушки легкого, повреждение париетальной плевры Внутриплевральное введение катетера Попадание воздуха в инфузионную систему Обрезание катетра иглой или его отрыв при неправильном уходе

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Реферат

"Виды инфузионной терапии"

Пенза 2008

План

3. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений

4. Корригирующая терапия при метаболической алкалозе

5. Корригирующая терапия при метаболической ацидозе

Литература

1. Базисная инфузионная терапия

Базисная инфузионная терапия предусматривает обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Эта потребность коррелирует с ежедневными потерями жидкости. Так, здоровый человек с нормальной функцией почек ежедневно выделяет 1000–1500 мл мочи. Потери с калом составляют от 100 до 300 мл в сутки. Потери же через легкие и кожу равны в среднем 1000 мл в сутки (850–1500 мл), из них 60% жидкости теряется через кожу и 40% – через легкие. Эти потери могут значительно возрастать при повышенных температуре тела и окружающей среды, влажности воздуха и, особенно, потоотделении, которое может достигать 1000–3000 мл в сутки.

Исходя из вышеизложенного, средняя физиологическая потребность в воде (при прочих неизмененных факторах) составляет в среднем 1500 мл на каждый 1 м 2 поверхности тела за 24 ч. Для человека с массой тела 70 кг эта потребность определяется как 2500 мл в сутки. Минимальная потребность для поддержания водно-электролитного баланса составляет 700 мл, а максимальная толерантность на каждый 1 м 2 за 24 часа – 2700 мл в сутки. Переход за эти границы приводит к нарушениям водно-электролитного баланса.

Для обеспечения физиологической потребности в электролитах необходимо ежедневное поступление 50–70 ммоль натрия, 50–70 ммоль калия, 100 г. углеводов и 30–40 г. белков на 1 м 2 поверхности тела в сутки. Минимальная потребность в натрии и калии составляет по 10 ммоль на 1 м 2 поверхности тела в сутки. Минимальное количество углеводов равно 75 г. на 1 м 2 поверхности тела в сутки.

Эти ингредиенты могут быть введены путем расчета или используются растворы базисной ориентации. Растворы углеводов (раствор глюкозы 5% или 10%, раствор фруктозы 5% или 10%) обеспечивают потребность в свободной воде и частично в энергии. Для обеспечения потребности организма в электролитах применяют полуэлектролитные (т.е. с половинным содержанием электролитов по сравнению с плазмой) инфузионные растворы. В качестве базисного официнального раствора может быть использован ионостерил-ВАЗ в средней доле 1500 мл/м 2 со скоростью введения около 60 капель/мин. Этот раствор обеспечивает суточную потребность в воде и электролитах. Полная доза этого раствора (2000–2500 мл/сут) покрывает суточные потребности, т.е. около 100 ммоль натрия, 50 ммоль калия, 5 ммоль магния, 100 ммоль хлора, 20 ммоль фосфата.

Если нет официнальных растворов, базисные растворы могут быть составлены путем смешивания растворов глюкозы с концентратами электролитов или параллельного введения растворов глюкозы и растворов типа Рингера или лактасола в соотношении 1:1. Недостаток калия обеспечивается путем введения калиевого концентрата в инфузионную смесь. Инфузионная программа при базисном обеспечении составляется на 24 ч и в этот промежуток времени контролируются состояние больного, параметры гемодинамики, ЧД, сознание, диурез, ионограмма, КОС. Раствор электролитов с сорбитолом (Na + – 45, К + – 25, Mg 2+ – 5, Сl - – 45, ацетат – 20, фосфат – 10 ммоль/л) гарантирует при достаточной дозировке обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Его следует вводить, когда не требуется значительной коррекции. При отсутствии выраженных водно-электролитных нарушений и невозможности энтерального питания особое значение приобретает парентеральное питание.

2. Корригирующая инфузионная терапия

Корригирующая инфузионная терапия проводится с целью коррекции нарушений водного и электролитного баланса. Это могут быть дегидратация, кровопотеря, плазмопотеря, вызванные различными заболеваниями. Примером корригирующей терапии может быть дегидратация II и III степени (т.е. потери от 2 до 4 л жидкости и более). Признаками тяжелой дегидратации являются сухость кожи, слизистых оболочек, артериальная гипотензия, гипотермия, олигурия и анурия, мозговые симптомы. Для возмещения потерь, соответствующих тяжелой дегидратации, недостаточна базисная поддержка, а требуются более значительные объемы. Общий объем при тяжелой дегидратации определяется из расчета 2,4–3 л/м 2 /сут со средним содержанием в 1 л раствора 103 мэкв катионов и 103 мэкв анионов. При наиболее тяжелой дегидратации среднее содержание электролитов в растворе увеличивается до 113 мэкв/л катионов и 113 мэкв/л анионов. Этот раствор должен вводиться медленно в течение 24 часов.

Расчет дозировки производят исходя из массы и роста больного. Эта расчетная доза подходит только для начального периода лечения. Инфузионная терапия должна меняться в зависимости от многих клинических проявлений: состояния кровообращения, самочувствия больного, темпа диуреза и т.д. Необходимым условием рационально выбранной терапии является распознавание нарушений с одновременной оценкой функции органов и систем, регулирующих эти нарушения. Важное значение следует придавать анамнезу, который в ряде случаев оказывается решающим как в установлении этиологии заболевания, так и объема и состава жидкостных потерь. Клинические симптомы должны быть тщательно проанализированы в соответствии с данными исследования. Все это должно сформировать у врача концепцию о характере нарушений. После этого приступают к лечению, основанному на диагнозе и патофизиологических изменениях, возникающих при данном заболевании (состоянии).

На основе полученной информации строится программа инфузионной терапии. Последняя должна проводиться под тщательным наблюдением за состоянием больного, желательно с мониторингом всех жизненно важных функций организма. При проведении инфузионной терапии следует учитывать, что ни один из лабораторных анализов не дает точной информации о степени и виде водно-электролитного дисбаланса. Несмотря на их точность, следует помнить, что они представляют собой "моментальную фотографию мельчайшего жидкостного пространства организма" и отражают не только изменения жидкостного баланса, но и изменения вследствие регуляторных и компенсаторных механизмов. Поэтому важное значение в обосновании объема и качественного состава инфузионных сред следует придавать тщательному измерению всех потерь или их расчету. Потери воды и электролитов с мочой и выводимыми секретами измеряются точно. Выведение жидкости через легкие и кожу нельзя точно определить, как и количество воды, получаемой при сгорании питательных веществ или тканей тела. Очень трудно измерить так называемые внутренние потери – депонирование жидкости в полостях тела, кишечнике, интерстициальном пространстве. Этот дефицит невозможно установить также при измерении массы тела. В любой ситуации организм нужно обеспечить достаточным, но не избыточным количеством жидкости соответствующего состава. Наибольшая сложность корригирующей терапии возникает в особых ситуациях (шок, необходимость экстренной предоперационной подготовки, срочная операция, ОПН и другие нарушения)

При осуществлении программы инфузионной терапии необходим комплексный подход к устранению всех нарушений водного, электролитного, кислотно-основного и энергетического баланса. Коррекция какого-либо одного нарушения без учета всех видов нарушений недостаточна и может ухудшить состояние больного. Количественные и качественные параметры инфузионной терапии следует увязывать с функцией всех систем организма, особенно сердечнососудистой, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной.

3. Интенсивная терапия осмолярных и объемных нарушений

Гипертоническая дегидратация. Причины: недостаток питьевой воды, недостаточное поступление свободной, безэлектролитной воды у больных, находящихся в бессознательном состоянии; заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, обильным потоотделением, гипервентиляцией, полиурией с низкой плотностью мочи, потерей свободной воды; острые инфекционные процессы; сепсис; астматическое состояние; заболевания почек; сахарный и несахарный диабет. Распознавание гипертонической дегидратации основано на клинических и лабораторных данных (жажда, олигурия, мозговые симптомы, повышение концентрации натрия в плазме).

Лечение заключается в ликвидации дефицита свободной воды путем внутривенного введения растворов глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы. Глюкоза метаболизируется, а вода восполняет дефицит внеклеточной жидкости, снижает ее осмолярность и поступает в клетки. Ориентировочно объем инфузий может быть определен по концентрации натрия в плазме,Ht, диурезу и восстановлению нормальной осмолярности плазмы.

Изотоническая дегидратация. Причины: заболевания желудочно-кишечного тракта (холера, острый гастрит, острый энтероколит, пищевые токсикоинфекции, кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, желудочные и кишечные свищи), потери крови и плазмы, обширные раневые процессы, ожоги, множественная механическая травма, изостенурия, полиурия. Теряемая жидкость изотонична плазме.

Клинические симптомы указывают на дефицит изотонической жидкости (снижениеЦВД, гиповолемия, циркуляторные нарушения, олигурия). Концентрация натрия в плазме не изменена.

Лечение проводят преимущественно изотоническими электролитными растворами, при циркуляторной недостаточности и шоке дополнительно вводят плазмозамещающие растворы. Дозировка и скорость инфузий зависят от степени дегидратации и определяются конкретной клинической картиной. При умеренных дефицитах, если нет продолжающихся потерь, назначают изотонические растворы электролитов из расчета 2,5–3,5 л/сут. При выраженных потерях объем инфузий достигает 5 л/сут и более. Инфузионный раствор должен соответствовать основным целям терапии и корригировать не только объем, но и ионный состав и сдвиги КОС. При шоке проводят весь комплекс противошоковых мероприятий. Циркуляторные нарушения при изотонической дегидратации возникают раньше, чем при гипертонической. В экстренной ситуации для определения объема инфузионной терапии используется показатель ЦВД.

Гипотоническая дегидратация. Причины: заболевания, сопровождающиеся потерей электролитов, превышающих потери воды (болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, "сольтеряющая почка"); заболевания, вызывающие изотоническую дегидратацию и приводящие к истинному дефициту натрия в сочетании с относительным избытком свободной воды; гипотонической дегидратации способствует энергичное восполнение потерь жидкости безэлектролитными растворами.

Диагноз подтверждается на основании клинических и лабораторных данных (выраженная гиповолемия, сердечнососудистые нарушения, снижение концентрации натрия в плазме). Основной целью лечения является ликвидация дефицита гипертонической жидкости.

Лечение проводят с помощью инфузий растворов, имеющих в своем составе натрий, при условии пониженной осмолярности плазмы. Используются растворы Рингера, изотонический раствор хлорида натрия и др. При большом дефиците натрия назначают молярный раствор хлорида натрия под контролем концентрации натрия плазмы. Не следует добиваться "гиперкоррекции". Если концентрация натрия плазмы достигнет 130 ммоль/л, то проводят обычную поддерживающую терапию.

Гипертоническая гипергидратация. Причины: ОПН, первичный или вторичный альдостеронизм, стресс, послеоперационный период; быстрое введение растворов, содержащих натрий, особенно у больных с сердечной недостаточностью и циррозом печени. Для гипертонической гипергидратации характерны гиперволемия, жажда, симптомы, свидетельствующие о перегрузке сердечнососудистой системы, повышении концентрации натрия в плазме.

Основная цель лечения – ликвидация избытка гипертонической жидкости. Вводят изотонические растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза лазиксом. Контролем адекватности проводимой терапии служат повторные определения концентрации электролитов и осмолярности плазмы, ОЦК, ЦВД и строгий учет выделяемой мочи.

Изотоническая гипергидратация. Причины: заболевания, сопровождающиеся отеками, – сердечная недостаточность, болезнь Кушинга, токсикоз беременности, цирроз печени, заболевания почек, анасарка, асцит, особенно на фоне чрезмерных инфузий изотонических растворов хлорида натрия.

Лечение : ограничение введения натрия и воды, стимуляция диуреза осмодиуретиками или салуретиками, дробное внутривенное введение альбумина, терапия основного заболевания. С учетом побочного действия диуретиков применяют: фуросемид – при гиперволемии и метаболическом ацидозе, этакриновую кислоту – при метаболическом ацидозе, диакарб – при метаболическом алкалозе. Инфузий растворов, содержащих воду и натрий, прекращают или резко ограничивают.

Гипотоническая гипергидратация. Причины: тяжелые истощающие заболевания, приводящие к увеличению массы тела, сердечная или почечная недостаточность, послеоперационный период, стресс, менингит, чрезмерные инфузий бессолевых растворов. В клинической картине симптомы отравления водой, концентрация натрия в плазме снижена.

Лечение: осторожное дробное введение молярного раствора хлорида натрия под контролем ионограммы плазмы, осмотические диуретики для выведения избытка воды, кортикостероиды, парентеральное питание, лечение основного заболевания.

Гипоосмолярный синдром – состояние, характеризующееся снижением осмолярности плазмы и развитием неспецифической неврологической симптоматики. Основная причина – снижение концентрации натрия в плазме. Лечение проводят лишь в случаях острого гипоосмоляльного синдрома, возникшего в течение короткого промежутка времени (заболевания и состояния, приводящие к значительной потере натрия, не восполняемой в процессе лечения, – перитонит, кишечная непроходимость, панкреатит, острые инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, рвота, понос, форсированный диурез, увеличение поступления воды при олигурии).

Клиническая симптоматика обусловлена перенасыщением клеток водой: мозговые симптомы, олигурия, понижение осмолярности плазмы, гипонатриемия.

Лечение. При значительном снижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л), гипонатриемии и гиповолемии применяют главным образом гипертонические (молярные или 5%) растворы хлорида натрия под постоянным контролем объема крови, ЦВД, концентрации натрия в плазме и диуреза. При этом следует избегать быстрой коррекции. Инфузий растворов, содержащих натрий, проводят с убывающей скоростью, в течение 24 часов вводят до 600 ммоль натрия, в первые 12 часа – примерно 50% раствора. Одновременно назначают осмодиуретики. При повышении концентрации натрия до 130 ммоль/л введение гипертонического раствора хлорида натрия прекращают. В дальнейшем назначают изотонические электролитные растворы: раствор Рингера, лактасол. В процессе лечения важно создать отрицательный водный баланс, что необходимо для лечения клеточной гипергидратации.

При гиперволемической и нормоволемической гипоосмолярной гипонатриемии следует применять менее высокие концентрации хлорида натрия (3% раствор) с добавлением растворов калия, если нет почечной недостаточности. Обязательно назначают сильные диуретики (маннитол, фуросемид) для создания отрицательного водного баланса и предупреждения опасной гиперволемии. Лечение должно быть направлено на восстановление нормальной осмолярности плазмы. Контролем служат данные осмометрии и концентрации натрия в плазме, определение объема крови, учет вводимой и теряемой жидкости. При этом большое значение придают лечению основного заболевания. По мере ликвидации гипоосмолярной гипонатриемии отмечается регрессирование наиболее опасных проявлений водной интоксикации, в том числе мозговых нарушений.

Гиперосмолярный синдром, обусловленный гипернатриемией.

Причины:

потери и недостаточное поступление безэлектролитной воды, бесконтрольное применение инфузионных электролитных растворов, содержащих большое количество натрия, длительное лечение осмодиуретиками и глюкокортикоидами. Кома развивается при значительном увеличении осмолярности плазмы (более 340 мосм/л). С самого начала следует прекратить введение растворов, содержащих натрий. Назначают растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1. Для ускоренного выведения натрия применяют лазикс. Необходимо опасаться быстрой коррекции гиперосмолярности. Лучшим контролем эффективности лечения служат повторные измерения осмолярности плазмы и концентрации натрия.

4. Корригирующая терапия при метаболическом алкалозе

При метаболическом алкалозе применяют изотонический раствор хлорида натрия или раствор Дарроу. При выраженной гипохлоремии назначают молярный раствор хлорида натрия (5,85%). Рекомендуется использование готовых форм – раствор Дарроу с добавлением хлорида калия. Лечение проводят, ориентируясь на номограмму. В последнее время пересмотрены прежние рекомендации лечения метаболического ацидоза хлористоводородной кислотой. Ее не вводят, ориентируясь на то, что организм постоянно вырабатывает кислоты, которые могут быстро вызвать метаболический ацидоз. Главным в лечении метаболического алкалоза является устранение дефицита натрия, калия и хлора, прекращение диуретической терапии. Кроме этого, рекомендуется назначать растворы глюкозы. Следует учитывать, что у больных с хронической дыхательной недостаточностью имеющийся метаболический алкалоз не требует лечения.

5. Корригирующая терапия при метаболическом ацидозе

Главная задача – выявление и лечение основного заболевания (диабет, почечная недостаточность, шок). До последнего времени бытовало мнение о необходимости использования бикарбоната натрия во всех случаях документированного метаболического ацидоза, однако в последнее время эта точка зрения оспаривается. Назначение бикарбоната натрия вызывает сдвиг кривой диссоциации влево и ухудшает снабжение тканей кислородом. При диабете терапия ацидоза основывается на введении достаточных доз инсулина. Введение бикарбоната натрия показано лишь при диабетической коме с рН ниже 7,0. Назначение бикарбоната натрия показано в случае потерь аутогенных щелочей (при диарее, кишечных свищах), при ожогах, больших операциях, остановке сердца. Разовая доза – не более 1 ммоль/кг массы тела.

6. Осложнения инфузионной терапии

Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред. Возможны местные и общие осложнения: локальные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмболии, сепсис. При продолжительных внутривенных вливаниях страдает сосудистая стенка, что приводит к тромбообразованию. Для профилактики такого осложнения используют различные вены, обязательна гепаринизация при продолжительных или массивных инфузиях. Катетер в сосудистом русле уже через 30–40 мин покрывается пленкой фибрина, что может привести к отрыву эмбола и миграции его в сосудистой системе.

Флебиты развиваются при использовании растворов с очень низким или высоким рН. При инфузиях в центральные вены такие осложнения возникают реже, чем при инфузиях в периферические вены. Однако описано немало случаев тромбоза верхней полой вены, возникшего после катетеризации центральных вен и трансвенозной кардиостимуляции. Верхняя полая вена представляет собой главный коллектор, по которому оттекает кровь из верхней половины грудной клетки, рук, головы и шеи. Обструкция этого тонкостенного сосуда, полная или неполная, сопровождается следующими симптомами: одышкой, кашлем, отеком лица, расширением вен шеи и верхних конечностей, нервно-психическими проявлениями, ступором, комой, плеторой верхней половины тела (синдром верхней полой вены). Больные с синдромом верхней полой вены подлежат мониторному наблюдению в отделениях интенсивной терапии до тех пор, пока не будут ликвидированы нарушения дыхания и кровообращения, обусловленные этим синдромом. При тромбозе верхней полой вены показано назначение антикоагулянтов и фибринолитических средств, а при воспалительных процессах проводят антибактериальную терапию.

При внутриартериальных вливаниях возможно образование тромба или ангиоспазма, ведущих к нарушению кровообращения в дистальных отделах конечностей. Перед началом инфузии рекомендуется вводить раствор новокаина в сочетании с гепарином периартериально или в артерию для уменьшения риска подобных осложнений.

Анафилактические и аллергические реакции возможны при введении любого раствора, но значительно чаще возникают при использовании гетерогенных и аутогенных коллоидных растворов, препаратов белковой природы. Перед началом инфузии должен быть тщательно собран аллергоанамнез. При введении большинства коллоидных растворов необходимо проводить биологическую пробу.

Осложнения как последствия измененного гомеостаза. Водная интоксикация при избыточном введении безэлектролитных жидкостей; анасарка при избыточном введении солевых растворов; ацидоз или алкалоз; изменения осмолярности крови; гипоонкия и анемия в связи с избыточной гемодилюцией; перегрузка системы кровообращения (отек легких, отек мозга, ухудшение почечной функции).

Специфические осложнения: гипертермия, озноб, реакция при введении холодных растворов и увеличении скорости инфузии, введение пирогенных веществ, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок; передозировка препаратов калия, побочное действие ингредиентов инфузионных сред, несовместимость лекарственных веществ.

Осложнения, связанные с переливанием крови: трансфузионные реакции (транзиторные лихорадочные реакции негемолитического характера), гемолитические реакции, синдром массивных трансфузий.

Литература

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора,М.В. Неверовой, А.В. Сучкова,А.В. Низового; под ред. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2000. – 464 с.: ил. – Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.

Инфузионная терапия – это метод лечения, направленный на поддержание или восстановление нормального объема и состава жидких сред организма.

Инфузионноя терапия преследует несколько целей:

– восстановление и поддержание нормального объема циркулирующей крови,

– восстановление и поддержание объема и ионного состава всех водных секторов организма,

– восстановление и поддержание адекватного диуреза,

– обеспечение адекватного питания.

Принципы гидратации:

– Для предупреждения водно-электролитных нарушений объем инфузируемой жидкости определяют из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела в день.

– Дефициты крови и жидкостей должны быть устранены своевременно, только тогда можно предупредить и ограничить неизбежные компенсаторные и патологические реакции.

– Объем инфузий подлежит обязательной коррекции в процессе динамического наблюдения в зависимости от потерь.

– Объем инфузируемой жидкости должен складываться из суммы дефицита жидкости и суточной потребности организма в воде.

– Ренальные потери жидкости возмещают введением 5% раствора глюкозы и изотонических солевых растворов.

– Патологические потери, потери внеклеточной жидкости возмещают полиионными растворами.

– Потери крови возмещают переливанием плазмы, плазмозамещающих растворов и препаратов крови. Переливать препараты крови следует при снижении гематокрита до 0,30 - 0,28. Оптимальные условия для микроциркуляции создаются при гематокрите 0,30 - 0,35.

– Нормальную осмоляльность внеклеточной жидкости поддерживают с помощью введения изотонических электролитных растворов со сбалансированным составом (лактасол, лактат Рингера), создающих осмотическое равновесие. Особое внимание следует уделять коллоидному или белковому компоненту инфузионной терапии (плазма, альбумин). Сочетание этих сред позволяет избежать нарушения осмотического и онкотического гомеостаза.

– Специально корригируют дефицит калия и гидрокарбоната натрия, добавляя молярные растворы к инфузионным средам.

– Потери кальция и магния выполняют введением соответствующих официальных растворов.

– Избранные среды должны обеспечить адекватное поступление калорий и белка.

– Инфузионную терапию следует проводить с учетом биоритмов больного в интервале времени суток с 6 до 24 ч под интенсивным наблюдением дежурного персонала.

– Мониторное наблюдение при инфузионной терапии включает контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, центрального венозного давления, диуреза, учет патологических потерь.

– При ухудшении состояния больного инфузии временно прекращают и возобновляют только после выяснения его причины.

– Подводят баланс поступлений и потерь за сутки, проводят доступные лабораторные исследования.

Осложнения инфузионной терапии. Их профилактика:

Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред: локальные гематомы; повреждения соседних органов и тканей; флебиты; тромбозы, эмболии; сепсис.

Осложнения как последствия измененного гомеостаза: водная интоксикация при избыточном введении жидкостей; анасарка при избыточном введении солей, ацидоз в связи с разведением от длительного интенсивного введения изотонического раствора хлорида натрия; изменение изотоничности крови при нарушении адекватной осмоляльности вводимых растворов.

Специфические осложнения: гипертермии, трансфузионные реакции при введении холодных растворов, пирогенов, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок; передозировка преператов калия; побочное действие ингредиентов инфузионных сред.

Важнейшей мерой профилактики циркуляторной перегрузки является постоянный контроль за объемом и скоростью внутривенного введения инфузионных сред. Простым и действенным методом контроля при возмещении объема служит динамическое измерение центрального венозного давления. При центральном венозном давлении свыше 1,5 кПа (15 см вод. ст.) следует воздержаться от дальнейших инфузий, необходимо проводить лечение сердечной недостаточности. Возобновлять инфузии при имеющемся дефиците объема следует только после снижения центрального венозного давления до верхней границы нормы.

Отек легких как осложнение инфузионной терапии может возникнуть в результате гипертонической и изотонической гипергидратации.

Профилактика этого осложнения заключается в строгом соблюдении всех правил проведения инфузионной терапии, измерении центрального венозного давления, учет диуреза, исследования электролитов плазмы, измерение осмоляльности плазмы и мочи, выявление нарушений водного и электролитного баланса, кардиомониторный контроль. Для уменьшения гидростатического давления в легочных капиллярах применяют ганглиоблокаторы, нейролептики и мочегонные средства.

Терапия анафилактического шока : немедленное прекращение введения препарата, вызвавшего шок, внутривенно 0,1 % раствор адреналина в дозе 1 мл и более или другие препараты положительного инотропного действия, дозу которых устанавливают в зависимости от эффекта. Внутривенно вводят большие дозы глюкокортикоидов, применяют антигистаминные препараты, производят инфузии растворов декстранов, глюкозы и солей для приведения в соответствие объема крови и емкости сосудистого русла.