• Диагностика Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта
• Лечение Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Злокачественные опухоли слизистой оболочки и органов полости рта

Что такое Злокачественные опухоли слизистой оболочки и органов полости рта

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют особую анатомическую сложность, обусловливающую специфику клинического течения и лечения злокачественных новообразований данной локализации.

Как показывают эпидемиологические исследования, частота заболеваемости злокачественными опухолями полости рта связана с определёнными закономерностями: влиянием факторов внешней среды, бытовыми привычками, характером питания. Так, число заболевших злокачественными опухолями полости рта в европейской части России на 1 0 0 тыс населения составляет 1,3-2,7. В странах Средней Азии это число увеличивается до 4,3. В целом по РФ заболеваемость злокачественными опухолями полости рта составляет 2-4% от общего числа злокачественных опухолей человека.

В Узбекистане она равняется 8, 7 % . В Индии злокачественные опухоли полости рта составляют 52% от общего числа злокачественных опухолей от всех локализаций. В ССА такие больные составляют 8% среди всех онкобольных.

Среди новообразований полости рта 65% приходится на злокачественные опухоли языка. Среди других локализаций злокачественных опухолей полости рта 12,9% приходится на слизистые щек, 10,9% - на дно полости рта, 8, 9 % - на слизистую оболочку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба, 6,2% - на мягкое небо, 5,9% - на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, 1, 5 % -. на язычок мягкого нёба, 1,3% - на передние нёбные дужки.

Злокачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет. Обычно после 40 лет количество заболевших возрастает и значительно сокращается в возрасте, превышающем 80 лет. Однако злокачественные опухоли полости рта встречаются и у детей. По данным нашей клиники, рак языка диагностируется у больных от 14 до 80 лет. А.И. Пачес приводит случаи заболевания у детей 4-летнего возраста.

Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта показал её зависимость от целого ряда так называемых предрасполагающих факторов. В этом ряду следует упомянуть вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление "наса", жевание бетеля). Особенно опасны сочетание курения и употребления алкоголя, о причинах чего см. в разделе "Предраковые заболевания ", хронической механической травмы коронкой разрушенного зуба,острым краем пломбы или некачественно изготовленного протеза. У некоторых больных в анамнезе фигурирует однократная механическая травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разговора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время лечения или удаления зубов). В ряде случаев в развитии злокачественных новообразований полости рта играют вредные производственные факторы (химические производства, горячие цехи, работа в запылённых помещениях, постоянное пребывание на открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах, чрезмерная инсоляция).

Определённое значение имеет характер питания. Недостаточное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояемости приводит к нарушению процессов ороговения, на почве чего может возникнуть злокачественная опухоль. Вредно систематическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд. Велика роль гигиены полости рта (своевременное и качественное лечение зубов, протезирование дефектов зубных рядов). Недопустимо изготовление пломб и протезов из разнородных металлов, так как это служит причиной возникновения гальванических токов в полости рта, вследствие чего развивается то или иное патологическое состояние слизистой оболочки полости рта. Запущенные формы пародонтита приводят к смещению зубов, образованию зубных камней, присоединению инфекции.

Это способствует повреждению слизистой оболочки полости рта, предшествующему развитию злокачественной опухоли. Несомненную роль в возникновении злокачественных новообразований полости рта играют предопухолевые заболевания.

Они чаще возникают у мужчин в возрастном интервале 40- 45 лет. По данным А.Л. Машкиллейсона, злокачественным опухолям полости рта в 20-50% случаев предшествуют различные заболевания. Чаще всего они встречаются на языке (50- 70%) и слизистой оболочке щёк (11-20%). Работа над систематизацией большой группы заболеваний, предшествующих злокачественным новообразованиям полости рта, продолжается до настоящего времени.

Анализ этиологических факторов, предшествующих возникновению предопухолевых заболеваний, злокачественных новообразований полости рта позволяет определить комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающих устранение вредных бытовых привычек, полноценная защита от воздействий внешней среды (чрезмерная инсоляция, производственные вредности) рациональное питание, соблюдение гигиены полости рта, качественная санация полости рта. Это необходимо учитывать практическому врачу в своей повседневной работе.

Патогенез (что происходит?) во время Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта

Среди злокачественных новообразований полости рта ведущее место занимают эпителиальные опухоли (раки). Гораздо реже встречаются саркомы (соединительнотканные опухоли) и меланомы. Возможны злокачественные опухоли из эпителия мелких слюнных и слизистых желез, локализующихся в различных отделах слизистой оболочки полости рта (нёбо, щёки, дно полости рта).

Злокачественные опухоли эпителиального строения в большинстве случаев представлены плоскоклеточным ороговевающим раком (90-95%).

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей полости рта № 4 выделяет следующие виды злокачественных эпителиальных новообразований:

• Интраэпителиальная карцинома (carcinomanoma in situ). Встречается в клинической практике редко. Характеризуется тем, что эпителий везде имеет черты малигнизации и выраженного клеточного полиморфизма при сохранённой базальной мембране.
• Плоскоклеточный рак - прорастает подлежащую соеди нительную ткань. Опухоль представлена малигнизированными эпителиальными клетками, которые могут располагаться в виде пучков, тяжей или гнёзд неправильной формы. Клетки имеют сходство с многослойным эпителием.

Разновидности плоскоклеточного рака:

• ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома) - характеризуется большими пластами ороговевшего эпителия с эндофитными выростами ("раковые жемчужины"). Довольно быстро разрушает окружающие ткани;
• неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется разрастанием атипичных пластов плоскоэпителиальных клеток без образования "раковых жемчужин"; форма более злокачественна;
• низкодифференцированный рак состоит из клеток веретенообразной формы, напоминающих саркому.

Это нередко ведёт к диагностическим ошибкам. Данный вид рака значительно злокачественнее по сравнению с предыдущими.

В последние годы активно изучается степень малигнизации плоскоклеточного рака. Это трудная и очень важная проблема. Степень малигнизации позволяет планировать лечение не только с учётом распространённости и локализации новообразования, но и особенностей его микроскопического строения. Определение степени малигнизации позволяет более точно прогнозировать течение и исход заболевания. В международной гистологической классификации опухолей полости рта и ротоглотки № 4 основными критериями при определении степени малигнизации (злокачественности) являются:

• пролиферация;
• дифференциация опухолевой ткани.

Установлено 3 степени малигнизации:

• 1-я степень: характерны многочисленные эпителиальные жемчужины, значительное клеточное ороговение, отсутствие митоза, минимальный ядерный и клеточный полиморфизм. Атипичные митозы и многоядерные гигантские клетки обнаруживаются редко. Межклеточные мостики сохранены;
• 2-я степень: эпителиальные жемчужины редки или отсутствуют, не обнаруживаются ни ороговение отдельных клеток, ни межклеточных мостиков. Наблюдаются 2-4 фигуры митоза с атипизмом, умеренный полиморфизм клеток и ядер, редкие многоядерные гигантские клетки;
• 3-я степень: эпителиальные жемчужины редки. Ничтожное клеточное ороговение и отсутствие межклеточных мостиков, более 4-х митотических фигур с большим количеством атипичных митозов, отчётливый клеточный и ядерный полиморфизм, часты многоядерные гигантские клетки.

Конечно, оценка степени злокачественности плоскоклеточного рака, основанная только на различных морфологических критериях, субъективна. Необходимо учитывать ещё и локализацию, распространённость и особенности клинического течения опухолевого процесса. Так, например, есть данные о различном происхождении раковых клеток проксимальных и дистальных отделов языка. Первые имеют эктодермальное происхождение, вторые - энтодермальное и, кроме того, разную степень дифференцировки. Эти обстоятельства в основном и объясняют различие в клиническом течении опухолей и их неодинаковую радиочувствительность. Саркомы, возникающие в полости рта, довольно многообразны, однако встречаются более редко, чем злокачественные опухоли эпителиального происхождения.

Различают (Международная классификация № 4) фибросаркому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондро-саркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиоперицитому.

Симптомы Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта

Начальный период развития злокачественных новообразований полости рта часто протекает бессимптомно, что служит одной из причин позднего обращения больных за медицинской помощью. Вначале опухоль может проявляться в виде безболезненных узелков, поверхностных язв или трещин, постепенно увеличивающихся в размерах. Вскоре присоединяются другие признаки заболевания: постепенно усиливающиеся боли, избыточная саливация, гнилостный запах, которые обусловлены нарушением целостности слизистой оболочки полости рта. Для злокачественных опухолей полости рта характерно присоединение вторичной инфекции, что всегда смазывает типичную клиническую картину и очень затрудняет не только клиническую, но и морфологическую диагностику, а также может служить причиной выбора неправильной лечебной тактики.

Существуют многочисленные классификации злокачественных опухолей полости рта, в основу которых положены анатомические проявления опухолей этой локализации. Так, Н.Н. Петров выделял папиллярные , язвенные и узловатые формы опухолей .

Другая группа классификаций предусматривает две формы злокачественных опухолей полости рта: бородавчатые и инфильтрирующие или язвенные и узловатые, или экзо- и эндофитные (Пачес А.И. с соавт., 1988). Таким образом, в настоящее время нет общепризнанной классификации анатомических форм злокачественных опухолей полости рта. Клинический опыт, однако, свидетельствует о крайней важности этого вопроса. Известно, например, что эндофитные формы опухолей более злокачественны и имеют худший прогноз, чем экзофитные.

По мнению Пачеса А.И., клиническое течение злокачественных опухолей полости рта следует делить на 3 фазы или периода:

• Начальный.
• Развитой.
• Период запущенности.

Начальный период. Больные отмечают неприятные ощущения в области патологического очага. В полости рта при осмотре могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки, поверхностные язвы, белесоватые пятна, папиллярные образования. В этот период почти в 10% случаев при первичном обращении к врачу местные поражения слизистой оболочки не выявляются. Причиной этого часто бывает невнимательный осмотр, проведённый с нарушением схемы обследования стоматологического больного. Боли, которые заставляют обратиться к врачу, отмечаются в этот период только у 25% больных. Однако и при обращении к врачу в начальном периоде более чем в 50% случаев боли связывают с ангиной, заболеваниями зубов, невритами и невралгиями, но только не злокачественной опухолью. Особенно часто неправильная трактовка болевого симптома имеет место при труднодоступных дистальных локализациях опухолей полости рта. Направление мысли врача по ложному пути часто является причиной запущенности опухолевого процесса.

В начальном периоде течения злокачественных опухолей полости рта целесообразно выделять 3 анатомические формы:

• язвенную;
• узловатую;
• папиллярную.

Наиболее распространена язвенная форма . Примерно в половине случаев размеры язвы увеличиваются медленно, в 50% - рост быстрый. Консервативное лечение неэффективно. То же можно сказать и о двух других формах.

Узловатая форма -проявляется уплотнением слизистой оболочки, затвердением тканей на ограниченном участке. Слизистая оболочка над участком уплотнения может быть не изменена. Границы патологического очага могут быть чёткими. Размеры его увеличиваются быстрее, чем при язвенной форме.

Папиллярная форма -характеризуется наличием плотных выростов над слизистой оболочкой, которая остается не измененной. Очаг имеет тенденцию к быстрому росту.

Таким образом, рак органов полости рта, формируясь всегда в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде своего развития может расти не только вглубь ткани, но и кнаружи, в результате чего появляются экзо- и эндофитные анатомические формы опухолей с продуктивными и деструктивными изменениями.

Развитой период . Характеризуется появлением многочисленных симптомов. Почти у всех больных имеют место боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах опухоли они могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют сначала локальный, а по мере развития опухолевого процесса приобретают иррадирующий характер. Чаще боли иррадируют в ту или иную область головы, ухо, височную область, челюсти, горло. Усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли. Симптомом распада опухоли и присоединения воспалительного процесса является характерный гнилостный запах. В этот период А.И.

Пачес предлагает выделять 2 клинические формы опухоли:

• экзофитную (папиллярная и язвенная);
• эндофитную (язвенно-инфильтративная и инфильтративная).

Экзофитная форма:

• папиллярная форма представлена в виде грибовидной опухоли с папиллярными выростами. Опухоль расположена по верхностно и наблюдается у 25% больных.
• язвенная форма встречается чаще предыдущей. Характе ризуется наличием язвы с плотным краевым валиком активного роста. По мере увеличения язва принимает кратерообразную форму.

Эндофитная форма :

• Язвенно-инфильтративный вариант встречается у 41% больных. Характеризуется наличием язвы, расположенной на массивном опухолевом инфильтрате без чётких границ. Язвы часто имеют щелевидную форму, небольшие размеры.

Период запущенности . Злокачественные опухоли полости рта, быстро распространяясь, разрушают окружающие ткани и относятся к исключительно злокачественным. Так, раковые опухоли языка инфильтрируют дно полости рта, нёбные дужки, альвеолярный отросток нижней челюсти. Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей - подлежащую костную ткань, щеку, дно полости рта. В целом злокачественные новообразования задних отделов полости рта протекают более агрессивно и злокачественно, чем передних. Лечение их очень сложное и прогноз неблагоприятен.

Подразделение рака полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения оптимального вида лечения. Клинический опыт подсказывает, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диффузным ростом, имеют более злокачественное течение, чем экзофитные формы с более ограниченным ростом.

Клиника здокачественных опухолей различных локализаций

Рак языка чаще развивается в средней трети боковой поверхности органа (62-70%) и в корне. Значительно реже поражаются нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак корня языка встречается у 20-40% больных. Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще бывает I-II степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез. Злокачественные опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно и довольно рано (исключение - труднодоступные дистальные отделы). Это происходит в результате появления болезненных ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (жевания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами осматривают больную часть языка, выявляя при этом патологические образования. Затруднение и ограничение подвижности языка свидетельствуют о наличии опухолевого инфильтрата и имеют большое диагностическое значение. Особенно чёткие данные даёт пальпация. Иногда поражает несоответствие размеров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокруг неё. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от кончика к корню. Необходимо учитывать возможность распространения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке языка вначале имеют локализованный характер, небольшую интенсивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный характер, становятся всё более интенсивными, иррадируют по ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях больные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки.

Характерной особенностью злокачественных опухолей языка является частое и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый узел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хирургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления как лимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запущенности опухолевого процесса.

Рак дна полости рта . Болеют преимущественно мужчины в возрасте 50-70 лет. Топографо-анатомические особенности связаны с близостью и, следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком. В терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, под-нижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приёме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает метастатический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическому типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные) раки.

Рак слизистой оболочки щёк . В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типично возникновение рака этой локализации на фоне лейкоплакии, отсюда характерная локализация раковых поражений щёк: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область.

Симптомы: боли при разговоре, приёме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открывания рта вследствие прорастания жевательной или внутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щёк чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта.

Рак слизистой оболочки нёба . На твёрдом нёбе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опу-

Злокачественные опухоли полости рта – это раковые патологии, развивающиеся в эпителиальных или соединительных тканях, характеризующиеся инфильтративным ростом и ранним метастазированием.

Проявляется в виде папиллярных или язвенных образований. Сопровождается болезненностью и быстрым переходом из стадии в стадию.

В зависимости от места нахождения опухоли, рак разделяют на следующие виды:

• щечный – локализуется в угловых участках рта и сначала похож на язву. Затем – образование растет и мешает есть, а рот можно открыть только на определенную часть;
• рак дна ротовой полости – поражает мышечные ткани дна и нижнюю языковую область;
• образование языка – опухоль развивается на его боковых зонах, реже — у корня или на конце;
• рак альвеоляра – находится как на верхней, так и на нижней челюсти;
• небный – поражает мягкие ткани неба.

Причины

Основываясь на данных проведенных исследований, можно с уверенностью говорить о следующих причинах развития патологии данного органа:

• аномальные изменения тканей – появляются вследствие воспалительных процессов любой этиологии, вплоть до дискератозов;
• никотиновая и алкогольная зависимость – систематические их употребление нарушает структуру мягких тканей полости рта, провоцирует клеточную мутацию и вызывает рак;
• механические травмы хронической направленности – регулярное трение острыми сколами зубров, неправильно сделанными имплантатами или съемными протезами;
• специфика употребляемых продуктов – чрезмерно острые или слишком горячие блюда травмируют слизистую и изменяют ее качественное содержание.

Клиническая картина

В зависимости от зоны локализации злокачественной опухоли, клиническая картина и симптоматика течения заболевания могут быть различны и выглядят следующим образом.

Язык

При поражениях боковых сегментов органа наблюдается более интенсивный болевой синдром, чем при поражении основания или кончика. Наиболее сильный дискомфорт – в процессе глотания.

Опухоль выглядит как большая язва, края которой размыты, структура – более плотная, чем в середине. При нажатии или трении – кровоточит. При прощупывании поверхности патологии, доктор может пальпировать инфильтрат, причем консистенция его достаточно плотная. Часто сопровождается зудом.

Небо

Самая болезненная разновидность онкологии рта. Характеризуется быстрым ростом опухоли, ее стремительным изъявлением, обширным метастазированием на ранних стадиях течения заболевания. Переносится крайне сложно, боль практически невозможно купировать. Появляется отвращение к еде и общению. Речь затруднена.

Мышцы дна

Если раковое уплотнение сконцентрировано в области дна ротовой полости, то у пациента постоянно присутствует ощущение нахождения под языком постороннего предмета.

Боль присутствует, но она менее интенсивна, чем в ситуации, описанной выше, и возникает в основном, эпизодично, в момент пережевывания фрагментов пищи. При попадании кислых или соленых компонентов, длительное время сохраняется эффект жжения в зоне поражения аномалией. Присутствует гиперсальвация.

Слюнные железы

Характерная особенность опухолей слюнных желез – их «рваная», неправильная форма. Небольшие по величине, они характеризуются множественностью образований, с течением времени перерастающих в единичное уплотнение . Затрудняет дыхательные процессы, препятствует полноценному открытию рта, мешает говорить.

Щеки

Данная форма рака полости рта сопровождается папиллярными поражающими фрагментами и язвенными образованиями. Характерно воспаления лимфатических узловых соединений, сконцентрированных в подчелюстной зоне. Иногда – изменение тембра голоса.

Десна

Рак десны дольше других остается незамеченным. Основные симптомы проявляются, когда патология уже активно прогрессирует. Болевой синдром обширный, на запущенных стадиях отдает в височную область и ушную зону.

Проявляет себя как белесые образования, постепенно перерастающие в красно-синие язвы . Провоцирует заболевания зубов и костных тканей.

Стадии

В зависимости от поражающего воздействия на орган раковых проявлений, а также величины опухоли, онкологи выделяют следующие стадии течения заболевания:

• 1 стадия – аномалия еще сосредоточена в слизистых тканях полости. Сохраняет свои размеры и не покидает пределы органа. По размеру не более нескольких миллиметров. Симптоматика полностью отсутствует;
• 2 стадия – патология стремительно увеличивается, ее величина порядка нескольких см в диаметре. Несмотря на выраженный прогресс аномалии, соседние лимфатические узлы еще в норме и не имеют раковых поражений. Метастазы так же не выявлены;
• 3 стадия – опухоль более 5 см, лимфатическая система поражена. Образование активно распространяется по соседним отделам и системам. Процессы метастазирования запущены. В организме начались необратимые процессы. Симптоматика крайне болезненна;
• 4 стадия – завершающая стадия рак полости рта. Метастазами поражены практически все жизненно важные органы. Ситуация абсолютно неконтролируема. Ни один из методов лечения не дает результата. Кости лица, пазухи, мозговые отделы – все на стадии дисфункции.

Метастазирование

Раковая патология характеризуется высокой скоростью прорастания в опоясывающие тканевые слои. Степень активности развития уплотнения определяется ее формой и местом расположения.

Развитие патологии осуществляется в перетекании клеток-мутантов в лимфатические протоки и узловые соединения.

• При онкологии щек и альвеоляров болезнь пускает метастазы в нижнечелюстную зону.
• Аномалии, развившиеся в дистальных зонах , метастазируют в область яремной вены.
• При поражении отделов языка процессы метастазирования работают в области подчелюстных лимфоузлов и шейных соединений.

Отдаленные метастазы разрушают костные ткани черепа, печень, легочную систему, сердце.

Диагностика

С целью выявления недуга, а также для получения полной клинической картины развития болезни, используют следующие способы ее диагностики:

• осмотр — первый этап на пути выявления рака полости рта. Путем визуального осмотра специалист может выявить уплотнение или язвенное образование, а путем пальпации выяснить его структуру. По итогам манипуляции назначаются дополнительные обследования;
• тест с помощью жидкости – контрастное вещество наносится на пораженную область и дает возможность точно выявить очаг локализации, величину, форму и состояние опухоли;
• ларингоскопия – с помощью специальных приспособлений просматриваются наиболее затрудненные для визуального обзора участки. Определяется размер и форма патологии. Во время проведения ларингоскопии берут образец материала на исследование;
• биопсия – взятый на микроскопический анализ фрагмент аномальных тканей позволяет максимально точно диагностировать природу происхождения опухоли и степень ее агрессивности.

Лечение

Для устранения опухоли используют хирургическое ее удаление и рентгеновскую терапию. Эти методы показаны как к единичному, так и комплексному их применению.

Удаление

Оперативное вмешательство предполагает несколько методик его проведения, зависящих от места локализации поражения. Практически всегда такие удаления обходятся без иссечения твердой ткани.

При развитии опухоли в губной зоне проводят микрографию – образование ампутируют в несколько этапов, послойно. Здоровые ткани при этом максимально сохраняют свою целостность.

Иногда, если доступ к уплотнению затруднен, приходится ампутировать здоровые отделы органа, чтобы добраться до новообразования. В таких ситуациях удаленные фрагменты потом протезируют.

Часто после удачно проведенной хирургической операции больному назначают пластику для устранения косметических дефектов лица.

Облучение

Наиболее часто применяемый способ. Его назначают после операции для закрепления положительной динамики. Если опухоль маленькая – его используют автономно.

Рентгеновские лучи нейтрализуют раковые клетки, препятствуют появлению новых. Способ снимает болевой синдром, облегчает процессы пережевывания пищи, нормализует речевую функцию.

Что касается химиотерапии, то для лечения опухоли рта она практически не применяется ввиду низкой эффективности. Кроме того, данные препараты характеризуются выраженным побочным эффектом в виде кровоточивости и появления новых язвенных проявлений в полости рта, что еще больше усугубляет ситуацию.

Много полезной информации в видео с медицинской конференции, посвященной лечению злокачественных опухолей слизистой полости рта:

Прогноз

Прогноз на полное излечение от заболевания будет благоприятным только на начальных стадиях развития недуга. В остальных случаях, статистика довольно печальна.

Так, при удачно проведенном лечении, в зависимости от стадии, шанс преодолеть 5 рубеж, имеют:

• 1 стадия – 86% пациентов;
• 2 – 51%;
• 3 – 32%;
• 4 стадия – только 6% больных проживают данный период времени.

К послеоперационным последствиям можно отнести не только сложность периода реабилитации, но и видимые лицевые дефекты. Часть из них устранить по ряду причин невозможно, однако большинство аномалий исправляют с помощью пластики.

Сегодня в арсенале пластических хирургов огромное количество методик, способных вернуть пациенту нормальный вид. При этом при ампутации фрагментов ротовой полости успешно применяется протезирование.

Фото пациента после операции

С помощью применения микрохирургических технологий и использования качественных пластических материалов, внешние дефекты после таких манипуляций становятся практически незаметны, а искусственные ткани быстро и успешно приживаются в полости.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Опухоли полости рта, как и других органов и систем, принято делить на доброкачественные и злокачественные новообразования. Они достаточно распространены, и выявляются не только при прямом обращении к врачу, но и случайно, при лечении у стоматолога. Наиболее часто стоматологи сталкиваются с опухолями эпителиального происхождения, берущими свое начало из железистого, плоского или зубообразовательного эпителия. Возможно развитие опухоли полости рта из жировой ткани, мышечных волокон, соединительнотканных структур, нервных стволов и сосудов. В зависимости от расположения выделяют доброкачественные опухоли языка, внутренней поверхности щек, мягкого и твердого неба, подъязычной области, десен и губ. Заболеваемость злокачественными новообразованиями полости рта определяется бытовыми привычками, питанием, воздействием внешней среды. Основную долю (65 %) занимают опухоли языка, далее следуют опухоли слизистой оболочки щёк (12,9 %), дна ротовой полости (10,9 %), слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба (8,9 %), мягкого нёба (6,2 %), слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти (5,9 %), язычка мягкого нёба (1,5 %), передних нёбных дужек (1,3 %). Этими заболеваниями мужчины страдают в 5-7 раз чаще, чем женщины. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет, но риск заболеть возрастает с 40 лет. Тем не менее, этот вид заболевания иногда встречается и у детей. Особый риск заболеть возникает при злоупотреблении алкоголем, курении, жевании бетеля и насвая. Определённую опасность представляет постоянное травмирование слизистой оболочки коронкой зуба, пломбой или зубным протезом. В группу риска входят люди, работающие на вредных производствах (воздействие вредных веществ, повышенных температур и др.). Влияние характера питания на заболеваемость заключается в недостатке витамина А, употреблении слишком горячей и острой пищи.

Виды и симптомы

Среди новообразований полости рта у детей преобладают опухолеподобные (62,6 %). Чаще новообразования встречаются у девочек (57,3 %). Дети с доброкачественными новообразованиями полости рта составляют 4,9 % от общего числа хирургических больных. Среднее время от появления первых симптомов заболевания до обращения к врачу, по данным нашей кафедры, составляет 8,9 нед (2,1 мес). Наибольшая заболеваемость отмечается в возрасте от 1 мес до 1 года. Высокая заболеваемость в период новорожденности и грудной период связана с выявлением новообразований дизонтогенетического происхождения. Частота их к возрасту 3 лет резко падает, а к 12-16 годам нарастает. Рост заболеваемости в последующих возрастных группах связан с увеличением травм и усилением гормональной функции взрослеющего организма. Опухоли чаще обнаруживают на слизистой оболочке нижней губы, альвеолярного отростка и языка, реже в подъязычной области, на верхней губе, в области твердого и мягкого неба. Опухолеподобные образования чаще локализуются в области нижней губы, подъязычной области, на слизистой оболочке альвеолярных отростков.
Наибольшее количество опухолей полости рта происходит из эпителиальной ткани (плоского, железистого, зубообразовательного эпителия): опухоли составляют 18,6 %, опухолеподобные образования - 81,4 %. Одни из них развиваются в результате дизэмбриоплазий (дермоидные и эпидермоидные кисты, железы Серра, ретенционные кисты подъязычной слюнной железы, связанные с врожденной атрезией под-нижнечелюстного протока), в происхождении других (папилломы, папилломатозы) предполагается роль вирусов. Опухоли неопластической природы - папилломы, некоторые виды папилломатоза, невусы, новообразования больших и малых слюнных желез. Большое значение придается травме (ретенционные кисты и малых слюнных желез). Эпителиальные опухоли возникают в постнатальный период. У девочек они наблюдаются в 2,25 раза чаще. Эти опухоли обычно локализуются в области языка, реже в области верхней и нижней губы, твердого и мягкого неба, крайне редко в углах рта, на слизистой оболочке щек и в подъязычной области. Все они характеризуются медленным, бессимптомным ростом. Наибольшие трудности в диагностике представляют редко встречающиеся опухоли: невусы, новообразования слюнных желез. К рецидиву склонны папилломы и опухоли слюнных желез. Лечение эпителиальных опухолей хирургическое. Папиллома . Среди эпителиальных опухолей из многослойного плоского эпителия папилломы занимают второе место после сосудистых опухолей. Папилломы, как правило, встречаются в возрасте 7-12 лет, у девочек в 1,9 раза чаще. Эти опухоли локализуются на языке, губах, в области твердого и мягкого неба. Опухоль представляет собой разрастание сосочкового характера в виде выступа округлой или овальной формы, кустика (вид цветной капусты), чаще единичное, иногда множественное. Папилломы могут иметь блестящую гладкую поверхность и в этом случае их трудно дифференцировать от фибромы. Они бывают на широком основании или на ножке, имеют бледно-розовую окраску, соответствующую окраске окружающей слизистой оболочки. Длительно существующие папилломы вследствие ороговения поверхностного слоя эпителия приобретают белесоватую окраску, становятся более плотными, шероховатыми. При хронической травме папилломы бывают темно-красными, синюшно-красными с явлениями изъязвления. Растут медленно. Дифференцируют папиллому от фибромы, желез Серра. Лечение. Показано удаление опухоли с подлежащей основой, так как папиллома имеет повышенную митотическую активность в основании. Невусы, или пигментные опухоли, на слизистой оболочке полости рта у детей встречаются крайне редко (1,2 % от истинных опухолей). Их различают по внешнему виду, размерам, плотности, наличию волосяного покрова или сосудистых структур. Невусы могут озлокачествляться. Признаки озлокачествления: быстрый рост, изъязвление, изменение окраски, уплотнение, зуд, боль. Больным с невусом необходима консультация онколога. Дифференцируют невусы от сосудистых новообразований, папиллом (имеющих сосочковый характер).
Лечение хирургическое - иссечение в пределах здоровых тканей. Опухолеподобные образования из плоского эпителия относятся к группе редко встречающихся. Папилломатоз - множественные сосочковые разрастания на слизистой оболочке полости рта (2,2 % от опухолеподобных). Обнаруживаются чаще в возрасте 7-12 лет, что говорит в пользу их постнатального происхождения. Различают реактивный и неопластический папилломатоз. К реактивным папилломатозам относят множественные сосочковые разрастания на слизистой оболочке полости рта, прекращающие свой рост при устранении хронического воздействия различных раздражителей (механических, термических, химических, микробных). Папилломатозные разрастания локализуются чаще на верхней и нижней губе, слизистой оболочке щек, языка, реже в области углов рта ина альвеолярном отростке. Клинически папилломатозы представляют собой образования в виде бляшек округлой или овальной формы на широком основании, чаще сосочкового характера. Бляшки могут располагаться отдельно или слившись между собой. По цвету соответствуют окружающей слизистой оболочке или несколько бледнее, мягкие или слегка плотноватой консистенции, безболезненные при пальпации, диаметром от 0,2 до 2 см. Эти образования встречаются одинаково часто у мальчиков и девочек. Дифференциальная диагностика сложная. Папилломатоз неопластической природы необходимо отличать от гиперплазии слизистой оболочки полости рта, возникшей при воздействии эндогенных факторов (авитаминозы, нарушения обмена веществ, перенесенные инфекционные заболевания). Л ечение зависит от этиологии папилломатоза: при папилломатозах неопластической природы - хирургическое (может быть использован лазерный скальпель), при обширном поражении - криодеструкция (поэтапная), в других случаях - исключение причины возникновения. Опухоли из зубообразовательного эпителия. Зубообразовательный эпителий является источником возникновения опухолеподобных образований - желез Серра (9,3 % от опухолеподобных) (рис. 12.3). Железы Серра - результат дизонтогенеза и выявляются в возрасте до 1 года. Они локализуются на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти, твердого неба. Встречаются единичные и множественные образования. Клинически железы Серра представляют собой образования, имеющие форму полушария, расположенные на неизмененной слизистой оболочке десневого валика, белесовато-желтоватого цвета, плотной консистенции, безболезненные при пальпации, диаметром от 1 до 4-5 мм. Их необходимо дифференцировать от папиллом, фибром, преждевременно прорезавшихся зубов.
Лечение не требуется, так как железы Серра к году, как правило, исчезают. О пухоли из соединительной ткани. Опухоли соединительнотканного происхождения построены по типу зрелой соединительной ткани. Наиболее часто встречаются фибромы . Они занимают третье место после сосудистых и эпителиальных опухолей (23,6 % опухолей), могут быть одиночными и множественными. Различают фибромы твердые, когда морфологически определяется плотное расположение коллагеновых волокон, иногда с отложением извести, и мягкие, когда морфологически определяются рыхлое расположение волокон и единичные зрелые элементы в них. В мягких фибромах может образовываться слизистый компонент, что обозначается как фибромиксома, но клинически они не отличаются от мягких фибром. В этиологии фибром большую роль играют врожденная предрасположенность тканей, а также дополнительная травма слизистой оболочки при жевании. Фибромы могут иметь дизонтогенетическое происхождение и выявляться сразу после рождения ребенка. В постнатальном периоде фибромы у детей чаще появляются в возрасте 12-16 лет, одинаково часто у мальчиков и девочек. Локализуются чаще в области языка, нижней губы, твердого и мягкого неба, реже в области альвеолярного отростка, верхней губы, щеки. Клинически представляют собой округлой или овальной формы образование на широком основании, иногда на ножке, по цвету такое же, как окружающая слизистая оболочка. Консистенция фибром - от мягкой до очень плотной. Лечение хирургическое - удаление в пределах здоровых тканей. Фиброматоз десен - редкое заболевание, проявляющееся диффузными фиброматозными разрастаниями плотной консистенции, захватывающими весь или частично альвеолярный отросток верхней или нижней челюсти, а иногда обеих челюстей. Фиброматоз десен некоторые авторы относят к хроническим воспалительным процессам, другие считают его истинным новообразованием, указывают на его семейно-наследственный характер. Причинами гиперплазии десен могут быть прием медикаментов, эндокринные нарушения. У детей фиброматоз десен встречается в возрасте 7-12 и 12-16 лет, как правило, у девочек.
Клинически различают две формы: локальную, когда поражение отмечается на уровне нескольких зубов, и диффузную, когда разрастания захватывают всю часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. Процесс локализуется в десневых сосочках и распространяется на альвеолярный отросток. Коронки зубов могут быть скрыты разрастаниями вплоть до их режущего края. При пальпации фиброматозные разрастания плотные, неподвижные, безболезненные. Рентгенологически могут обнаруживаться деструктивные изменения альвеолярного отростка. Гистологически определяются коллагеновые волокна с единичными клеточными структурами. Диагностика фиброматоза не представляет трудностей, но иногда его необходимо дифференцировать от гиперпластического гингивита. Лечение хирургическое - иссечение разрастаний вместе с надкостницей (во избежание рецидива). Кость закрывают йодоформным тампоном. При локальной форме разрастания иссекают одномоментно, при диффузной - в несколько этапов. При деструкции костной ткани требуются обработка очагов поражения фрезой и коагуляция. Миома - опухоль из мышечной ткани и чаще локализуется в области языка, дна полости рта. Различают несколько видов опухоли из мышечной ткани. Рабдомиома состоит из поперечнополосатых мышечных волокон и выглядит как узел в толще языка. Лейомиома состоит из гладких мышечных волокон и располагается чаще на небе. Миобластомиома (опухоль Абрикосова, зернисто-клеточная миобластома) относится к группе дизонтогенетических опухолей и выявляется у детей на первом году жизни. Локализуется чаще в области языка, нижней губы, мягкого неба, дна полости рта. Одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. Клинически представляет собой образование округлой или овальной формы с блестящей гладкой поверхностью, белесовато-желтоватого цвета, при пальпации плотное, безболезненное, чаще с четкими контурами, диаметром от 0,3 до 1 см. Располагается непосредственно под эпителием. Встречаются миобластомиомы и без четких контуров. Образования могут быть единичными и множественными. Рост медленный, бессимптомный. Дифференцировать необходимо от фибром, папиллом. Часто диагноз устанавливают лишь после гистологического исследования. Лечение хирургическое. Миксома - опухоль неясного генеза. Локализуется в области альвеолярной части и твердого неба. Возникает в возрасте 7-12, 12-16 лет, что говорит о постнатальном происхождении. Она бывает округлой формы, бугристой, сосочкового характера. Может наблюдаться как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях и иметь двойное название - миксомиома, миксохондрома, миксофиброма, миксосаркома и т.д. Встречается одинаково часто у мальчиков и девочек. Опухоль необходимо дифференцировать от фибром, неврином, папиллом, чаще диагноз ставят после гистологического исследования. Миксомы и миобластомиомы относятся к редко встречающимся опухолям полости рта у детей (0,7-2,9 % опухолей).П иогенная гранулема - образование, возникающее в результате травмы слизистой оболочки губ, щек, языка. Она формируется из соединительной ткани, кожи или слизистой оболочки. Часто пиогенную гранулему трудно дифференцировать от истинной гемангиомы, поэтому некоторые авторы предлагают рассматривать их как разновидность сосудистых опухолей. В классификации ВОЗ она относится к опухолеподобным образованиям. Пиогенная гранулема входит в группу редко встречающихся новообразований (2,7 % от опухолеподобных). Наблюдается в возрасте 7-12 лет и в 12-16 лет, чаще у мальчиков. Возникновению пиогенной гранулемы, как правило, предшествует травма. Клинически пиогенная гранулема представляет собой быстро увеличивающееся (иногда в течение нескольких дней) образование диаметром до 1-2 см, округлой или неправильной формы, на широком основании, темно-красного цвета, иногда с явлениями некроза поверхности, легко кровоточащее при малейшем прикосновении, безболезнен-ное при пальпации. По внешнему виду пиогенная гранулема напоминает грануляционную ткань с богатым кровоснабжением. Дифференцируют пиогенную гранулему от гемангиом, ретенционных кист, чаще всего образующихся после травмы, ангиоэпителиомы, меланобластомы. Лечение хирургическое. Некоторое авторы считают, что при устранении травмирующего начала пиогенная гранулема может уменьшаться в размере или регрессировать. Эпулисы. Термин «эпулис» является описательным и имеет только топографическое значение - образование на десне. По гистологической классификации ВОЗ, эпулисы относятся к опухолеподобным образованиям. Источником роста эпулиса может быть периодонт зуба, надкостница, глубокие слои десны. По частоте среди опухолеподобных образований они занимают второе место после ретенционных кист (10,3 % от опухолеподобных). Иногда возникновению эпулиса предшествует травма (бытовая, травматичное удаление зубов, травма ортодонтическим аппаратом и др.). У детей они встречаются чаще в возрасте 12-16 лет, реже - 7- 12 лет, у девочек немного чаще. Локализуются эпулисы обычно в области фронтальных зубов, реже в области премоляров и чрезвычайно редко в области моляров, на нижней челюсти несколько чаще, чем на верхней. По гистологическому строению различают фиброзные, ангиоматозные игигантоклеточные. На первом месте по частоте стоят эпулисы фиброзные.
Фиброзный эпулис представляет собой округлой или неправильной формы образование на широком основании, по цвету соответствует окружающей слизистой оболочке или несколько бледнее ее, плотной консистенции, безболезненное при пальпации. Поверхность фиброангиоматозного эпулиса ярко-красного цвета, он более мягкой консистенции, может кровоточить при прикосновении. Иногда на поверхности бывают эрозии. Ангиоматозный эпулис - разрастание ярко-красного цвета с цианотичным оттенком, поверхность которого местами эрозирована, кровоточит при прикосновении. Консистенция мягкая, безболезненная. Поверхность чаще бугристая, реже гладкая. Растет быстро, диаметром от 0,5 до 1,5 см. На рентгенограмме могут быть изменения, характерные для гемангиом. Гигантоклеточный эпулис представляет собой образование округлой, овальной или неправильной формы, мягкой или упругоэластической консистенции, синюшно-багрового цвета, иногда с выраженным бурым оттенком, с гладкой или слегка бугристой поверхностью, при пальпации безболезненное, при травме умеренно кровоточит, обладает быстрым ростом, диаметром от 0,5 до 3 см. Эпулисы располагаются только в области постоянных зубов, чаще возникают у девочек 12-16 лет. На рентгенограмме определяются очаги остеопороза, распространяющиеся с поверхности в глубину. Границы поражения нечеткие, смазанные, периостальная реакция отсутствует. Дифференцируют эпулисы от опухолей, расположенных на альвеолярном отростке; фиброзный эпулис - от фибром, ангиоматозный и гигантоклеточный - от гемангиом, а также от гипертрофического гингивита при локализации его в области отдельных групп зубов и возникающего вследствие хронического раздражения в ответ на перегрузку, травму, хроническое воспаление, а также от заболеваний крови, гормональной перестройки функций организма. Лечение хирургическое - иссечение в пределах здоровых тканей до кости. При деструктивных изменениях в подлежащей кости - тщательное иссечение до видимой здоровой костной ткани. Раневую поверхность закрывают йодоформным тампоном. При недостаточно тщательно проведенной операции возможен рецидив. Опухоли из нервной ткани относятся к группе редко встречающихся в полости рта (1,2 % от истинных опухолей). Невринома - медленно растущая опухоль, гистогенетически исходящая из шванновской оболочки нерва. Располагается по ходу нерва, из которого исходит. Клинически представляет собой образование округлой, овальной, неправильной формы, плотной консистенции, иногда болезненное при пальпации, белесоватого или слегка желтоватого цвета, диаметром 0,3-1 см и более. Имеет капсулу. Дифференцируют от фибромы. локачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет. Среди новообразований полости рта 65% приходится на злокачественные опухоли языка, 12,9% приходится на слизистые щек, 10,9% - на дно полости рта, 8,9 – на слизистую оболочку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба, 6,2% - на мягкое небо, 5,9% - на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, 1,5% - на язычок мягкого неба, 1,3% - на передние небные дужки. Предраковые состояния: 1. Облигатный предрак: болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра. 2. Факультативный предрак: веррукозная и эрозивная формы лейкоплакии, папиллома и папилломатоз десен. 3. Фоновые заболевания: лейкоплакия курильщиков, лейкоплакия плоская, хронические язвы полости рта.Факторы, способствующие малигнизации: вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление «наса», жевание бетеля); вредные производственные факторы (химические производства, горячие цеха, работа в запыленных помещениях, постоянное пребывание на открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах, чрезмерная инсоляция); характер питания (недостаточное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояемости, систематическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд); хроническая механическая травма коронкой разрушенного зуба, острым краем пломбы или некачественно изготовленного протеза; однократная механическая травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разговора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время лечения или удаления зуба. Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей полости рта: 1. Интраэпителиальная карцинома (carcinoma in citu). 2. Плоскоклеточный рак – прорастает подлежащую соединительную ткань. Разновидности плоскоклеточного рака: ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома); неороговевающий плоскоклеточный рак; низкодифференцированный рак состоит из клеток веретенообразной формы, напоминающих саркому. Данный вид рака значительно злокачественнее по сравнению с предыдущими. Саркомы, возникающие в полости рта, довольно многообразны, однако встречаются более редко, чем злокачественные опухоли эпителиального происхождения. Различают фибросаркому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондросаркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиоперацитому. Различают четыре стадии рака слизистой оболочки полости рта. I стадия – опухоль (сосочковое разрастание), инфильтрат или язва в диаметре до 2 см, не выходящая за пределы какого-нибудь отдела полости рта (щека, десна, небо, дно полости рта), ограничена слизистой оболочкой. В регионарных лимфатических узлах метастазы не определяются. II стадия – поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за пределы какого-либо одного отдела полости рта, хотя и распространяющееся в подслизистый слой. В регионарных лимфатических узлах – единичные подвижные метастазы. III стадия – опухоль внедрилась в подлежащие мягкие ткани (но не глубже периоста челюсти), распространилась на соседние отделы полости рта (например, со щеки на десну). В регионарных лимфатических узлах – множественные подвижные или ограничено подвижные метастазы размерами до 2 см в диаметре. Может определяться опухоль меньшего размера, но в регионарных лимфатических узлах определяются ограниченно подвижные или двусторонние метастазы. IV стадия – поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, кости лица, изъязвляет кожу его. В регионарных лимфатических узлах – неподвижные или распадающиеся метастазы. Может определяться опухоль меньших размеров, но с наличием отдаленных метастазов. Рак языка чаще встречается в средней трети боковой поверхности органа (62-70%) и в корне. Значительно реже поражаются нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак корня языка встречается у 20-40% больных. Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще бывает 1-2 степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез. Классификация. По степени распространения различают четыре стадии рака языка: I стадия – ограниченная опухоль или язва размерами от 0,5 до 1 см в диаметре, располагающаяся в толще слизистой оболочки и подслизистой основы. Метастазов в регионарных узлах при этом еще нет. II стадия – опухоль или язва больших размеров – до 2 см в диаметре, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за пределы половины языка. В подчелюстных и подбородочной областях отмечаются единичные подвижные метастазы. III стадия – опухоль или язва занимает половину языка и переходит за его среднюю линию или на дно полости рта. Подвижность языка ограничена. Определяются подвижные множественные регионарные метастазы или единичные, но ограниченно подвижные. IV стадия – большая опухоль или язва, поражающая большую часть языка, распространяется не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Имеются множественные регионарные, ограниченно подвижные, или одиночные, но неподвижные, метастазы. Злокачественные опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно и довольно рано (исключение – труднодоступные дистальные отделы). Это происходит в результате появления болезненных ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (жевания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами осматривают больную часть языка, выявляя при этом патологические образования. При пальпации определяется наличие плотного опухолевого инфильтрата в основании язвы. Иногда поражает несоответствие размеров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокруг нее. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от кончика к корню. Необходимо учитывать возможность распространения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке языка вначале имеют локализованный характер, небольшую интенсивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный характер, становятся все более интенсивными, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях больные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки. Характерной особенностью злокачественных опухолей языка является частое и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый узел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хирургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления как лимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запущенности опухолевого процесса. Рак дна полости рта. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 50-70 лет. Топографо-анатомические особенности связаны с близостью и, следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком.
В терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, поднижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приеме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает метастатический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическому типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные раки. Рак слизистой оболочки щек. В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типична локализация раковых поражений щек: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область. Симптомы: боль при разговоре, приеме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открывания рта вследствие прорастания жевательной или внутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щек чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта. Рак слизистой оболочки неба. На твердом небе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опухоли в результате распространения рака верхней челюсти, носовой полости.
На мягком небе, наоборот, чаще встречаются плоскоклеточные раки. Морфологические особенности опухолей данной локализации отражаются на их клиническом течении. Рак твердого неба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятные ощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды и разговора. Новообразования из малых слюнных желез длительное время могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медленно, безболезненно. У таких больных первая и основная жалоба – на наличие опухоли на твердом небе. По мере роста опухоли и увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляется, присоединяется вторичная инфекция. Появляются боли. Рано вовлекается в опухолевой процесс подлежащий небный отросток. Рак передних небных дужек – более дифференцирован и менее склонен к метастазированию. Встречается обычно у мужчин в возрасте 60-70 лет. Жалобы на неприятные ощущения в горле, позже – боли, усиливающиеся при глотании. Ограничение открывания рта и повторяющиеся кровотечения относятся к поздним и прогностически плохим симптомам. Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака. Проявляет себя довольно рано, т.к. в процесс вовлекаются зубы и возникает зубная боль. Это может увлечь врача на неправильный путь. В начальном периоде опухоль локальна и кровоточит при легком прикосновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани наступает через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень распространения на кость определяется рентгенологически. Регионарное метастазирование наблюдается у трети больных. Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно метастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Частота метастазирования высока и, по различным данным, составляет 40-70%. При поражении слизистой оболочки щек, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов. Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазируют в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления. Отдаленные метастазы при раке полости рта встречаются редко. По данным онкологов США, они диагностируются у 1-5% больных. Отдаленные метастазы могут поражать легкие, сердце, печень, мозг, кости скелета. Диагностика их бывает очень сложна и у некоторых больных выявляются только на аутопсии.

Лечение

Существуют различные методы лечения раковой опухоли. Выбор способа зависит от стадии развития новообразования и его формы.

Хирургическое

Если нельзя обойтись без отсечения опухоли задействуют хирургическое вмешательство. После удаления образования могут проводиться манипуляции по восстановлению нарушенного внешнего вида пациента.

Лучевая терапия

Этот метод используют наиболее часто при борьбе с раковой опухолью ротовой полости. Он может быть использован как самостоятельный способ или после хирургического вмешательства. При небольших опухолях лучевая терапия может быть основным методом. После операции способ помогает облегчить боль, нейтрализовать остаток раковых клеток, улучшает возможность глотания. При необходимости применяют брахитерапию (внутреннее облучение). Стержни, содержащие материал для облучения, внедряют в опухоль на определённое время.

Химиотерапия

Приём препаратов, способных уменьшить опухоль называют химиотерапия. Лекарства подбирают в зависимости от переносимости и стадии заболевания. Препараты химиотерапии убивают раковые клетки. Способ применяется комплексно с облучением или с хирургическим вмешательством.

Расположенные в полости рта новообразования, характеризующиеся отграниченным медленным ростом и не склонные к метастазированию. К доброкачественным опухолям полости рта относятся папилломы, миксомы, ретенционные кисты, железы Серра, фибромы, фиброматоз десен, миомы, гемангиомы, лимфангиомы. Диагностика опухолей полости рта осуществляется на основании данных осмотра, пальпации, рентгенологического исследования, ангиографии и гистологического исследования. Удаление опухолей полости рта возможно путем хирургического иссечения, электрокоагуляции, лазерной валоризации, криодеструкции, склерозирования сосудов или применения радиоволнового метода.

Общие сведения

Опухоли полости рта, возникающие в детском возрасте, часто связаны с нарушениями дифференцировки тканей в период внутриутробного развития. К ним относятся дермоидные и ретенционные кисты, железы Серра, врожденные невусы . Как правило, эти новообразования выявляются в течение первого года жизни.

Эпителиальные опухоли полости рта

Папилломы. Опухоли полости рта, состоящие из клеток многослойного плоского эпителия. Локализуются чаще всего на губах, языке, мягком и твердом небе. Папилломы полости рта представляют собой округлый выступ над поверхностью слизистой. Могут иметь гладкую поверхность, но чаще покрыты сосочковыми разрастаниями по типу цветной капусты. Обычно наблюдаются единичные папилломы, реже - множественные. Со временем эти опухоли полости рта покрываются ороговевающим эпителием, за счет чего приобретают белесоватую окраску и шероховатую поверхность.

Невусы. В полости рта невусы наблюдаются в редких случаях. Они чаще бывают выпуклыми и имеют различную степень пигментации от бледно-розового цвета до коричневого. Среди опухолей ротовой полости встречаются голубой невус , папилломатозный невус , невус Ота и другие. Некоторые из них могут озлокачествляться с развитием меланомы.

Железы Серра. Обычно этот вид опухолей полости рта располагается в области альвеолярного отростка или твердого неба. Железы Серра представляют собой полушаровидные образования желтоватого цвета размером до 0,1 см и плотной консистенции. Могут иметь множественный характер. Обычно к концу первого года жизни ребенка отмечается самопроизвольное исчезновение этих образований.

Соединительнотканные опухоли полости рта

Фибромы . Наиболее часто фибромы полости рта встречаются в области нижней губы, языка и на небе. Имеют вид гладкого овального или округлого образования, в отдельных случаях расположенного на ножке. Цвет этих опухолей полости рта не отличается от окраски окружающей их слизистой.

Фиброматоз десен . Не все авторы относят фиброматоз десен к опухолям полости рта, некоторые считают, что в его основе лежат изменения воспалительного характера. Фиброматозные разрастания - безболезненные плотные образования. Они могут носить локальный характер в пределах нескольких зубов и диффузный, захватывая весь альвеолярный отросток как нижней, так и верхней челюсти. Опухолевые разрастания при фиброматозе локализуются в сосочках десен и могут быть настолько выражены, что полностью закрывают коронки зубов. Этот вид опухоли полости рта требуют дифференциации от гиперпластического гингивита .

Миомы . Развиваются из мышечной ткани. Рабдомиомы образуются из волокон поперечно-полосатой мускулатуры. Чаще всего наблюдаются в виде единичных узловых образований в толще языка. Лейомиомы развиваются из гладкомышечных волокон и обычно локализуются на небе. Миобластомы (опухоль Абрикосова) являются результатом дисэмбриогенеза и диагностируются у детей до года. Они представляют собой округлую опухоль полости рта размером до 1 см, покрытую эпителием и имеющую блестящую поверхность.

Миксомы . Эти опухоли полости рта могут иметь округлую, сосочковую или бугристую поверхность. Располагаются в области твердого неба или альвеолярного отростка.

Пиогенная гранулема . Развивается из слизистой или соединительнотканных элементов ротовой полости. Часто наблюдается после травмирования слизистой оболочки щек, губ или языка. Пиогенная гранулема имеет сходство с богато кровоснабжающейся грануляционной тканью. Отличается быстрым увеличением размеров до 2 см в диаметре, темно-красной окраской и кровоточивостью при прикосновении.

Эпулисы . Доброкачественные опухоли полости рта, расположенные на десне. Могут произрастать из глубоких слоев десны, надкостницы, тканей периодонта. Наиболее часто эпулис встречается в области передних зубов. Классифицируются на фиброзные, гигантоклеточные и ангиоматозные образования.

Невриномы . Образуются в результате разрастания клеток шванновской оболочки нервных волокон. Достигают в диаметре 1 см. Имеют капсулу. Невриномы являются практически единственными опухолями полости рта, при пальпации которых может отмечаться болезненность.

Сосудистые опухоли полости рта

Гемангиомы. Самые распространенные опухоли полости рта. В 90% случаев гемангиомы диагностируются сразу или в ближайшее время после рождения ребенка. Бывают простыми (капиллярными), кавернозными, капиллярно-кавернозными и смешанными. Отличительной особенностью этих опухолей полости рта является их побледнение или уменьшение в размерах при надавливании. Травмирование гемангиом часто приводит к кровоточивости.

Лимфангиомы . Возникают в результате нарушений эмбриогенеза лимфатической системы и выявляются обычно у новорожденных. Характеризуются образованием ограниченной или диффузной припухлости в полости рта. Среди опухолей полости рта различают кавернозные, кистозные, капиллярно-кавернозные и кистозно-кавернозные лимфангиомы. Эти опухоли полости рта склонны к воспалению, которое часто бывает связано с травмой слизистой рта или обострением какого-либо хронического воспалительного заболевания носоглотки: пульпита , биопсии опухоли или после ее удаления.

Для определения глубины прорастания опухоли полости рта применяется УЗИ образования , для оценки состояния костных структур - рентгенологическое исследование . При фиброматозе десен проводится ортопантомограмма , на которой часто выявляются участки деструкции альвеолярного отростка. В диагностике сосудистых опухолей нередко используют ангиографию.

Лечение опухолей полости рта

Затруднение речи и пережевывания пищи при наличии опухоли полости рта, постоянная травматизация новообразований этой локализации, а также вероятность их малигнизации - все это является поводом для активной хирургической тактики. В зависимости от вида опухоли полости рта возможно применение электрокоагуляции, удаления лазером , криодеструкции, радиоволнового метода, хирургического иссечения , склеротерапии.

Удаление опухолей полости рта диффузного характера проводится в несколько этапов. Иссечение фиброматозных разрастаний производят вместе с надкостницей. Участки разрушенной костной ткани подвергаются обработке фрезой и коагуляции. Сосудистые опухоли полости рта могут быть склерозированны путем введения склерозирующих веществ непосредственно в сосуды опухоли.

Рак кожи лица

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ по анатомическим областям:

Кожа губ, включая красную кайму.

Кожа век.

Кожа уха и наружного слухового прохода.

Кожа других и неуточненных отделов лица.

Кожа волосистой части головы и шеи.

Кожа туловища, включая перианальную область.

Кожа верхней конечности, включая область плечевого пояса.

Кожа нижней конечности, включая тазобедренную область.

Кожа женских наружных половых органов.

Кожа полового члена.

Кожа мошонки.

Клиническая классификация TNM (2002)

Применима для классификации рака кожи всей поверхности тела за исключением век, наружных женских половых органов и полового члена. Кроме того, данная классификация неприменима для меланомы кожи, включая кожу век.

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.

Т1 - опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 - опухоль размером 2,1-5 см в наибольшем измерении.

Т3 - опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 - опухоль с поражением глубоких структур - хрящей, мышц

или костей.

В случае множественных одновременных опухолей указывают максимальный показатель Т, а число опухолей указывается в скобках, например: Т2(5).

N - регионарные лимфоузлы

Состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет.

N1 - метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

G - гистопатологическая дифференцировка

Ох - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям

Эпидемиология

К истинным ракам кожи, характеризующимся не только прогрессирующим местным злокачественным течением, но и склонностью к лимфогенному и гематогенному метастазированию, относится

плоскоклеточный рак (спино-целлюлярный рак, спинолиома, эпидермоидный рак), а также

метатипический рак (смешанный рак, промежуточная карцинома),

муцинозная аденокарцинома из потовых желез (аденокистозная карцинома),

рак сальных желез и

недифференцированный рак (анаплазированный рак кожи).

Рак кожи, в частности плоскоклеточный рак, возникает почти во всех случаях на почве предраковых состояний кожи. По частоте плоскоклеточный рак следует за базалиомой.

Рак кожи встречается главным образом у лиц 50-70 лет, чаще у мужчин; у детей бывает крайне редко. В отличие от базалиом, плоскоклеточный рак чаще встречается в виде одиночного узла, характеризуется более быстрым ростом, достигая за относительно короткий период времени 3 см и более в диаметре. Наиболее часто поражается кожа головы и лица.

Клиника .

А.П. Шанин выделил 3

формы рака кожи :

Поверхностную;

Инфильтративную;

Папиллярную.

Метастазы чаще обнаруживаются при локализации опухолей на коже ушной раковины.

При поверхностной форме рака на коже появляется желтовато-сероватый узелок, пятно или блестящая бляшка. Эта форма развивается медленно, субъективные ощущения вначале отсутствуют, затем начинается зуд. В последующем центральная часть узелка изъязвляется, образуется мокнущая, иногда слабо кровоточащая и покрывающаяся корочкой язвочка. При пальпации основание язвы оказывается плотнее окружающих тканей, хотя воспалительные явления вокруг опухоли не выражены. В некоторых случаях в центральной части опухоли происходит рубцевание, по периферии же продолжается рост новообразования с формированием валикообразных фестончатых участков.

Инфильтрирующая, или глубоко проникающая, форма рака кожи может протекать двояко. В одних случаях опухоль представляет собой твердый смещаемый узел. По мере роста узел фиксируется в окружающих тканях, изъязвляется, в процесс вовлекаются подлежащие ткани. Язва становится кратерообразной с плотными валикообразными краями, в центре ее видны некротические массы. Другой вариант течения - это прежде всего глубокая язва с острыми и крутыми краями. Глубоко проникающая форма рака кожи гистологически чаще всего имеет строение плоскоклеточного рака и весьма склонна к метастазированию.

Папилярная (фунгозная) форма рака кожи, способная к быстрому росту и частому метастазированию, представляет собой массивный узел на широком основании или на ножке. Иногда опухоль имеет вид цветной капусты, достигая значительных размеров. Развивающиеся бугристые образования приобретают характер грибовидных, легко кровоточащих и покрытых корками папиллом.

Базально-клеточный рак (базалиома) составляет больше половины всех раковых заболеваний кожи. Опухоль развивается медленно, не дает метастаз. Базалиомы могут прорастать в окружающие ткани, тем самым разрушая их. В 90 % случаев базально-клеточный рак располагается на лице.

Основной симптом – наличие безболезненной язвы или опухоли. Иногда могут сопровождаться зудом. Образования увеличиваются медленно.

Для базально-клеточного рака характерны проявления в следующих

формах :

Узловая,

Поверхностная,

Язвенная,

Рубцовая.

Самая распространенная форма базально-клеточного рака – узловая. Именно из нее развиваются остальные формы базалиом. Симптомом узловой формы базально-клеточного рака является возникновение округлого гладкого узелка розового цвета. Узелок медленно растет и может достигать размеров до 1см в диаметре.

Поверхностная форма базально-клеточного рака проявляется в виде красно-коричневой бляшки с четкими приподнятыми краями. Размер бляшки составляет от 1 до 30мм. На поверхности очага можно наблюдать сосудистые звездочки и эрозии с образованием корок. Базалиомы поверхностной формы растут медленно и, как правило, доброкачественны.

Базально-клеточный рак рубцовой формы напоминает плотный рубец, который немного утоплен по отношению к поверхности кожи. Цвет очага серо-розовый, края четкие. По краю базалиом рубцовой формы наблюдаются эрозии, часть которых рубцуется, а часть – переходит на здоровую кожу.

Язвенной форме базально-клеточного рака характерен проникающий и распространяющийся рост, при котором разрушаются прилегающие ткани и кости. Дно язвы язвы покрыто темными корками, края розовые, приподнятые.

Лечение .

При раке кожи I и II стадии (T1-3N0M0) с локализацией на туловище и конечностях применяют лучевой и хирургический методы, но предпочтение следует отдавать хирургическому или электрохирургическому иссечению новообразования. При локализации опухоли на коже головы, лица, когда возможности адекватного хирургического вмешательства ограничены, используется преимущественно лучевая терапия - чаще всего близкофокусное облучение в суммарной очаговой дозе до 60-70 Гр. В некоторых случаях при I стадии заболевания допустимо применение внутритканевой лучевой терапии. В результате стойкое излечение обеспечивается почти в 100% случаев.

При раке кожи III стадии без метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата (T4N0M0) целесообразно комбинированное лечение, предусматривающее предоперационное дистанционное телегаммаоблучение в суммарной очаговой дозе 40-60 Гр и последующее

широкое иссечение опухоли. В некоторых случаях показана послеоперационная лучевая терапия. Применение некоторых новых предоперационных физико-химических воздействий (неоадъювантная внутриартериальная и системная химиотерапия, регионарная экстракорпоральная перфузия, терморадио- и термохимиотерапевтические методы) в сочетании с современными методиками пластических хирургических вмешательств позволяют в определенной мере расширить показания к органосохраняющим операциям. Профилактическая регионарная лимфаденэктомия, как правило, не производится. Она может оказаться целесообразной только тогда, когда опухоль (Т1-4) располагается в зонах лимфатических коллекторов.

При раке кожи III стадии с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (любая Т, N1M0) лечение первичного очага обязательно дополняется

регионарной лимфаденэктомией, причем в случаях, когда имеют место ограниченно подвижные метастазы, предпринимается предоперационное телегаммаоблучение регионарного лимфатического коллектора в суммарной очаговой дозе 35-45 Гр.

При IV стадии процесса (любая Т, любая N, M1) предпринимается комплексное, многокомпонентное или паллиативное лечение. Иногда производят хирургические вмешательства, в том числе ампутации, по санитарным показаниям.

При рецидивах рака кожи применяют хирургическое лечение, в том числе с пластическими операциями, если рецидив возник после лучевой терапии или имеются обширные рубцы, и комбинированное лечение, если рецидив развился после всех видов лечения, кроме лучевой терапии, и обширные рубцы отсутствуют. Хорошие результаты дает иссечение посредством лазерного излучения. При неоперабельных рецидивах может быть использована паллиативная лучевая или термолучевая терапия, криодеструкция, регионарная и системная химиотерапия в обычных или модифицированных условиях.