При пальпации живота урчание. Исследование слепой кишки

Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) позволяет выявить исхудание, бледность, шершавость и понижение тургора кожных покровов при злокачественных опухолях желудка и кишечника. Но у большинства больных с заболеваниями желудка какие-либо видимые проявления отсутствуют. При осмотре полости рта у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявляют белый или коричневый налет на языке. При заболеваниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки желудка и кишечника, слизистая языка становится гладкой, лишенной сосочков («лакированный язык»). Эти симптомы неспецифические, но они отражают патологию желудка и кишечника.

Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине. Определяют форму и величину живота, дыхательные движения брюшной стенки и наличие перистальтики желудка и кишечника. У здоровых он или несколько втянут (у астеников) или слегка выпячен (у гиперстеников). Выраженное втяжение бывает у больных с острым перитонитом. Значительное симметричное увеличение живота может быть при ожирении, вздутии живота (метеоризм) и скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Ожирение и асцит различаютcя по некоторым признакам. При асците кожа на животе тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота. При ожирении кожа на животе дряблая, со складками, пупок втянут. Асимметричное увеличение живота возникает при резком увеличении печени или селезенки.

Дыхательные движения брюшной стенки хорошо определяются при осмотре живота. Патологическим является полное их отсутствие, что свидетельствует чаще всего о разлитом перитоните, но может быть при остром холецистите и аппендиците. Перистальтику желудка можно выявить только при стенозе привратника (раковом или рубцовом), перистальтику кишечника – при сужении кишечника выше места препятствия.

Пальпация живота

Живот - часть тела, представляет собой брюшную полость, где размещаются основные внутренние органы (желудок, кишечник, почки, надпочечники, печень, селезёнку, поджелудочную железу, жёлчный пузырь). Применяют два метода пальпации живота: поверхностную пальпацию и методическую глубокую, скользящую пальпацию по В.В. Образцову и Н.Д. Стражеско:

• Поверхностная (ориентировочная и сравнительная) пальпация позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки, локализацию болезненности и увеличение какого-нибудь из органов брюшной полости.
• Глубокая пальпация применяется для уточнения симптомов, выявленных при поверхностной пальпации, и обнаружения патологического процесса в одном или группе органов. При осмотре и пальпации живота рекомендуется использовать схемы клинической топографии живота.

Принцип метода поверхностной пальпации

Пальпацию проводят путем слабого нажима пальцами плашмя расположенной на брюшной стенке пальпирующей руки. Больной лежит на спине на постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища, все мышцы должны быть расслаблены. Врач сидит справа от больного, который должен быть предупрежден о том, чтобы он дал знать о возникновении и исчезновении болей. Начинают ориентировочную пальпацию с левой паховой области. Затем пальпирующую руку переносят на 4–5 см выше, чем в первый раз, и дальше в эпигастральную и правую подвздошную области.

При сравнительной пальпации исследования проводят на симметричных участках, начиная с левой подвздошной области, в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа, околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое, эпигастральная область слева и справа от белой линии живота. Заканчивается поверхностная пальпация исследованием белой линии живота (наличие грыжи белой линии живота, расхождение мышц брюшного пресса).

У здорового человека при поверхностной пальпации живота болевые ощущения не возникают, напряжение мышц брюшной стенки незначительное. Выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью живота свидетельствует об остром перитоните, ограниченная местная болезненность и напряжение мышц в этой области – об остром локальном процессе (холецистит – в правом подреберье, аппендицит – в правой подвздошной области и т. п.). При перитоните выявляется симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания. При постукивании по брюшной стенке пальцем может быть установлена локальная болезненность (симптом Менделя). Соответственно в болезненной зоне часто обнаруживается местное защитное напряжение брюшной стенки (симптом Глинчикова).

Мышечная защита при дуоденальных и пилороантральных язвах обычно определяется справа от средней линии в эпигастральной области, при язве малой кривизны желудка – в средней части эпигастральной области, а при кардиальной язве – в самом верхнем ее отделе у мечевидного отростка. Соответственно указанным участкам болезненности и мышечной защиты выявляются зоны кожной гиперестезии Захарьина–Геда.

Принципы глубокой скользящей пальпации

Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость. Это необходимо производить медленно без резких движений за 2–3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка. При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.

Последовательность проведения глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник.

Пальпация сигмовидной кишки

Правая рука устанавливается параллельно оси сигмовидной кишки в левой подвздошной области, собирается кожная складка перед пальцем, а затем, во время выдоха больного, когда наступает расслабление брюшного пресса, постепенно пальцы рук погружаются в брюшную полость, доходя до ее задней стенки. После этого, не ослабляя давления, рука врача скользит вместе с кожей в направлении, перпендикулярном оси кишки, и перекатывает руку через поверхность кишки при задержке дыхания. У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в 90% случаев в виде гладкого, плотного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 3 см. В патологии кишка может быть болезненной, спастически сокращенной, бугристой (новообразование), сильно перистальтирующей (препятствие ниже ее), неподвижной при сращении с брыжейкой. При скоплении газов и жидкого содержимого отмечается урчание.

Пальпация слепой кишки

Руку располагают параллельно оси слепой кишки в правой подвздошной области и проводят пальпацию. Слепая кишка пальпируется в 79% случаев в виде цилиндра, толщиной 4,5–5 см, с гладкой поверхностью; она безболезненная и малосмещаемая. В патологии кишка бывает крайне подвижной (врожденное удлинение брыжейки), неподвижной (при наличии спаек), болезненной (при воспалении), плотной, бугристой (при опухолях).

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Пальпация проводится двумя руками, т. е. методом билатеральной пальпации. Обе руки устанавливают на уровне пупочной линии по наружному краю прямых мышц живота и проводят пальпацию. У здоровых людей поперечно-ободочная кишка пальпируется в 71% случаев в виде цилиндра толщиной 5–6 см, легко смещаемой. В патологии кишка пальпируется плотной, сокращенной, болезненной (при ее воспалении), бугристой и плотной (при опухолях), резко урчащей, увеличенной в диаметре, мягкой, гладкой (при сужении ниже ее).

Пальпация желудка

Пальпация желудка представляет большие трудности, у здоровых людей удается пальпировать большую кривизну. Прежде, чем пальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка методом аускульто-перкуссии или методом аускульто-аффрикции.

• Аускульто-перкуссия проводится следующим образом: над эпигастральной областью ставят фонендоскоп и одновременно с этим проводят тихую перкуссию одним пальцем в направлении, радиальном от стетофонендокопа или, наоборот, к стетоскопу. Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука.
• Аускульто-аффрикция – перкуторный удар заменяют легким прерывистым скольжением по коже живота. В норме нижняя граница желудка определяется на 2–3 см выше пупка. После определения нижней границы желудка указанными методами применяют глубокую пальпацию: руку с согнутыми пальцами ставят на область нижней границы желудка по белой линии живота и проводят пальпацию. Большая кривизна желудка ощущается в виде «валика», расположенного на позвоночнике. В патологии определяется опущение нижней границы желудка, болезненность при пальпации большой кривизны (при воспалении, язвенной болезни), наличие плотного образования (опухоли желудка).

Пальпация привратника

Пальпация привратника проводится по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией, справа от белой линии. Правая рука со слегка согнутыми пальцами устанавливается на биссектрису указанного угла, собирается кожная складка в направлении к белой линии и проводится пальпация. Привратник пальпируется в виде цилиндра, меняющего свою консистенцию и форму.

Перкуссия живота

Значение перкуссии в диагностике заболеваний желудка невелико.

С помощью нее можно определить пространство Траубе (участок тимпанического звука слева в нижней части грудной клетки, обусловленный воздушным пузырем дна желудка). Оно бывает увеличенным при значительном повышении содержания в желудке воздуха (аэрофагия). Перкуссия позволяет определить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

При положении больного на спине проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Над жидкостью перкуторный тон становится тупым. При повороте больного на бок свободная жидкость перемещается в нижнюю сторону, а над верхней стороной тупой звук сменяется на тимпанический. Осумкованная жидкость появляется при ограниченном спайками перитоните. Над ней при перкуссии определяется тупой перкуторный тон, который не меняет локализации при изменении положения.

Аускультация желудочно-кишечного тракта

Аускультацию желудочно-кишечного тракта следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику. Выслушивание проводится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстым и тонким кишечником. В норме прослушиваются умеренная перистальтика, после приема пищи иногда ритмичные кишечные шумы. Над восходящим отделом толстого кишечника урчание может прослушиваться в норме, над нисходящим – только при диарее.

При механической непроходимости кишечника перистальтика усиливается, при паралитической непроходимости резко ослабевает, при перитоните исчезает. В случае фибринозного перитонита при дыхательных движениях пациента может прослушиваться шум трения брюшины. Аускультацией под мечевидным отростком в сочетании с перкуссией (аускульто-перкуссия) и легкими короткими трущими движениями пальца исследователя по коже живота пациента по лучевым линиям к стетоскопу можно ориентировочно определить нижнюю границу желудка.

Из аускультативных явлений, характеризующих возникающие в желудке звуки, следует отметить шум плеска. Он вызывается в лежачем положении больного с помощью быстрых коротких ударов полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Появление шума плеска свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости. Этот признак приобретает значение, если определяется через 6–8 часов после еды. Тогда с достаточной долей вероятности можно предполагать пилородуоденальный стеноз.

Пальпация кишечника: особенности проведения процедуры и её задачи

Пальпация является важнейшим диагностическим методом исследования кишечника. Этот метод может проводить только высококомпетентный врач, который знает все тонкости и правила проведения прощупывания органов брюшной полости.

Она подразделяется на 2 основных вида: поверхностный и глубокий. Каждый из этих видов позволяет получить достаточно важные данные о внутренних органах пациента и их состоянии.

Пальпация позволяет определить наличие боли в какой-либо части кишечника и поставить предварительный диагноз. Также при помощи данного метода диагностики врач может определить наличие разных болезней. Для подтверждения диагноза, достаточно провести некоторые дополнительные, инструментальные исследования и анализы.

Задачи осмотра

Основных задач осмотра пациента 3, а именно:

1. Выявление новообразований, которые могут быть доброкачественными и злокачественными. При обнаружении каких-либо опухолей в кишечной области, могут быть назначены дополнительные процедуры и инструментальные исследования, среди которых самым значимым является биопсия.
2. Изменений в структуре тканей. При пальпации врач может обнаружить явные изменения в структурах тканей кишечника, это может быть рыхлость, утолщение или истончение каких-либо частей органа, что говорит о заболевании.
3. Воспалительные процессы также легко определяются при помощи осмотра пациента методом пальпации.
4. Болезненность - является важнейшим признаком недуга. Именно этот симптом может указать на то, какая именно часть кишечника поражена болезнью и насколько серьёзно заболевание. При определении болезненного участка во время ощупывания брюшной полости врач может поставить и предварительный диагноз.

Таким образом, задач у данного метода осмотра достаточно много. Также они зависят от типа пальпации (глубокая или поверхностная).

Как проходит пальпация кишечника?

Пальпация кишечника подразумевает два типа прощупывания брюшной полости: поверхностный и глубокий.

При наличии у пациента болезненных участков, важным правилом, которое соблюдает врач является следующее: ощупывание ни в коем случае нельзя начинать с места, которое болит. Обычно доктор начинает с противоположной части живота.

Чаще всего пальпация начинается с левой подвздошной области и подразумевает ощупывание кишечника по кругу и против часовой стрелки.

Видео о методике пальпации кишечника:

Поверхностный метод

При поверхностном методе пальпации, врачу необходимо максимально расслабить пациента. Для этого больного располагают в горизонтальном положении со слегка согнутыми в коленях ногами. Так мышцы пресса максимально расслабляются.

Если пациент всё равно слишком напряжен, доктор может отвлечь его от процедуры заставив выполнить дыхательную гимнастику.

Прощупывание происходит очень плавно и аккуратно. Область, которая болит, прощупывается в последнюю очередь, так как если начать процедуру с болезненного участка, мышцы передней брюшной стенки напрягутся, что не позволит провести полный осмотр.

Глубокий

Глубокий тип пальпации проводится для диагностирования серьёзных изменений в структуре кишечника. Самым важным условием прощупывания глубокого типа является четкое знание врачом проекции внутренних органов на переднюю брюшную стенку.

Для точности диагностики, при выполнении глубокой пальпации врач ощупывает не только кишечник, но и другие органы брюшной полости.

Во время глубокой пальпации больной должен дышать глубоко, ровно и размеренно, через рот. При этом дыхание должно быть диафрагмальным. Для облегчения процедуры врач искусственно создаёт складки кожи на животе пациента и после сдвигает ладонь в необходимом положении.

При пальпации кишечника врач всегда соблюдает следующую очередность прощупывания органов:

• сигмовидная кишка;
• слепая кишка;
• восходящая и нисходящая;
• ободочная поперечная кишка.

При пальпации глубокого типа врач обязательно определяет диаметр, характер подвижности, урчание и болезненные участки всех частей кишечника.

Тонкая кишка

Боли справа от пупка чаще всего говорят о болезни тонкого кишечника. Пальпация позволяет определить состояние тонкой кишки. Чаще всего применяются оба вида прощупывания, однако именно глубокий и скользящий вид пальпации является более эффективным.

При правильном подходе к диагностике и профессионализме врача провести данную процедуру не является сложным.

Толстая кишка

Пальпация толстого кишечника позволяет исследовать патологии брюшной полости, оценить их размер, положение и форму.

Так, условия проведения пальпация фактически такие же, как и при проведении исследования поверхностной области живота. Однако, в данном случае врач должен быть предельно сосредоточен и внимателен, чтобы не упустит из вида важные детали.

Слепая

Слепая кишка располагается в правой подвздошной области и имеет косой ход. Фактически под прямым углом она пересекает пупочно-остную линию.

Пальпация должна осуществляться в правой подвздошной области. Ладонь доктора лежит на передневерхней ости. Пальцы направлены в сторону пупка и находятся в проекции слепой кишки. При ощупывании кожную складку сдвигают к направлению от кишки.

Согласно общепринятым нормам, слепая кишка должна быть мягкой и гладкоэластичной, а также иметь диаметр в два поперечных пальца.

Поперечно-ободочная

Кишка пальпируется исключительно в пупочной области одновременно двумя руками. Пальпация осуществляется через прямые мышцы живота.

Для проведения пальпирования врач кладет ладони на переднюю брюшную стенку так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку необходимо сдвигать в сторону эпигастральной области.

В норме поперечно-ободочная кишка имеет дугообразную форму, которая изогнута книзу. Диаметр кишки не превышает 2,5 сантиметра. Она безболезненна и легко смещается при пальпации. При наличии каких-либо отклонений можно обнаружить некоторую болезненность, расширения, уплотнения, бугристость.

Сигмовидная

Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области живота. Она имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает пупочно-остную линию. Кисть врача должна находиться так, чтобы основание ладони было на пупочной области. Кончики пальцев должны быть направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости.

Таким образом, пальпирующая кисть должна находиться в проекции сигмовидной кишки.

Ощупывания безболезненны, кишка не урчит и достаточно редко перистальтирует. При наличии отклонений пальпация осуществляется более затруднительно и медленно.

Прямая

Исследование прямой кишки производится ректально в коленно-локтевом положении больного. Предпочтительно осуществлять осмотр после дефекации, так как это может вызвать некоторые трудности.

При тяжелом состоянии пациента исследование проводится лежа на левом боку с поджатыми к животу ногами.

Вначале врач осматривает задний проход и кожу ягодиц промежности, а также крестцово-копчиковой области. Это помогает обнаружить трещины заднего прохода, геморроидальные узлы и другое. После этого пациента необходимо попросить натужиться.

Затем приступают к пальцевому исследованию кишки. Указательный палец правой руки вращательными движениями вводят через анальное отверстие в прямую кишку. Таким образом, определяется тонус сфинктера и наличие опухолеобразный образований.

Причины боли

Причин болей может быть достаточно много, но самыми распространенными являются следующие:

Боли могут иметь разный характер, который очень часто зависит от причины, которая привела к дискомфортным ощущениям.

Норма

В норме кишечник при пальпации как поверхностного, так и глубокого типа не вызывает болезненных ощущений. Пациент не чувствует дискомфорта, покалывания или тупой, ноющей боли. Острый болевой синдром также отсутствует.

Врач не обнаруживает каких-либо уплотнений или рыхлых участков тканей кишки. Воспалительные процессы, выражающиеся сильным набуханием или увеличением части кишечника, не наблюдаются.

Важным аспектом является и расположение кишечника. Правильное расположение всех его частей говорит об отсутствии заворота кишок или патологических процессов. Также при глубокой пальпации доктор не выявляет уплотнений и новообразований.

В нормальном состоянии органов врач может прощупать слепую, сигмовидную, поперечную ободочную кишку. Непостоянно пальпируются нисходящий и восходящий отделы толстого кишечника.

Нормой является и то, что при надавливании слепая кишка слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка имеет мягкую, не рыхлую структуру, уплотнения и какие-либо образования отсутствуют.

Пальпация прямой кишки происходит путем ректально-пальцевого исследования. В норме отсутствие воспаленных тканей, разрывов тканевых структур и геморроидальных шишек.

Пальпация живота

Пальпация является основным методом изучения нормальных свойств и патологических изменений брюшной полости, расположенных в ней органов и брюшины.

В зависимости от целей, которые исследующий ставит перед собой при ощупывании живота, различают два вида пальпации - поверхностную и глубокую. Оба вида пальпации должны быть применены у каждого больного, причем поверхностная пальпация должна предшествовать глубокой.

Для ощупывания живота исследующий садится справа от больного на стуле, сидение которого должно находиться приблизительно на уровне койки больного. Исследующий должен занимать как можно более удобное положение при наименьшем напряжении мышц. Больной должен лежать горизонтально на не особенно мягкой постели с максимально расслабленными мышцами. Голова исследуемого должна покоиться на невысокой подушке, а если возможно, то следует во время ощупывания вовсе удалить подушку из-под головы, так как этим достигается еще большее расслабление мышц брюшного пресса. По этой же причине больной не должен упираться ступнями в спинку кровати. Живот исследуемого нужно широко обнажить (от мечевидного отростка до лобка). Руки исследующего должны быть обязательно теплыми, ногти - коротко остриженными. Прикосновение холодной руки к коже живота крайне неприятно для больного и, кроме того, вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, что может дать ошибочное представление о наличии патологического напряжения, а также затрудняет прощупывание органов брюшной полости. К тому же ощупывание холодной рукой значительно притупляет тонкость осязательных ощущений. Длинные ногти на пальцах исследующего причиняют больному боль. Больной должен дышать ровно и спокойно, лучше через рот, что значительно уменьшает напряжение мышц брюшного пресса.

Поверхностная пальпация живота позволяет:

1. определить степень напряжения брюшной стенки;
2. определить наличие болезненности всей брюшной стенки или отдельных участков ее;
3. отличить отечность брюшной стенки от накопления в ней жира или от напряжения ее при асците либо метеоризме;
4. отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей в брюшной полости;
5. прощупать развившиеся в брюшной стенке уплотнения, узлы, метастазы злокачественных опухолей и пр.

Наиболее важными являются первые два момента.

При поверхностной пальпации исследующий кладет плашмя ладонь правой руки на живот больного и нежно, без надавливания, ощупывает мякотью концевых фаланг пальцев стенку живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Во избежание рефлекторного сокращения мышц брюшного пресса у чувствительных субъектов следует отвлечь внимание больного разговором. Если заранее известно, какие места болезненны, следует начать пальпацию с безболезненных мест. В норме при соблюдении указанных правил пальпирующие пальцы не встречают никакого сопротивления со стороны брюшной стенки, которая представляется мягкой и податливой. В патологических условиях могут встречаться два вида повышения напряжения брюшной стенки: резистентность брюшной стенки и мышечное напряжение ее (defense musculaire - мышечная защита), которые следует отличать друг от друга ввиду их различного диагностического значения.

Резистентность брюшной стенки, т. е. некоторое сопротивление ее ощупывающим пальцам, ощущается в местах, соответствующих патологическому, чаще всего воспалительному, процессу в каком-либо глубоко расположенном органе. Так, например, при воспалении желчного пузыря ощущается резистентность в правом подреберье у наружного края правой прямой мышцы живота, при язве двенадцатиперстной кишки - несколько ниже, в области, соответствующей местоположению кишки.

Мышечное напряжение, «мышечная защита», наблюдается там, где имеется воспалительный процесс в брюшной полости, в котором принимает участие и брюшина, в особенности, париетальная. Поэтому общее мышечное напряжение всей брюшной стенки наблюдается при диффузном перитоните, а местное - при перитоните ограниченном.

Мышечное напряжение наблюдается также при химическом раздражении брюшины, например, соляной кислотой желудочного сока при язвенном прободении стенки желудка, при котором напряжение бывает наиболее резким, или при раздражении ее кровью, например, при разрыве селезенки.

Хотя и резистентность, и мышечное напряжение представляют собой рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса (так называемый висцеромоторный рефлекс), однако между ними имеется существенная разница, заключающаяся в том, что резистентность возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно, независимо от нее. Раздражения, поступающие в соответствующий сегмент спинного мозга из патологически измененных органов брюшной полости, слабее раздражений, исходящих из воспаленной брюшины, вследствие чего они неспособны подобно последним поддерживать постоянное рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, получающих двигательную иннервацию из этого же сегмента. Поэтому для появления резистентности брюшной стенки требуется дополнительное раздражение при пальпации, чтобы вызвать рефлекторное сокращение мышц, ощущаемое исследующим.

Практически резистентность и мышечное напряжение различаются по следующим признакам: при последнем напряжение брюшной стенки гораздо больше, чем при резистентности, достигая иногда, например, при прободении язвы желудка, почти каменной твердости (доскообразный живот); при мышечном напряжении даже поверхностная пальпация сопровождается резкой болезненностью, чего нет при резистентности; при наличии резистентности иногда удается путем отвлечения внимания больного и длительного нежного поглаживания брюшной стенки добиться исчезновения резистентности, чего никогда не бывает при мышечном напряжении.

Сильное рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса, не связанное с воспалением или раздражением брюшины, может наблюдаться при туберкулезном менингите, во время приступа свинцовой колики, при столбняке.

Не следует смешивать с мышечным напряжением утолщение мышц верхней части живота у лиц, страдающих в течение многих лет упорным кашлем. Это утолщение является результатом гипертрофии этих мышц вследствие продолжительного функционирования их во время кашля.

Болезненность брюшной стенки при поверхностной пальпации живота (так называемая пальпаторная болезненность), так же как и самопроизвольная (спонтанная) болезненность ее, наблюдается при воспалении брюшины. При остром перитоните она значительно резче, чем при хроническом. Однако если острый гнойный перитонит длится некоторое время и сопровождается резкой интоксикацией нервной системы, то боль, так же как и мышечное напряжение, может ослабеть или даже совершенно исчезнуть.

При общем перитоните как пальпаторная, так и спонтанная болезненность, ощущается по всему животу, при местном - на ограниченном участке соответственно месту поражения. При перитоните, развившемся вследствие перфорации стенки желудка или кишки, боль только в первое время локализована в области прободения; через короткий промежуток времени в результате иррадиации и вовлечения в воспалительный процесс всей брюшины боль ощущается по всему животу. Очень легкая поверхностная пальпация дает в этих случаях возможность определить место первоначального возникновения боли. Для этого путем чрезвычайно нежного ощупывания симметричных точек обеих половин живота определяют сначала, какая половина более болезненна. Затем таким же путем определяют, какой квадрант - верхний или нижний - более болезнен на этой половине живота. Определив наиболее болезненный квадрант, находят, наконец, в нем самый болезненный участок. Иногда еще лучшие результаты получаются, если вместо пальпации применить очень легкое постукивание мякотью концевой фаланги пальца.

Нередко болезненное ощущение, слабо выраженное при пальпации, резко усиливается в момент быстрого отнятия от брюшной стенки пальпирующего пальца (симптом Щеткина). Появление резкой боли при этом обусловлено внезапным сотрясением воспаленной брюшины в момент отнятия пальца.

Повышенная болевая чувствительность кожи (гипералгезия кожи) при поверхностной пальпации может наблюдаться и при заболеваниях органов брюшной полости, не сопровождающихся воспалением брюшины. Эта болезненность возникает по механизму висцеросенсорного рефлекса. Он заключается втом, что раздражения, поступающие из внутреннего органа в соответствующий сегмент спинного мозга, переходят на вступающие в этот же сегмент чувствительные нервы из соответствующего участка кожи.

Глубокая пальпация живота. Покончив с поверхностной пальпацией, переходят к глубокой пальпации живота, применяемой для исследования органов брюшной полости. Она преследует цели:

1. топографическое разграничение органов брюшной полости друг от друга;
2. определение величины, формы, положения, характера поверхности, болезненности и подвижности этих органов, а для полых органов также свойств их стенки и характера их содержимого;
3. нахождение опухолей внутри брюшной полости, определение их свойств и связи с тем или другим органом.

Особенность пальпации органов брюшной полости заключается в том, что их ощупывание производится не непосредственно, а через покровы брюшной стенки. Это вызывает необходимость специальной методики глубокой пальпации живота, основанной на ряде положений, а именно:

1. Чем более расслаблена брюшная стенка, тем менее она препятствует проникновению ощупывающей руки к глубоколежащим органам и тем меньше искажаются возникающие при пальпации осязательные ощущения.
2. При прощупывании какого-либо тела через какую-нибудь среду (например, внутрибрюшных органов через брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность прощупываемого тела больше плотности среды, через которую производится прощупывание, причем ощущение тем яснее, чем больше разница в плотности.
3. Легче прощупать тело, в особенности если прощупывание производится через какую-нибудь среду, когда оно малоподвижно или вовсе неподвижно.
4. Легче прощупать тело, особенно через какую-либо среду, если оно лежит на твердой подкладке или может быть прижато к ней.
5. При прощупывании тела через какую-нибудь среду наиболее ясное осязательное ощущение получается в момент внезапного изменения консистенции его под ощупывающими пальцами. Это осуществляется тогда, когда прощупываемое через среду тело движется под пальцами или когда пальцы скользят по нему; тогда в момент прохождения под пальцами края тела, отличающегося по консистенции от окружающих элементов, возникает ясное осязательное ощущение от этого края.

На этих положениях покоится метод так называемой методической глубокой скользящей пальпации брюшной полости, созданной знаменитым клиницистом В. П. Образцовым.

Исходя из первого положения, следует при применении глубокой пальпации живота стремиться к максимальному расслаблению мышц брюшного пресса. Для этого следует глубокую пальпацию живота производить в лежачем положении больного, так как в стоячем положении мышцы брюшного пресса напрягаются. Далее, больной, как уже было сказано, должен занимать строго горизонтальное положение с низко лежащей головой и максимально расслабленной мускулатурой, особенно живота. Он должен дышать ровно и спокойно, лучше всего через рот, так как при этом не приходится напрягать брюшные мышцы во время выдоха. Мышцы брюшного пресса напрягаются во время вдоха и расслабляются во время выдоха, поэтому постепенное проникновение верхушек пальпирующих пальцев вглубь брюшной полости должно происходить с перерывами, совершаясь лишь во время выдоха, каждый раз не более чем на 2-3 см. Во время следующего вдоха, когда мышцы брюшного пресса вновь напрягаются, пальпирующие пальцы отдыхают, не стремясь проникнуть глубже до наступления следующего выдоха, но и не отступая назад от достигнутой уже глубины. Таким образом, погружаясь с каждым выдохом все глубже и глубже вместе с брюшной стенкой, ощупывающие пальцы после 5-6 выдохов достигают задней стенки брюшной полости или лежащего на ней органа. Отсюда и название «глубокая пальпация».

Необходимость достижения пальпирующими пальцами задней стенки брюшной полости вытекает из приведенного четвертого положения; это дает возможность ощупывать лежащий в глубине орган, прижав его к твердой подкладке, образуемой позвоночником и тазовыми костями. Кроме того, чем дальше в глубину отодвигают прощупываемый орган, тем более ограничивают его подвижность (см. третье положение).

В боковых частях живота задняя стенка брюшной полости отстоит от пальпирующей руки дальше, чем в средней части; при пальпации расположенной во фланках восходящей и нисходящей частей толстой кишки можно приблизить заднюю стенку брюшной полости к пальпирующей руке, надавливая на нее сзади другой рукой, положенной на область поясницы (бимануальная пальпация по способу В. X. Василенко). Этим одновременно достигаются еще две цели: создается более твердая подкладка для прощупывания отрезков кишечника и ограничивается их подвижность.

Исходя из приведенного пятого положения, следует стремиться прощупать край исследуемого органа. Это возможно, если прощупываемый орган и пальпирующие пальцы движутся друг относительно друга. При этом безразлично, скользит ли прощупываемый орган под неподвижными пальцами, когда он совершает свои дыхательные экскурсии, или же ощупывающие пальцы скользят по неподвижному органу. Отсюда второе название метода Образцова - «скользящая пальпация».

Следует заметить, что все органы, лежащие внутри брюшной полости, обладают дыхательной подвижностью, причем, разумеется, эта подвижность тем больше, чем ближе к диафрагме расположен орган и чем ближе к горизонтальному направление его продольной оси. Так как проскальзывание прощупываемого органа под пальцами или скольжение пальцев по органу необходимы для прощупывания его края, пальпирующие пальцы должны быть установлены так, чтобы они скользили в направлении, поперечном продольной оси исследуемого органа. Если для прощупывания края органа используются его дыхательные движения, то направление линии, образованной сомкнутыми ощупывающими пальцами, должно быть перпендикулярно направлению дыхательного движения исследуемого органа. Поэтому при пальпации большой кривизны желудка или поперечной ободочной кишки линия, образованная пальцами, должна быть горизонтальна и пальцы должны скользить вверх и вниз. При пальпации сигмовидной кишки, продольная ось которой направлена сверху слева вниз и вправо, ощупывающие пальцы должны скользить сверху справа вниз и влево. Размах движения пальцев должен быть таким, чтобы движение начиналось с одной стороны от прощупываемого тела и заканчивалось на другой, с тем чтобы пальцы могли проскользнуть по обоим его краям. При этом пальцы должны скользить вместе с кожей.

Из всего сказанного ясно, насколько важно для успешной глубокой пальпации органов брюшной полости правильное дыхание больного. Оно должно быть ровным, глубоким и обязательно диафрагмальным. Поэтому исследующему нужно руководить дыханием больного, учить его правильно дышать «животом» и, если нужно, самому совершать глубокие дыхательные движения диафрагмой, предлагая больному следить и подражать.

Что касается положений ощупывающей руки, то там, где это возможно, желательно класть ее на живот плашмя, так как это обеспечивает менее беспокоящую больного пальпацию, чем ощупывание кончиками пальцев. Однако при малоподатливой брюшной стенке, например у ожиревших, лучшие результаты получаются при ощупывании кончиками слегка согнутых пальцев правой руки (кромебольшого). При ощупывании сигмовидной и слепой кишок удобна так называемая «косая пальпация». Для этого рука становится так, чтобы продольная ось пальцев была не перпендикулярна брюшной стенке, а направлялась к ней косо - таким образом, чтобы мякоти 3, 4 и 5-го пальцев составляли одну прямую линию и угол между пальцами и брюшной стенкой был острым.

Бывают случаи, когда никак не удается вызвать необходимое для успешной глубокой пальпации расслабление мышц брюшного пресса. Это случается у людей с повышенной

рефлекторной возбудимостью, с резко выраженным грудным типом дыхания, у больных, страдающих сильной одышкой или резкими болями в брюшной полости, сопровождающимися напряжением брюшной стенки, у больных с асцитом, резким ожирением, сильной отечностью брюшной стенки и т. п. В некоторых случаях, когда никакие меры не приводят к расслаблению брюшного пресса, глубокая пальпация живота становится возможной при помещении больного в теплую ванну, в которой достигается значительное расслабление мышц тела, в том числе и брюшного пресса.

Для успешного пользования методом глубокой пальпации брюшной полости необходимо ощупывать все органы ее в определенном, раз навсегда установленном, порядке. По Н. Д. Стражеско, этот порядок следующий: сначала ощупывается сигмовидная кишка, затем слепая, конечный отрезок подвздошной, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, затем желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка и, наконец, почки.

В этом ряду органы расположены в порядке частоты их прощупываемости у здоровых людей, что видно из следующих данных, полученных школой Образцова. Сигмовидная кишка прощупывается у 91% здоровых людей, слепая - у 79%, конечный отрезок подвздошной - у 75-80%, поперечная ободочная - у 71%, большая кривизна желудка - у 50-60%, привратник желудка - у 20-25%, край печени - у 88% . Поджелудочная железа, селезенка и почки в норме не прощупываются.

Это требование постоянного строгого порядка при глубокой пальпации живота и является причиной третьего названия метода Образцова - «методическая пальпация».

Ощупывание желудка

Пальпацию (ощупывание) медики относят к физическим методам обследования пациента. Ее предваряют выяснение жалоб, анамнеза, общий осмотр. Как же проводится пальпация желудка, для чего используют тот или иной метод, и что таким образом определяет врач?

Качество первичного обследования желудка прощупыванием зависит от квалификации врача.

Общий осмотр

На этом этапе врач обнаруживает следующие признаки недугов ЖКТ:

• Потерю веса. Она связана с тем, что пациент намеренно ограничивает питание, чтобы избежать появления болевых ощущений после еды. Язвенники, особенно мужчины, часто бывают астениками, то есть, излишне худощавыми.
• Бледные кожные покровы (нередко и липкое, холодное потоотделение) свидетельствуют о явных/скрытых язвенных кровотечениях.
• Серую, землистую кожу. Этот признак может говорить о раке желудка.
• Рубцы на животе от ранее проведенных операций на органах пищеварительного тракта.

Осматривают и непосредственно брюшную стенку (условие - наличие хорошего освещения). К примеру, если ее движение при диафрагмальном дыхании «отстает», это расценивается как признак местного воспалительного процесса брюшины.

Методы пальпации желудка

Согласно медицинским предписаниям, методика пальпации живота проводится в строгой последовательности. Ее назначение - оценка состояния передней брюшной стенки, органов полости, выявление патологий. Проводят такое обследование натощак, кишечник должен быть опорожнен. Пациента укладывают на спину на кушетку.

Поверхностная

Эта процедура позволит определиться с:

• величиной, формой пальпируемой части желудка, близлежащих органов;
• напряжением мышц брюшной полости (при норме оно должно быть незначительным);
• локализацией болевых ощущений, что дает возможность поставить предварительный диагноз при острых процессах (к примеру, твердый, болезненный живот, мышечное напряжение с правой стороны - аппендицит).

Поверхностное ощупывание осуществляют посредством несильного нажатия плашмя лежащими пальцами одной руки на брюшную стенку в определенных зонах. Начинают слева, в области паха, после передвигают руку на 5 см выше первоначальной точки, далее двигаются в эпигастральную, правую подвздошную области. Больной должен лежать расслабленно, уложив руки вдоль, отвечать на вопросы врача о своих ощущениях. Данный метод называют ориентировочной поверхностной пальпацией.

Есть еще и сравнительная поверхностная пальпация. Ее проводят по принципу симметрии, исследуя справа и слева:

• подвздошную, околопупочную области;
• боковые отделы живота;
• подреберья;
• эпигастральную область.

Также проверяют белую линию живота на наличие грыж.

Глубокая (методичная) скользящая

• немного согнутые по средней фаланге пальцы устанавливают в положении, параллельном органу, что исследуется;
• формируют складку кожи,
• рука на выдохе пациента постепенно все глубже погружается в брюшную полость;
• кончики пальцев доктора скользят по задней стенке живота, проверяемому органу (так устанавливаются подвижность, болезненность, структура).

При данном обследовании врач последовательно ощупывает:

• кишки (последовательность - сигмовидная, прямая, поперечно-ободочная),
• желудок;
• привратник (сфинктер, разделяющий желудок и ампулу 12-перстного отростка).

Глубокую скользящую пальпацию также рекомендовано проводить, когда обследуемый стоит. Лишь таким образом можно нащупать малую кривизну, высоко находящиеся новообразования привратника. Глубокая скользящая пальпация в половине случаев (у пациентов с нормальным положением органа) позволяет проверить большую кривизну желудка, в четверти случаев - привратник.

Ощупывание привратника

Этот сфинктер - «разделитель» лежит в строго обозначенной локации, треугольнике, очерченном определенными линиями тела. Под пальцами он чувствуется как эластичный цилиндр (меняющийся в соответствии с фазами сокращения/расслабления собственной мускулатуры), то становясь плотным, то фактически не прощупываясь. Пальпируя его, иногда слышат несильное урчание, вызываемое «перетеканием» в 12-перстный отросток жидкости, пузырьков газа.

Аускульто-перкуссия, аускульто-аффрикция

Суть двух этих методик похожа. Цель - определить величину желудка, найти нижнюю границу. В норме последняя находится немного выше пупка (на 3−4 см у мужчин, на пару см - у женщин). Обследуемого при этом укладывают на спину, доктор устанавливает фонендоскоп посередине между нижней частью грудины и пупком. При аускульто-перкусии врач при помощи одного пальца наносит поверхностные удары в круговом по отношению к фонендоскопу направлении.

При аускульто-аффрикции пальцем не «бьют», а проводят по брюшной стенке, «скребут» ее. Пока палец «идет» над желудком, в фонендоскопе слышится шуршание. При выходе за эти пределы оно прекращается. То место, где звук пропал, указывает на нижнюю границу органа. Отсюда специалист проводит глубокую пальпацию: согнув пальцы и установив руку в данной зоне, он ощупывает живот по срединной линии. Твердое образование здесь - опухоль. В 50% случаев под пальцами чувствуется большая кривизна органа (мягкий «валик», поперечно пролегающий по позвоночнику).

Болезненность при пальпировании большой кривизны - сигнал о воспалении, язвенном процессе.

Перкуссия

Диагностическую ценность данного способа считают не особо большой. Эту манипуляцию производят с помощью поверхностных ударов (пальцем по пальцу), начиная от пупка, двигаясь в направлении боковых отделов живота (больной лежит). Таким методом определяется пространство Траубе (газовый пузырь дна желудка). Лучше оно выявляется натощак. Если на голодный желудок объем незначителен, то вероятны проблемы, в частности, пилоростеноз.

Выявление шума плеска

Исследование желудка путем его сотрясения (суккусии) делают, чтобы выявить присутствие в органе жидкости. Обследуемому при этом необходимо лежать на спине, его просят о спокойном, глубоком дыхании, в дыхательном процессе необходимо задействовать живот. Доктор 4-мя полусогнутыми пальцами правой руки совершает быстрые, короткие толчки в подложечную область. Левой же рукой фиксируются мышцы брюшного пресса в нижней части грудины (мечевидного отростка). Наличие в желудке жидкости вызывает булькающий звук - шум плеска.

Таким образом определяют:

• нижнюю границу органа - «крайняя», нижняя точка, где еще слышен этот специфический звук;
• тонус: наличие шума плеска на пустой желудок (через 7−8 часов после последнего приема пищи) позволяет предположить застой содержимого, то есть, сбой эвакуаторной функции либо повышение секреторной (бывает реже); отсутствие такового уже спустя 60 минут после еды, напротив, может говорить об ускорении двигательно-эвакуаторной способности.

Пальпация кишечника

При пальпации исследующие пальцы осторожно погружаются и придавливают исследуемый орган к задней брюшной стенке; скользящими движениями определяются контуры, плотность и возможные образования, отклонения.

Как правило, при ощупывании сигмовидная кишка производит впечатление гладкого, плотноватого, подвижного, неурчащего и безболезненного цилиндра в палец толщиной. Толщина ее зависит от состояния стенок, наполнения газами и фекальными массами. При воспалительной инфильтрации стенки ее утолщаются; при переполнении твердыми фекальными массами сигмовидная кишка становится четкообразной, а глубокие язвенные процессы делают ее бугристой и неровной. При остром воспалительном процессе в сигмовидной кишке последняя приобретает более плотную консистенцию и становится болезненной. Плотность переполненной газами и жидким содержимым сигмовидной кишки уменьшена; при образовании вокруг нее воспалительных сращений нормальная подвижность теряется. При спазме кишка прощупывается в виде тяжа или шнура. Урчание в сигмовидной кишке возникает при поступлении из верхних отделов жидкого содержимого или при длительной задержке в ней кала; последняя влечет за собой раздражение стенок с выделением значительного количества слизи (ложные поносы).

Слепая кишка в норме прощупывается в виде гладкого в два пальца шириной, слегка урчащего, безболезненного и умеренно подвижного (2-3 см) цилиндра. Подвижность ее может быть патологически повышена (подвижная слепая кишка - coecum mobile). Консистенция уплотняется при копростазе, растяжении газами, остром и хроническом воспалении, однако стенки остаются гладкими и ровными. При наличии бугристой слепой кишки следует думать о глубоко проникающих в стенку язвах туберкулезного, сифилитического, дизентерийного происхождения, об опухоли. Объем и форма слепой кишки зависят от количества и качества ее содержимого. При густом содержимом и нормальном количестве газов кишки не урчат, при жидком содержимом в сочетании со значительным количеством газов возникает громкое урчание, чаще всего при энтеритах, тифлитах. Наличие боли при пальпации слепой кишки всегда свидетельствует о патологическом ее состоянии.

После пальпации слепой кишки и очень редко червеобразного отростка переходят к ощупыванию менее доступных отделов толстой кишки - восходящей, поперечноободочной и нисходящей кишки. Поперечноободочная кишка прощупывается только при хроническом воспалении ее. Консистенция, объем и форма зависят от тонуса и степени напряжения ее мускулатуры, а также свойств содержимого. Всякий воспалительный процесс, особенно язвенный, при наличии воспалительной инфильтрации вызывает серьезные изменения поперечноободочной кишки. Она меняет свою форму и консистенцию, стенки ее утолщаются, под влиянием язвенного процесса мускулатура сокращается сильнее, изменяется ее конфигурация.

При хроническом колите и периколите кишка становится плотной, сокращенной, болезненной при пальпации, иногда бугристой (в месте язв). При периколитах она теряет как респираторную, так и активную, и пассивную подвижность вследствие образующихся сращений.

При пальпации живота можно прощупать опухоль кишечника, которую часто смешивают с опухолью соседних органов. Опухоли поперечноободочной и слепой кишки отличаются известной подвижностью. Опухоли поперечноободочной кишки и ее изгибов перемещаются при акте дыхания, в то время как опухоли, расположенные ниже пупка, обычно неподвижны.

При энтероколите ощупывание живота вызывает урчание и шум плеска в области пупка.

Тонкие кишки прощупываются преимущественно около пупка. При энтеритах отмечается безболезненная диарея, а при пальпации тонких и толстых кишок - урчание. При колитах наблюдаются кашицеобразный слизистый стул, боли в животе, а при пальпации болезненная, уплотненная, расширенная и слегка урчащая толстая кишка.

Пальпация живота дополняется пальцевым исследованием прямой кишки, ректороманоскопией и рентгенологическими исследованиями. При всех заболеваниях кишечника следует проводить пальцевое исследование прямой кишки, чтобы не пропустить рака прямой кишки, сифилитических структур. Пальцевое исследование в сочетании с ректороманоскопией позволяет установить наличие воспалительных процессов, трещин, фистул, опухолей, геморроидальных узлов. Кроме того, создается впечатление о тонусе сфинктера, ширине и наполнении ампулы прямой кишки. В ряде случаев весьма полезна пальпация соседних органов - дна таза, дугласова пространства, шейки и дна мочевого пузыря, у мужчин - предстательной железы и семенных пузырьков, у женщин - матки и ее придатков. При пальцевом исследовании можно обнаружить опухоль прямой и сигмовидной кишки, у женщин опухоль матки и кисту яичника, которые непосредственно примыкают к прямой кишке, сдавливают или отодвигают ее в сторону.

Пальцевое исследование иногда позволяет выяснить и характер запора. Известно, что в нормальных условиях ампула прямой кишки пуста, а при хронических запорах на почве нарушения иннервации мышечного аппарата она бывает переполнена и расширена.

Приступая к прощупыванию слепой кишки , нужно помнить, что она в нормальных случаях расположена в правой подвздошной ямке, при чем направление ее оси несколько косвенное - именно справа и сверху - вниз и влево. Поэтому, помня обязательное правило для прощупывания органов брюшной полости - пальпировать в перпендикулярном к оси органа направлении-необходимо вести пальпацию косвенно слева и сверху-направо и книзу вдоль правой пупочно остевой линии или параллельно ей.

Обыкновенно при прощупывании удобнее всего пользоваться 4-мя несколько согнутыми пальцами, которые мы постепенно стараемся погрузить в брюшную полость ко внутри от расположения слепой кишки. Пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, и дойдя до соприкосновения концов пальпирующих пальцев с задней стенкой брюшной полости, мы, не ослабляя давления, скользим по ней, при чем наши пальцы перекатываются через слепую кишку и обходят ее приблизительно на протяжении 3/4 ее окружности.

Гаусман советует при прощупывании coeci применять косую пальпацию 3-мя пальцами, но я особых преимуществ в этом приеме не вижу и всегда применяю типичную пальпацию 4-мя пальцами, предложенную впервые Образцовым. В большинстве случаев, при первом же движении по задней поверхности повздошной впадины нам удается прощупать кишку. Однако же, при некотором напряжении брюшного пресса бывает полезным перенести сопротивление брюшного пресса в другой по соседству район, чтобы уменьшить противодействие на месте исследования слепой кишки.

С этой целью, по совету Образцова , полезно свободной левой рукой, именно тенаром и наружным краем большого пальца, надавить около пупка и не ослаблять давления во время всего исследования. В других случаях, при высоко расположенной слепой кишке, когда она лежит, следовательно, в правом фланке, бывает полезно подложить левую руку плашмя под правую поясничную область для того, чтобы создать более плотную стенку, к которой придавливается слепая кишка во время прощупывания. Другими словами, нужно применить бимануальную пальпацию.

Если при первом скользящем движении наших пальцев мы не прощупываем кишки, то это зависит обыкновенно от того, что стенки ее находятся в расслабленном состоянии и, значит, для того, чтобы прощупать, нужно выждать их физиологического сокращения. По статистике Гаусмана, нормальная слепая.кишка прощупывается в 79%, следовательно, довольно часто, хотя и реже, чем S. R.

Надо сказать, что слепую кишку впервые прощупал Glenard в 10% в форме овального тела величиной с куриное яйцо (boudin coecal) и считал прощупываемость ее явлением патологическим, зависящим от напряжения ее стенок вследствие сужения толстой кишки выше слепой. Только Образцов показал, что совершенно нормальная слепая кишка также прощупывается. Прощупывая слепую кишку, мы обычно находим не только слепой мешок, но пальпируем одновременно еще некоторую часть восходящей кишки на протяжени 10-12 см., т. е. то, что в клинике принято называть typhlon.

По Образцову, продольная ось слепой кишки отстоит от spina osis ilei anterior superior в среднем на 5 см., при чем нижняя граница слепой кишки в среднем лежит у мужчин немного выше межостной линии, а у женщин на уровне ее. Но уже Образцов обратил внимание на то, что положение coeci индивидуально различно и колеблется в довольно широких границах.

В настоящее время после работ Wandel , Faltin"a и Ekehorn"a, Wilms"a, Klose и др., мы знаем, что положение coeci, толщина и длина ее и способы ее прикрепления индивидуально бывают настолько различны, что трудно в этом отношении подыскать два тождественных случая. В норме мы прощупываем слепую кишку (typhlon) в форме гладкого в два пальца ширины, слегка урчащего, безболезненного при пальпации и умеренно-подвижного цилиндра с небольшим грушевидным слепым расширением книзу (собственно слепая кишка), обладающим умеренно-упругими стенками.

I момент пальпации: установка рук врача. кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа.

II момент пальпации: образование кожной складки. Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке.

III момент пальпации: погружение руки вглубь живота. Во время выдоха больного, когда мышцы передней брышной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по возможности, до ее задней стенки.

IV момент пальпации: скольжение по органу. В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа.

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно.

33. Пальпация слепой кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика слепой кишки в норме и ее изменения в патологии.

I момент пальпации: правую руку врач располагает в правой подвздошной области так, чтобы кончики полусогнутых пальцев находились на 1/3 расстояния от spina iliaca anterior superior до пупка.

II момент пальпации: во время вдоха движением руки исследующего по направлению к пупку образуют кожную складку.

III момент пальпации: во время выдоха, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса, стремятся как можно глубже погрузить пальцы правой руки в брюшную полость до достижения ее задней стенки.

IV момент пальпации: в конце выдоха делают скользящее движении е по направлению правой spina iliaca anterior superior и получают пальпаторное представление о слепой кишке.

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром 2-3 см. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

34. Пальпация 3-х отделов ободочной кишки. Последовательность действий врача при ее выполнении. Характеристика ободочной кишки в норме и ее изменения в патологии.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются с помощью бимануальной пальпации. Для создания твёрдой основы кисть левой руки помещают на поясничную область справа и слева. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно оси восходящей или нисходящей кишки. Скольжение погруженными в брюшную полость пальцами осуществляют кнаружи. Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2-3 см нижу найденной границы желудка, либо одной правой рукой, сначала установив её на 4-5 см справа от средней линии, затем – слева, либо бимануально – установив пальцы обеих рук справа и слева от средней линии. Что касается прощупывания восходящей и нисходящей кишек, то на всем своем протяжении эти отделы толстых кишек прощупываются редко и поддаются пальпации с трудом, в виду того, что они расположены на мягкой подкладке, что мешает производить ощупывание. Однако же в тех случаях, когда эти отделы изменены в силу каких-либо патологических процессов в них самих (воспалительное утолщение стенок, язвы, развившееся новообразование, полипоз) или ниже, напр., при сужении в области fl. hepatica или в S. R., которое влечет за собой гипертрофию и утолщение стенки этих отделов, примененная по общим правилам пальпация дает возможность не только легко прощупать эти отделы coli, но и по характерным пальпаторным данным диагностировать соответствующий процесс.

35. Осмотр области печени. Пальпация печени. Последовательность действий врача при пальпации печени. Характеристика края печени и ее поверхности. Изменения печени в патологии (определяемые физикально). Клиническое значение выявляемых изменений.

Прощупывание печени производят по правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. Врач располагается справа от пациента, лежащего на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и согнутыми в коленях ногами, поставленными на кровать. Необходимое условие – максимальное расслабление мышц брюшной стенки пациента при глубоком дыхании. Для усиления экскурсии печени следует использовать давление ладони левой руки врача на нижние отделы передней грудной стенки справа. Пальпирующая правая рука лежит на передней брюшной стенке ниже края печени (который следует предварительно определить перкуторно); при этом кончики пальцев (их следует расположить вдоль предполагаемого нижнего края) погружаются вглубь живота синхронно с дыханием пациента и при очередном глубоком вдохе встречаются с опускающимся краем печени, из-под которого они выскальзывают.

При выраженном асците обычная перкуссия и пальпация печени затруднительны, поэтому используют метод баллотирующей пальпации, выявляя при этом симптом «плавающей льдины». Для этого правую кисть располагают в мезогастральной области справа нижу пупка и толчкообразными движениями пальцев кисти продвигаются вверх до ощущения плотного смещаемого органа под пальцами. С помощью этого приёма можно получить представление об особенностях края печени и её поверхности.

С помощью пальпации печени прежде всего оценивают её нижний край – форму, плотность, наличие неровностей, чувствительность. В норме край печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, заострённый (тонкий), безболезненный. Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения; в этом случае смещается вниз и верхняя граница печёночной тупости.

После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности, опухоли и кисты.

Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мылпт брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию. У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.

Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:

• левая подреберная область : кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
• эпигастралъная область : желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;
• правая подреберная область : правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
• левая и правая боковые области (фланки живота) : соответственно, нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
• пупочная область : петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;
• левая подвздошная область : сигмовидная кишка, левый мочеточник;
• надлобковая область : петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;
• правая подвздошная область : слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена болезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной стенки.

При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцовым и получивший название метода глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами, определить его свойства.

При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе - опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.

В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3-5 дыхательных циклов.

При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка.

Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная.

В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.

Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу - кнутри и вверх (рис. 44).

Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис. 45).

В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться"значительно медиальнее, чем обычно. Слепая кишка находится в правой подвздошной области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так, чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки. Пальпируют в направлении: изнутри и сверху - кнаружи и вниз (рис.46).

В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

В правой подвздошной области иногда удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки , который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку. Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении сверху вниз. Если подвздошная кишка сокращена и доступна для ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца. Она периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы исчезает под рукой.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно, в правой и левой боковых областях (фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предварительно снизу создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее ощупывании (бимануальная пальпация). С этой целью при пальпации восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку располагают в правом правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Кожную складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи. Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей правой руке (рис. 47а).

При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область (рис. 47б).

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредственно через толщу прямых мышц живота. Для этого ладони кладут продольно на переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз (рис. 48). Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют, несколько сместив исходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже пупка.

В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если нащупать поперечную ободочную кишку не удалось, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. В то же время необходимо иметь в виду, что при выраженном висцероптозе поперечная ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.

При наличии патологических изменений толстой кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например, локальное расширение, уплотнение и бугристость поверхности ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее опухолевом поражении, хотя иногда может быть вызвано значительным скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела подвздошной кишки наблюдаются при гранулематозе кишечника (болезнь Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит) или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой кишки).

При наличии механического препятствия для продвижения каловых масс вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно перисталътирует. Причинами механической непроходимости могут быть рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например при спаечном процессе. Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена.

Если в животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет пальпацию толстой кишки.

Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно подвижна, что не позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Однако при воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается прощупать ее раздутые газом и издающие шум плеска петли. Кроме того, у больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области дает возможность обнаружить увеличенные мезентеральные (брыжеечные) лимфатические узлы при их воспалении (мезаденит) или поражении метастазами рака.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система Система органов дыхания Органы брюшной полости

Процесс пальпации желудка и кишечника имеет важное значение в плане диагностического исследования организма человека. Мониторинг органов пищеварения осуществляется следующим образом: на первом этапе квалифицированный специалист аккуратно прощупывает сигмовидную кишку - это наиболее распространенный ориентир и самый доступный для пальпации орган. Далее врач переходит к изучению состояния слепой кишки и поперечноободочной. Восходящие и нисходящие отделы всасывающего органа прощупываются довольно проблематично.

На практике в процессе пальпации пальцы необходимо осторожно погрузить на поверхность участка тела и аккуратно придавить на исследуемый орган (в направление к задней брюшной стенке). При помощи скользящих движений можно четко определить контуры, плотность, наличие различные новообразований и отклонений. При прикосновении (ощупывании) кишки сигмовидной возникает впечатление о наличие в теле человека гладкого, плотного и подвижного цилиндра. Размер такой «геометрической фигуры» не превышает толщины большого пальца человека. Параметры образования напрямую связаны с состоянием стенок, которые плотно наполнены газами и продуктами распада (каловые/фекальные массы).

При протекании воспалительного процесса инфильтрующих стенок происходит существенное утолщение оболочки. Язвенные проявления формируют бугристую и неровную поверхность всасывающего органа. Острое воспаление сигмовидной кишки сопровождается формированием плотной консистенции болезненного проявления. Из-за плотного переполнения газами и жидким содержимым возникает заторможенность моторики. Спазм прощупывается в виде тяжа и шнура. Больной испытывает систематическое урчание + ложные позывы к дефекации (ложные поносы).

В нормальном состоянии слепая кишка прощупывается легко. Специалист может обнаружить умеренно активный по движениям цилиндр до 3-х см. Ее подвижность при патологическом расстройстве существенно повышена. Внутренняя консистенция существенно уплотняется при копростазе и хроническом воспалении. Объем и форма слепой кишки напрямую коррелирует с содержимым. В нормальном функциональном состоянии кишечник не урчит.

Больному следует помнить, что наличие боли при пальпации в области слепой кишки свидетельствует о развитие патологического процесса. Орган пищеварения требует систематического и комплексного лечения.

На практике после исследования слепой кишки (+ червеобразного отростка) возможен осмотр менее доступных отделов толстого кишечника. Пальпация осуществляется от восходящей до поперечнободочной и нисходящей кишок. Поперечноободочная часть всасывающего органа качественно прощупывается лишь в случае хронического воспаления. Тонус, консистенция, объем, форма зависят от тонуса и степени напряжения мускулатуры. Например, воспалительный процесс язвенного типа формирует серьезные предпосылки для трансформации поперечноободной кишки. При этом мускулатура органа существенно утолщается, изменяется его конфигурация.

На сегодняшний день хронический колит и переколит встречаются довольно часто. При данных недугах стенка всасывающего органа начинает болезненно сокращаться. По причине бугристой поверхности пальпация сопровождается резкими болевыми ощущениями. Так, например, при периколите теряется респираторная и активная подвижность.

Пальпация живота позволяет прощупать опухоль кишечника, которую часто путают с патологией различных органов. Онкология слепой и поперечноободочной кишки выделяется уже известной подвижностью. Боли активизируются в период акта дыхания (опухоли ниже пупка неподвижны). Ощупывание живота при энтероколите сопровождается урчанием в области пупка. Заболевание имеет специфические признаки и симптомы: болезненная диарея (кашецеобразный слизистый стул, боли в животе, уплотненная толстая кишка). Пальпация живота проводится в комплексе с пальцевым исследованием прямой кишки (ректороманоскопия + рентгенография). Данные действия позволяют предугадать формирование рака прямой кишки и формирование различных сифилитических структур. Также можно будет четко определить наличие воспалительных процессов, трещин, фистул, геморроидальных узлов и всевозможных опухолей. Специалист может получить четкое видение о тонусе сфинктера, уровне наполнения ампулы толстой кишки. В некоторых случаях рационально провести пальпацию соседних органов (дно мочевого пузыря, предстательная железа, матка с придатками). Это позволит выявить кисту яичника, опухоль половых органов, степень запора и пр.

Механизм проведения процедуры

Пальпация выступает последним этапом полноценного и объективного исследования области живота. Пациенту перед процедурой потребуется энергично выкашляться. На практике человеку с развитым перитонитом удается это сделать лишь поверхностно (придерживание живота руками). Допускается произвести небольшой по силе удар о кушетку, на которой располагается пациент в лежачем положении. Вибрационный импульс спровоцирует проявление болей в органах ЖКТ. Таким образом, довольно легко можно установить диагноз перитонита без касаний руки. Для выявления симптомов раздражения брюшины разрешается аккуратно потрясти пациента, предварительно ухватившись за гребни подвздошной кишки (или прыгание на одной ноге).

Процедура пальпации начинается с того, что пациента просят четко указать ту область, где сформировались первые боли (первичная локализация недуга). Специалисту требуется внимательно следить за действиями самого пациента. Именно так можно выявить причины раздражения брюшины. Диффузные боли висцерального типа в животе легко определяются при помощи круговых движений ладони. Руки при этом должны быть теплыми.

Процедура начинается как можно дальше от основного очага болевых ощущений. Это помогает избежать незапланированных болей в самом начале исследования. Дети, а иногда и взрослые пациенты иногда не дают произвести качественный осмотр из-за болей.

В первую очередь врач должен выполнить нежную и аккуратную пальпацию (поверхностную). Опытный специалист двигает мягко, методично и последовательно. Пальцы рук совершают минимальное количество движений. Строго запрещено пальпировать живот беспорядочно! Давление на поверхность тела не должно быть высоким. В противном случае возникнет защитное напряжение мышц брюшной полости. Прикосновения на больное место необходимо проводить до тех пор, пока пациент не скажет, что ему действительно больно.

Квалифицированный специалист всегда может установить степень напряжения мышц передней стенки брюха. Медик обязан различать произвольное и непроизвольное напряжение мышц. Для четкого определения данного фактора во время пальпации человеком производится глубокий вдох и выдох. Если активность мышц сохраняется, то это говорит о развитии перитонита.

Более глубокую пальпацию рационально производить, если при поверхностном осмотре не был выявлен перитонит. Это позволяет обнаружить различные опухолевые образования, гепатоспленомегалию, аневризму аорты. Очень важно для медика помнить оптимальные размеры для нормальных структур, чтобы не перепутать их со злокачественными. Боли при пальпации живота и кишечника имеют два вида:

1. непосредственная локальная болезненность – пациент испытывает резкую боль в месте исследования;
2. непрямая (отраженная болезненность) – болевые ощущения формируются в ином месте при ощупывании. Например, при протекании острого аппендицита боли аккумулируются в точке Мак-Бернея в левой части ямки подвздошного типа. Данный симптом носит название «Ровзинг» и выступает надежным признаком раздражения брюшины.

Осуществить сравнительную пальпацию пациента при напряженных мышцах брюшной полости можно легко. Для этого пациента, который находится в лежачем положении, просят аккуратно приподнять голову над подушкой.

Классический симптом раздражения брюшины париетальной выявить не составляет большого труда. Для этого в момент исследования врачу необходимо резко убрать руку от поверхности тела и наблюдать за реакцией пациента. В большинстве случаев у больных наблюдается значительное усиление боли. Этот классический прием обследования является довольно грубым, некоторые ученые относят его к варварскому методу изучения.

При развитии различных патологий в органах пищеварения (например, острый аппендицит) наблюдается гиперестезия кожного покрова в районе брюха. Именно по этой причине, если ущипнуть или легко уколоть пациента, то моментально возникнет болезненная реакция организма. Это довольно распространенный клинический симптом, но его факта установления недостаточно для твердого диагностирования острого аппендицита и прочих заболеваний органов полости брюшной.

Составляющей частью пальпационного исследования выступает аккуратное поколачивание по поясничной области (+ бока живота) для определения степени болезненности в данных областях. Довольно часто пиелонефрит и болезнь мочекаменная коррелируют с резкими болями в животе (область реберно-позвоночная).

В сомнительных клинических ситуациях недостаточно одного лишь осмотра. Точная оценка динамики заболевания устанавливается при повторно пальпации живота тем же самым врачом.

Разновидности болевых синдромов

Причины болевых ощущений у женщин

На сегодняшний день медицина выделяет два типа фундаментальных причин, которые влияют на болевые ощущения при ощупывании. К органическим факторам относятся:

• воспалительные процессы в мочеполовой системе (киста, эндометрит, миома);
• задействование спирали в качестве контрацептивного средства;
• формирование различных патологических образований;
• наличие воспалений в пузыре желчном (в т.ч. аппендицит, пиелонефрит);
• резкие боли в период беременности (отслоение плаценты, выкидыш).

Функциональные причины следующие:

• систематические сбои в циклах при менструации;
• выделение маточных кровотечений;
• овуляция + загиб матки.

Воспалительные процессы – это основная причина для возникновения болей при пальпации желудка и кишечника. Недуг начинается с классических острых проявлений и дополняется различными признаками интоксикации организма, а именно:

1. Эндометрит сопровождаются ноющими болями в области живота. Установить их проявление можно при легком ощупывании. Больной испытывает тяжесть в области придатков + уплотнение матки;
2. Эндометриоз – патологическое расстройство, которое охватывает матку и придатки. Сильная боль наблюдается при пальпации середины живота;
3. Апоплексия яичников коррелирует с овуляцией. При этом часть крови проникает в брюшную полость из-за сильных физических нагрузок;
4. Маточная миома. Болевой синдром локализуется в нижней части живота (сдавливание соседних органов);
5. Аппендицит требует оперативного медицинского вмешательства. Боль при пальпации в области расположения аппендикса;
6. Холецистит – воспалительный процесс пузыря желчного. Боль отдает четко в поясничный отдел и спину;
7. Цистит – поражение мочевого пузыря. Боль наблюдается как при пальпации, так и при мочеиспускании.

Причины болевых ощущений у мужчин

Боли при пальпации у мужчин предшествует целый ряд факторов. Это может быть как воспаление придатков, так и простатит, цистит, различные образования. Медики выделяют некоторые признаки боли, при которых необходимо госпитализировать человека. Если боль концентрируется в области формирования аппендикса, то это говорит о протекании аппендицита. Также опасна паховая грыжа и ее защемление. Орган при этом просто выпячивается наружу и имеет твердый покров. Пациент испытывает сильный болевой синдром. Боль в животе также является следствием некачественной пищи. Таким образом, формируется язвенная болезнь. Основными причинами болевого синдрома у мужчин выступает: дивертикулит, мочеполовая болезнь, цистит, пиелонефрит и чрезмерное переохлаждение.

В некоторых случаях резкие боли локализуются не только с правой стороны, но и с левой. Довольно часто основная причина кроется в распространении кишечной инфекции. При этом наблюдаются основные симптомы аппендицита, которые имею приступообразное проявление. Болевой синдром часто усиливается в период приема пищи.