Верхние границы легких. Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников

Перкуссия - метод исследования посредством выстукивания поверхности тела больного с оценкой возникающих при этом звуков.

Оценка перкуторного звука

Оцениваются следующие свойства перкуторного тона: громкий или тихий (ясный или тупой) - по амплитуде звуковой волны; длительный или короткий - по количеству волн; высокий
или низкий - по частоте колебаний; тимпанический или нетимпанический.

Тимпаническим перкуторным тоном называют звук, возникающий при перкуссии больших воздухосодержащих полостей с гладкими плотными стенками, напоминающий по своему характеру звук барабана. В нормальных условиях тимпанический звук обнаруживается над полостью рта, гортанью, трахеей, желудком и кишечником. Тимпанический звук более громкий и более
продолжительный, чем ясный легочный звук. От нетимпанического он отличается более правильными гармоническими колебаниями,
когда основной тон доминирует над другими, негармоническими, обертонами.

Можно выделить: а) высокий и б) низкий тимпанит. Варианты высокого и низкого тимпанита зависят от напряжения стенок, в которые заключено пространство, заполненное воздухом. Если эластичность и тонус стенок слабые, то при перкуссии звук будет низким, при выраженных эластичности, тонусе (“натянутости” и напряжении) стенок звук будет высоким. Это можно продемонстрировать, проводя перкуссию в области щеки. Ротовая полость содержит воздух, поэтому там в норме тимпанический тон. Если мы будем постепенно надувать щеку и перкутировать ее, то при слабом надувании услышим низкий тимпанит, а при сильном надувании - высокий. Из сказанного становится ясно, что лучше всего низкий тимпанит слышен при перкуссии больших полостей со слабо напряженными стенками - желудка, кишечника, пневмоторакса, каверны. Но если пневмоторакс становится напряженным, т. е. давление в плевральной полости повышается значительно, тимпанит становится высоким.

Переходная форма между ясным легочным и абсолютно тупым тоном - притупление перкуторного тона.

При патологии ясный легочный звук может измениться: 1) в сторону притупления и абсолютной тупости; 2) в сторону тимпанита (при полостях); 3) стать коробочным (более громкий, продолжительный и низкий, чем в норме, но не тимпанический за счет снижения эластичности) - при эмфиземе.

Техника перкуссии

Положение больного должно быть удобным, т. е. таким, когда мышцы расслаблены. Напряжение мышц искажает перкуторный звУк. При перкуссии передней поверхности грудной клетки больной находится в положении стоя, руки опущены вниз. При перкуссии задней поверхности - руки сложены на груди. В положении сидя больной должен положить руки на колени, а голову на-
рионить книзу.
Положение врача должно быть удобным, обеспечивающим свободный доступ к перкутируемой поверхности тела.

Положение плессиметра. Палец-плессиметр (III, или средний, палец левой руки) должен быть теплым. Его плотно прижимают к перкутируемой поверхности по всему длиннику, но без
давления. Другие пальцы руки должны быть отделены от плессиметра.
Положение перкуссионного молоточка. В качестве перкуссионного молоточка обычно используют средний палец правой руки.
Его нужно согнуть в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на плессиметр под прямым углом.
Техника нанесения перкуторного удара. Перкуторный удар должен быть кистевым, т. е. наносится только движением кисти в лучезапястном суставе, быть коротким и отрывистым. Необходимо
наносить удары одной и той же силы, чтобы более точно выявить патологический процесс или границы органа.
Сила удара может быть различной в зависимости от цели исследования.
Принято различать глубокую (сильную, громкую) перкуссию, поверхностную (слабую, тихую) и пороговую.
Глубокая перкуссия выполняется нанесением сильного перкуторного удара. При этом в зону вибрации вовлекается участок легкого глубиной 6-7 см и шириной 4-6 см. Этот вид перкуссии
позволяет обнаружить патологический процесс, например пневмонию или абсцесс легкого, который находится глубоко и имеет крупные размеры.
Поверхностная (слабая, тихая) перкуссия выполняется при нанесении слабого удара. При этом в зону вибрации вовлекается участок ткани глубиной до 4 см и шириной 2-3 см. Этот вид
перкуссии позволяет обнаружить инфильтрат, располагающийся близко к поверхности грудной клетки, небольшое скопление жидкости в плевральной полости. В этих случаях тихая перкуссия дает более точные результаты.
Следовательно, выбор метода глубокой или поверхностной перкуссии диктуется задачей исследования, глубиной расположения патологического процесса. Но поскольку чаще всего перед врачом находится больной с невыясненным характером процесса, необходимо пользоваться одновременно обоими видами перкуссии.
При сопоставлении данных врач получает убедительные результаты.
В практической деятельности чаще используют тихую перкуссию.
Пороговая (тишайшая) перкуссия - нанесение очень тихих перкуторных ударов, на уровне порога слухового восприятия.
Перкуторная зона не превышает обычно 1 см и не выходит за пределы площади, прикрываемой мякотью кончика пальца- молоточка. Этот метод используется для выявления минимальных
о ч а г о в воспаления в верхушках легких, а также при определении г р а н и ц абсолютной тупости сердца.

Техника перкуссии по Гольдшайдеру.

Палец-плессиметр левой руки сгибают во II фаланге и ставят перпендикулярно к перку т и р у е м о й поверхности. Перкуторный удар наносится по месту сгиба (между I и II фалангами) пальца-плессиметра. В этом случае вызывается звучание в строго ограниченном объеме 1-1,5 см3, звук не рассеивается. Используют для определения границ абсол ю т н о й тупости сердца.
Для точной диагностики локализации патологического процесса в грудной клетке необходимо знать ее наружную клиническую топографию, а также сегментарное строение легких.
Деление легких на сегменты, знание их проекции на грудную клетку позволяют врачу точно диагностировать локализацию патологического
процесса.

НАРУЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Выделяют 10 вертикальных опознавательных линий’. 7 - на передней поверхности грудной клетки и 3 - на задней.
На передней поверхности грудной клетки:
1) передняя срединная линия проходит спереди по середине грудины;
2) грудинные линии проходят по краям грудины (правая и левая);
3) окологрудинные (парастернальные) линии (правая и левая) находятся между грудинными и срединно-ключичными линиями;
4) срединно-ключичные (правая и левая) проходят через середину ключицы;
5) передние подмышечные (правая и левая) линии проходят от переднего края подмышечной ямки;
6) средние подмышечные (правая и левая) линии начинаются 01 вершины подмышечной ямки;
7) задние подмышечные (правая и левая) линии проходят по заднему краю подмышечной ямки.
На задней поверхности грудной клетки:
-лопаточные (правая и левая) линии - от угла каждой лопатки вниз до реберной дуги;
-околопозвоночные (правая и левая) линии
— задняя срединная линия проходит по остистым отросткам
позвонков.

Сравнительная перкуссия

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди	4 см выше ключицы	4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII ш.п.	Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга	9	9
Нижние границы легких:
Опознавательные линии	Правое легкое (м/р)	Левое легкое (м/р)
Парастернальная	VI	—
Среднеключичная	VI	—
Переднеаксиллярная	VIII	VIII
Среднеаксиллярная	IX	IX
Заднеаксиллярная	X	X
Лопаточная	XI	XI
Паравертебральная		Остистый отросток XII грудного позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	6	—
Среднеаксиллярная	6	6
Лопаточная	6	6

С помощью топографической перкуссии определяют высоту стояния (верхние границы) верхушек легких, ширину полей Кренига, нижние границы легких и подвижность нижних краев легких.

Для определения высоты стояния верхушек (спереди и сзади) и ширины полей Кренига применяют тихую перкуссию, поскольку при громкой перкуссии верхушек легких, имеющих небольшой объем, перкуторный удар будет распространяться на нижерасположенные участки легких, в результате чего зона ясного легочного звука окажется более значительной, чем на самом деле.

При определении высоты стояния верхушек легких спереди палец-плессиметр кладут в надключичную область параллельно ключице. Перкуссию ведут от середины ключицы, передвигая постепенно палец вверх и кнутри (по лестничным мышцам шеи) до перехода ясного легочного звука в тупой. Отметку о найденной границе делают специальным дермографом (а не шариковой ручкой) по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного звука (т.е. по нижнему). В норме верхушки легких располагаются спереди на 3 – 4 см выше уровня ключицы, причем верхушка левого легкого выступает над ключицей несколько больше, чем верхушка правого легкого.

При определении высоты стояния верхушек легких сзади (по отношение к уровню остистого отростка VII шейного позвонка) палец-плессиметр кладут горизонтально в надостную ямку и ведут перкуссию от середины лопатки. Здесь студенты нередко делают ошибку в определении направления перкуссии, выбирая себе в качестве ориентира остистый отросток VII шейного позвонка. Между тем, перкуссию необходимо вести не к остистому отростку VII шейного позвонка, а по направлению к точке, расположенной на 3 – 4 см латеральнее остистого отростка. Отметка о найденной границе делается в месте перехода ясного легочного звука в тупой, также по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука. В норме верхушки легких должны располагаться примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка (справа чуть ниже, чем слева).

Поля Кренига представляют собой своеобразные зоны («полоски») ясного легочного звука, расположенные между ключицей и остью лопатки, разделенные на переднюю и заднюю части верхним краем трапециевидной мышцы. При их определении становятся сзади больного, палец-плессиметр кладут перпендикулярно на середину верхнего края трапециевидной мышцы и ведут по нему перкуссию в медиальную (по направлению к шее) и латеральную по (направлению к головке плечевой кости) стороны, отмечая по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука, место перехода ясного легочного звука в тупой. В норме ширина полей Кренига составляет в среднем 5 – 6 см.

Определение нижних границ легких (вначале правого, а затем левого) проводят следующим образом. Нижнюю границу правого легкого спереди определяют по окологрудинной и среднеключичной линиям, начиная со второго межреберья. После этого больной поворачивается правым боком и закладывает правую руку за голову. В таком положении, начиная от подмышечной впадины, продолжают перкуссию последовательно по передней, средней и задней подмышечным линиям. Еще один небольшой поворот больного дает возможность, начиная от угла лопатки, завершить определение нижней границы правого легкого сзади (по лопаточной и околопозвоночной линиям). Отметка о найденной границе делается в месте перехода ясного легочного звука в тупой по краю пальца, обращенному в сторону ясного звука.

Нижнюю границу левого легкого, устанавливаемую на основании перехода ясного легочного звука в притупленный звук селезеночной тупости, начинают определять по передней подмышечной линии, поскольку по левой окологрудинной линии нижняя граница левого легкого как бы «обрывается» на IV ребре из-за появляющейся здесь тупости сердца, а точному определению нижней границы легкого по левой среднеключичной линии мешает тимпанический звук пространства Траубе, прилегающего здесь к диафрагме. Тимпанический оттенок перкуторного звука, обусловленный зоной пространства Траубе, иногда затрудняет точное определение нижней границы левого легкого даже по передней подмышечной линии. Определение нижней границы левого легкого по остальным линиям проводится так же, как и определение нижней границы правого легкого.

Топографическая перкуссия, проводимая с целью определения нижних границ легких только по межреберьям, даст сама по себе очень большую погрешность, поскольку каждое следующее преставление пальца в очередное межреберье (т.е. своеобразный «перкуторный шаг») имеет, если можно так сказать, «цену деления» не менее 3 – 4 см (непозволительно много для топографической перкуссии). Например, проводя определение нижней границы легких только по межреберьям, мы никогда не сможем получить границу правого легкого в пятом межреберье или по верхнему краю VI ребра (нормальное положение нижней границы правого легкого по правой окологрудинной линии), поскольку для этого палец-плессиметр в момент окончания перкуссии должен располагаться непосредственно на VI ребре. Поэтому, начиная с уровня возможного расположения нижней границы (например, с уровня четвертого межреберья при перкуссии по правой окологрудинной линии), нужно перкутировать, спускаясь каждый раз вниз на ширину пальца-плессиметра. Такой маленький «перкуторный шаг» является залогом получения правильных результатов при топографической перкуссии вообще.

При определении нижних границ легких необходимо, кроме того, следить за тем, чтобы дыхание больного во время перкуссии было ровным и неглубоким. Нередко больные, иногда сами того не замечая, задерживают дыхание, полагая, что тем самым они облегчают нахождение искомых границ. В зависимости от того, в какой фазе дыхания (вдоха или выдоха) произошла задержка, нижние границы легких могут оказаться соответственно выше или ниже истинных. При оценке полученных результатов нужно принимать во внимание также тип телосложения больного.

Определение подвижности нижних краев легких проводится справа по трем линиям (среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной), а слева – по двум (средней подмышечной и лопаточной). После установления по соответствующей топографической линии нижней границы легких при спокойном дыхании просят больного (если позволяет его состояние) сделать максимально глубокий вдох и задержать дыхание, после чего продолжают перкуссию по той же линии сверху вниз до перехода ясного легочного звука в тупой и делают новую отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного звука (т.е. по верхнему краю пальца). Не отрывая пальца-плессиметра, просят больного сделать максимально глубокий выдох и перкутируют по этой же линии, но уже в направлении снизу вверх до перехода тупого звука в ясный легочный. Третья по счету отметка делается по краю пальца, обращенному в сторону тупого звука (т.е. по нижнему краю пальца).

Расстояние (в см) между средней и нижней отметками будет соответствовать подвижности нижнего края легких в фазу вдоха, а расстояние между средней и верхней отметками – подвижности нижнего края легких в фазу выдоха. Сложив найденные величины, мы найдем суммарную (максимальную) подвижность нижнего края легких.

Следует отметить, что при определении подвижности нижних краев легких мы сталкиваемся с редким исключением из правила, согласно которому топографическая перкуссия проводится в направлении от тупого звука к ясному с отметкой границы по краю пальца, обращенному в сторону тупого звука. Сделано такое исключение в определенной мере и с целью экономии времени и более быстрого проведения данного исследования, учитывая, что больной (особенно в фазе выдоха) не может очень долго задерживать дыхание. В этой связи, все действия по определению подвижности нижнего края легких и нанесению соответствующих отметок должны быть очень четкими и оперативными. Если по каким-то причинам возникает непредвиденная заминка, то лучше попросить больного «отдышаться», после чего продолжить исследование.

Топографическая перкуссия легких в норме:

Нижние границы легких:

Парастернальная линия Верхний край VI ребра –

Среднеключичная линия Нижний край VI ребра –

Передняя подмышечная Нижний край VII ребра

Средняя подмышечная Верхний край VIII ребра

Задняя подмышечная Нижний край VIII ребра

Лопаточная линия IX ребро

Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего 6 – 8 см

Ее применяют для определения границ легких, ширины верхушек легких (поля Кренига), подвижности нижнего края легких. Вначале определяют нижние границы легких. Перкуссию проводят сверху вниз по симметричным топографическим линиям слева и справа (рис. 23). Однако, слева ее обычно не определяют по двум линиям – окологрудинной (парастернальной) и среднеключичной. В первом случае это связано с тем, что с третьего ребра слева начинается граница относительной сердечной тупости и, таким образом, этот уровень не отражает истинной границы легкого. Что касается среднеключичной линии, то определение нижней границы легкого по ней затруднено из‑за тимпанита над пространством Траубе (газовый пузырь в области свода желудка). При определении нижних границ палец‑плессиметр ставят в межреберья параллельно ребрам, перемещая его вниз до притупленного звука. Последний образуется при переходе с нижнего края легкого на диафрагму и печеночную тупость. Отметку границы проводят по краю пальца, обращенному к ясному звуку.

У нормостеников нижняя граница легких имеет следующее расположение.

Так как перкуссия ведется по межреберьям, то для уточнения границы легких необходимо перепроверять ее и по ребрам.

Для определения высоты стояния верхушек спереди палец‑плессиметр кладут в надключичных ямках параллельно ключицам и по ходу перкуссии смещаются вверх и медиально по направлению к лестничным мышцам. В норме высота стояния верхушек спереди на 3‑4 см выше ключиц, при этом левая верхушка часто располагается на 0,5 – 1 см выше правой.

Рис. 23. Определение нижней границы правого легкого.

Для определения высоты стояния верхушек сзади палец‑плессиметр располагают параллельно остям лопаток и перкутируют вверх и кнутри по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка (рис. 24).

В норме верхушки сзади находятся на линии, проходящей через этот отросток. Ширину верхушек, или поля Кренига определяют, перкутируя по переднему краю m. trapecius. Для этого палец‑плессиметр кладут посредине этой мышцы перпендикулярно к ее краю, а затем перкутируют кнутри и кнаружи до притупления. В норме ширина полей Кренига 5‑6 см, но может изменяться в зависимости от типа конституции от 3 до 8 см.

Высота и ширина верхушек чаще всего увеличивается при эмфиземе легких, уменьшение же их отмечается при сморщивающих процессах в легких: туберкулезе, раке, пневмосклерозе.

Рис. 24 Определение высоты стояния верхушек легких сзади и спереди.

Чаще всего происходят изменения нижней границы легких. Двустороннее опущение ее бывает при приступе бронхиальной астмы, хронической эмфиземе легких. Одностороннее смещение вниз может быть при заместительной эмфиземе одного легкого на фоне выключения другого из акта дыхания. Это бывает при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе.

Смещение нижней границы вверх чаще бывает односторонним и возникает при: сморщивании легкого из‑за пневмосклероза или цирроза; обтурационном ателектазе из‑за полной закупорки нижнедолевого бронха опухолью; накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которые оттесняют легкие вверх; резком увеличении печени или селезенки. При выраженном асците и метеоризме, в конце беременности может отмечаться смешение нижней границы легких с обеих сторон.

Подвижность нижнего края легкого определяется перкуссией нижней границы легкого на глубоком вдохе и глубоком выдохе. Обычно это производится по трем топографическим линиям справа (среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной) и двум линиям слева (средней подмышечной и лопаточной). Вначале определяют нижнюю границу легких по указанным линиям при спокойном дыхании, затем после глубокого вдоха и задержки дыхания продолжают перкуссию вниз до притупления и делают вторую отметку. После этого больного просят задержать дыхание на глубоком выдохе (при этом край легкого смещается вверх) и новую позицию нижнего края легкого определяют тоже перкуссией сверху вниз. Это значит, что в любой ситуации нижний край легкого лучше определять, перкутируя от ясного легочного звука к притуплению или тупости. В норме подвижность нижнего края легкого по правой среднеключичной и лопаточным линиям составляет 4‑6 см (по 2‑3 см на вдохе и выдохе), по средним подмышечным – 8 см (по 3‑4 см на вдохе и выдохе).

Различают два вида перкуссии лёгких: топографическую и сравнительную.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая перкуссия легких включает в себя топографию верхушек лёгких, топографию нижнего края лёгких и определение подвижности нижнего лёгочного края, а также топографию долей лёгкого.

Спереди перкуссия проводится от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку. В норме верхушка легкого находится на 3 – 5 см выше ключицы. При наличии хорошо выраженных надключичных ямок перкутируют по ногтевой фаланге. Сзади определение границы осуществляется от середины ости лопатки по направлению к остистому отростку VII-го шейного позвонка, на уровне которого она и находится в норме.

Диагностическую ценность имеет и определение ширины верхушек лёгких или полей Крёнига. Они определяются с двух сторон, так как важно оценить их симметричность. Перкуссия проводится по верхнему краю трапециевидной мышцы от её середины – медиально и латерально. В норме их величина равна 4 – 8 см. При поражении верхушки лёгкого туберкулёзным процессом с развитием фиброза величина поля Крёнига уменьшается на стороне поражения, а при эмфиземе легких – увеличивается с обеих сторон. Нормативы нижней границы лёгких приведены в таблице 3.

Таблица 3

Нормативы нижней границы лёгких

Топографические линии	Справа	Слева
По среднеключичной		Не определяется
По передней подмышечной
По средней подмышечной
По задней подмышечной
По лопаточной
По околопозвоночной	11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка)

У выраженных гиперстеников нижний край может быть на одно ребро выше, а у астеников – на ребро ниже.

Подвижность нижнего лёгочного края определяют методом перкуссии по каждой топографической линии, обязательно на вдохе и на выдохе. В начале определяют нижнюю границу лёгкого при спокойном, дыхании, потом просят больного глубоко вдохнуть и на задержке дыхания перкутируют далее до притупления перкуторнорго звука. Затем просят больного сделать полный выдох и также перкутируют сверху вниз до появления притупления звука. Расстояние между границами полученного притупления на вдохе и выдохе соответствует подвижности легочного края. По подмышечным линиям она составляет 6 – 8 см. При оценке подвижности нижних краев лёгких важно обращать внимание не только на их величину, но и на симметричность. Асимметрия наблюдается при односторонних воспалительных процессах (пневмония, плеврит, при наличии спаек), а двухстороннее снижение характерно для эмфиземы лёгких,

Сравнительная перкуссия лёгких

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При проведении сравнительной перкуссии следует соблюдать следующие условия:

а) перкуссию проводить в строго симметричных участках;

б) соблюдать тождественность условий, имеется ввиду положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов. Обычно используется перкуссия средней силы, но при выявлении очага, находящегося в глубине лёгкого, пользуются сильными перкуторными ударами.

Спереди перкуссию начинают с надключичных ямок, при этом палец-плессиметр располагается параллельно ключице. Затем перкутируют саму ключицу и области 1-го и 2-го межреберья по среднеключичным линиям, при этом палец-плессиметр располагается по ходу межреберий.

На боковых поверхностях сравнительную перкуссию проводят по передним, средним и заднеподмышечным линиям, при поднятых руках больного. При перкуссии задней поверхности лёгких больному предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся и увеличивается межлопаточное пространство. Вначале перкутируют надлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно ости лопатки). Затем последовательно перкутируют межлопаточное пространство (палец-плессиметр располагают параллельно позвоночнику). В подлопаточной области перкутируют сначала паравертебрально, а затем по лопаточным линиям, располагая палец-плессиметр параллельно рёбрам.

В норме при сравнительной перкуссии воспроизводится ясный лёгочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки, хотя следует помнить, что справа перкуторный звук определяется более приглушённым, чем слева, так как верхушка правого лёгкого расположена ниже левой и мышцы плечевого пояса у большинства больных справа развиты сильнее, чем слева и частично гасят звук.

Тупой или притуплённый лёгочный звук наблюдается при снижении воздушности лёгкого (инфильтрация лёгочной ткани), скоплении жидкости в плевральной полости, при спадении лёгкого (ателектаз), при наличии в лёгком полости, заполненной жидким содержимым.

Тимпанический перкуторный звук определяется при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), которая наблюдается при различных полостных образованиях: каверна, абсцесс, а также скопление воздуха в полости плевры (пневмоторакс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при условии понижения эластичности лёгочной ткани и повышении её воздушности. Подобные условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), в области полосы Шкоды при экссудативном плеврите, при обтурационном ателектазе.

Топографическая перкуссия используется с целью опре­деления: 1) верхних границ лёгких, или высоты стояния верхушек лёгких, а также их ширины (ширины перешейка полей Кренига);

2) нижних границ лёгких и их активной подвижности.

При перкуссии верхушек лёгких необходимо соблюдать следующие условия:

1) спокойное положение исследуемого сидя с упором рук о колени, причём голова должна быть слегка наклонена вперёд и установлена прямо, ибо всякий поворот головы вызывает напряжение мускулатуры, дающее укорочение звука на противоположной стороне;

2) больной должен дышать по возможности ровно, не производя глубоких вдохов,

Перкуссию лёгочных верхушек начинают с определения их ваысоты стояния спереди -над ключицами, а затем сзади- над гребнем лопатки. Для этого ставят палец-плессиметр в надключичной ямке над серединой ключицы, параллельно последней и постоянно продвигаются кверху, по направлению к наружному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, используя поверхностную перкуссию, до появления претупления перкуторного звука. У здоровых лиц высота стояния верхушек лёгких над ключицами с обеих сторон равна 3-4 см.

Для опрелеоения уровня верхушек сзади палец-плессиметр помещают у верхнее-наружного края лопатки и продвигаются от него по направлению к седьмому шейному позвонку, располагая плессиметр перпендикулярно наклону плеч. Сила удара и соответствующая ей степень прижатия плессиметра должна быть несколько больше при перкуссии верхушек сзади, чем спереди.

В норме высота стояния верхушек лёгких сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Высокое стояние верхушек лёгких наблюдается, в основном, при выраженной эмфиземе: общей- тотальной или парциальной – верхних отделов лёгких. Более низкое выстояние верхушек, особенно с одной стороны, указывает на патологическое изменение верхушки, вследствие её сморщивания (склероз, фиброз, цирроз верхней доли лёгкого).

Перкуссия лёгочных верхушек дополняется определением ширины перешейка Кренига.

Так называемое поле Кренига представляет собой зону ясного лёгочного звука над верхушками лёгких, в проекции его на поверхность тела.

Площадь этого верхушечного лёгочного звука подразделяется свободным краем трапециевидной мышцы на два отдела-

передний и задний звуковые пояса. Спереди основание: пояса располагается от внутреннего края ключицы до соединения наружной и средней её 1/3. Основание заднего звукового пояса простирается от остистого отростка I грудного позвонка до места соединения наружной и средней 1/3 ости лопатки. Суживаясь по направлению кверху, оба звуковых пояса у места своего соеди­нения (свободный край трапециевидной мышцы) образуют на нём полосу ясного звука, получившую название перешейка.

Определение величины перешейка Кренига и составляет ме­тод, дополняющий обычное исследование верхушек лёгких; перкуссию производят по верхушке среднего пальца, причём перкутировать лучше по ребру пальца. Палец-плессиметр уста­навливают сагиттально посередине свободного края трапециевидной мышцы и двигаются отсюда по этому краю поверхност­ной перкуссией сначала в направлении кнаружи (книзу), а затем кнутри (кверху), останавливаясь на первом притуплении перку­торного звука. Отмечают наружную и внутреннюю границы про­екции лёгочного звука по середине пальца-плессиметра, рас­стояние между которыми и составляет ширину перешейка Кренига.

Размер последнего в норме для лиц среднего возраста на обеих сторонах составляет: у мужчин -5,5 см (от 3,5 до 8,0 см), у женщин -5 см (от 3,5 до 6,5 см).

При эмфиземе лёгких размеры перешейка увеличены. Не­одинаковая величина перешейков, а также уменьшение их раз­меров ниже 3,5 см, как правило, свидетельствует о патологиче­ском состоянии той и (или) другой верхушки, даже при отсутствии в ней аускультативных изменений.

Таким образом, детальное исследование расположения вер­хушек лёгких методом перкуссии позволяет врачу установить наличие патологического процесса в ткани лёгкого и его послед­ствий - фиброз, эмфизема и др.

Нижние границы лёгких

Определение нижних границ начинают справа. Для этой цели используют поверхностную перкуссию и начинают высту­кивать сверху, спускаясь вниз по межреберьям соответственно по окологрудинной, сосковой, передней, средней и задней аксиллярной, лопаточной и околопозвоночной линиям. Палец-

плессиметр ставят вдоль рёбер, параллельно искомой границе лёгкого, продвигаясь каждый раз примерно на половину плесси­метра вниз от подключичной области, особенно при прибли­жении к искомой нижней границе лёгкого. Останавливаются на первом явном приглушении, то есть на месте перехода ясного лёгочного звука в более тупой (печёночный). Для большей точ­ности полученный результат проверяют несколько раз, начиная перкутировать всё ближе и ближе к искомому нижнему краю лёгкого, выбирая при этом такую силу перкуторного удара, которая наиболее отчётливо оттеняла бы характер звучности двух смежных органов (лёгкие, печень). Таким образом, пер­куссия проводится как по рёбрам, так и по межреберьям до появ­ления тупого звука. Отметки искомой границы ставятся на уров­не середины пальца-плессиметра.

Нижние границы левого лёгкого принято определять по тем же вертикальным линиям, по которым устанавли­вают границы правого лёгкого, за исключением двух ли­ний - парастернальной и сосковой, где имеется выемка для сердца.

В таблице I приведены данные о расположении ниж­них границ лёгких у здоровых лиц нормостенического телосло­жения.

Как видно из таблицы I границы по всем линиям, в основ­ном, отмечают в области расположения соответствующих рёбер; границу же по околопозвоночной линии указывают в области остистого отростка соответствующего позвонка, поскольку прощупать рёбра около позвоночника из-за мощных мышц спи­ны невозможно.

Вышеприведённые нормативы расположения нижних гра­ниц лёгких могут меняться как при физиологических, так и при

Таблица 1

патологических условиях, а также в зависимости от конститу­циональных особенностей телосложения исследуемого. Из фи­зиологических моментов, вызывающих изменение границ, необ­ходимо указать на приподнимание нижних границ лёгких у женщин в последние месяцы беременности. Кроме того, у резко выраженных астеников нижние границы лёгких могут быть на одно ребро ниже, а у гиперстеников - на одно ребро выше.

Опускаются нижние границы легких в следствие:

1) увеличения объёма лёгких (расширение лёгких - эмфи­зема, острое вздутие лёгких);

2) более низкого, нежели обычно, стояния диафрагмы (при резком опушении органов брюшной полости и понижении внутрибрюшного давления).

Поднимаются нижние границы лёгких при следующих патологических состояниях:

1) уменьшение лёгких при их сморщивании в результате хронических воспалительных процессов в лёгочной ткани и плевре (чаще всего наблюдается на одной стороне);

2) оттеснение лёгочной ткани вверх в результате заполнения плевральной полости жидкостью (гидроторакс) или газом (пневмоторакс);

3) поднятие купола диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления или отдавливание диафрагмы вверх тем или иным органом, жидкостью (при переполнении брюшной полости газами, жидкостью, при сильном вздутии желудка и кишечника, при гепато-и спленомегалии, при больших опухолях в брюшной полости и др.).

Похожая информация.