Псориаз относится к самым часто диагностируемым хроническим дерматозам. В соответствии с данными разных источников, патология диагностируется у 3-7% населения планеты. В последние годы ее все чаще рассматривают в качестве системного заболевания, употребляя название «псориатическая болезнь». Сфера распространения патологического процесса не ограничивается кожным покровом. Он охватывает также суставы, печень, почки. Несмотря на значительное количество научных исследований, окончательно не выяснены. По всей вероятности, эта загадочная болезнь имеет мультифакторную этиологию и участием наследственных, иммунных, средовых факторов. На сегодняшний день разработано множество терапевтических методик и лекарственных средств для лечения псориаза, тем не менее остается некоторый процент пациентов, резистентных к любому виду терапии. Поэтому поиск новых эффективных методов лечения продолжается. Практически все пациенты подчеркивают благотворное воздействие солнечного излучения на течение псориаза, что обусловлено воздействием ультрафиолета, входящего в спектр солнечного излучения.

Фототерапия, или светотерапия, в основу которой положено применение ультрафиолетовых лучей спектра А и Б, сегодня используется при лечении многих дерматологических патологий, среди которых первое место принадлежит псориазу.

Принцип фототерапии

Светолечение известно человечеству с античных времен. Оно использовалось эмпирически еще древними египтянами и греками. Однако спектральная характеристика солнечного излучения не является постоянной: она часто меняется в зависимости от сезона, времени суток, географической зоны, климатического статуса региона и некоторых других факторов. Это обстоятельство побудило ученых к созданию источников искусственного освещения для использования в медицинских целях: облучения пациентов с различными заболеваниями.

Солнечный свет состоит из видимого спектра, улавливаемого зрительным анализатором, и ультрафиолетовых и инфракрасных лучей, не воспринимаемых человеческим глазом. Невидимая часть излучения оказывает на человеческий организм существенное воздействие. Лучи инфракрасного спектра нагревают тело, а ультрафиолет стимулирует синтез меланина – кожного пигмента, определяющего цвет кожи и отвечающего за обмен витамина D и некоторых биоактивных веществ.

При псориазе применяется ультрафиолетовое излучение определенного спектра. Выделяют три спектра: А, В и С. Наиболее ценным с терапевтической точки зрения является А-спектр (длина волны составляет 320-400 нм) и В-спектр (длина волны – 280-320 нм).

Ультрафиолет оказывает воздействие на выработку цитокинов, которые обладают иммуносупрессивным действием, а также на индукцию клеточного апоптоза и экспрессию молекул на поверхности клеток. Этими свойствами во многом обусловлен терапевтический эффект ультрафиолетового облучения.

Фотоиммунологический эффект светотерапии зависит от глубины проникновения УФ-лучей. Проникающая способность конкретного вида излучения определяется длиной волны, что очень важно при лечении псориаза, когда патологический процесс распространяется на различные слои кожи.
Например, УФБ (лучи средней длины) могут проходить через роговой слой и достигать шиповатого слоя эпидермиса. Они в основном оказывают воздействие на так называемые клетки Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги) и кератиноциты.

УФА-лучи (длинноволновые) достигают более глубоких слоев дермы –сетчатого и сосочкового. Они воздействуют на дендритные клетки, дермальные фибробласты, клетки воспалительного инфильтрата. Инфракрасное излучение проходит через эпидермис, дерму и доходит до подкожно-жировой клетчатки. В естественных условиях УФА-радиация не меняется в течение дня, не снижается в пасмурную погоду и действует круглый год. В этом заключается ее отличие от УФБ-излучения. Средневолновые УФ-лучи достигают своего пика во время нахождения солнца в зените.

В последние годы при лечении псориаза наметилась тенденция к использованию узких спектров излучения, оказывающих на кожные структуры избирательное действие и приводящих к проявлению минимального количества побочных эффектов.

Преимущества

Плюсами светолечения при псориазе являются:

• Хорошая переносимость пациентами.
• Безопасность для медицинского персонала.
• Получение отличных результатов, особенно в случае комбинированной терапии.
• При проведении местной светотерапии – возможность четкой корректировки дозы облучения, благодаря чему сокращается вероятность канцерогенного эффекта, а также снижение общего лучевого воздействия на организм.
• При общей терапии – профилактическая обработка здоровых участков кожного покрова (проведение таких процедур требует четкого подбора дозы облучения).

Методы фототерапии

В настоящее время при псориазе используют следующие виды светолечения:

• ПУВА (фотохимиотерапия) – длинноволновое ультрафиолетовое облучение сочетается с приемом фотосенсибилизирующего препарата внутрь.
• Селективная фототерапия – представляет собой комбинацию длинноволнового и средневолнового (от 295 до 330 нм) излучения.
• Узковолновая фототерапия УФБ-лучами с максимальной эмиссией на длине УФ-волны 311 нм.

Фотохимиотерапия

На основании статистических данных и отзывов специалистов можно утверждать, что этот вид фототерапии показывает наилучшие результаты при псориазе. Эффективность составляет 85-90%. Механизм действия метода довольно сложен и пока окончательно не изучен, но исследования в данном направлении обнаружили тормозящее влияние ультрафиолета и псоралена на процесс синтеза ДНК в эпидермальных клетках. Полагают, что под воздействием ультрафиолета нарушается целостная структура нуклеиновых кислот: их свободные радикалы вступают в связь с псораленами. Образующиеся соединения заметно тормозят синтез дочерних молекул ДНК и процесс пролиферации клеток эпидермиса.

В большинстве случаев ПУВА применяют при распространенном вульгарном и экссудативном псориазе, включая ладонно-подошвенную форму и локализованную на волосистой части головы. При последних двух видах применяют специальные установки, предназначенные для местного воздействия. Данный метод показывает хорошие результаты и при тяжелых формах болезни – пустулезной и эритродермической. Используют псоралены Аммифурин в таблетированной форме или в виде раствора и Метоксален (Оксорален ультра) в капсулах.

Схема лечения предполагает проведение 3-4 процедур в неделю. Курс продолжают до полного устранения высыпаний. В среднем требуется 15-25 сеансов. При определении начальной дозы учитывают тип кожи. Она может составлять от 0,5 до 1 Дж/кв.см. Дозу увеличивают на 0,5-1 Дж/кв.см через каждые две процедуры. В случае медленного исчезновения псориатических высыпаний на ногах после 8-10 процедур применяют локальное облучение половиной или 25% разовой дозы.

Селективная фототерапия

Данный вид светолечения применяется главным образом при простом и экссудативном псориазе в случае умеренной инфильтрации высыпаний. Эффективность оценивается в 85-90%/ Процедура показана и при прогрессирующей стадии болезни. Селективную фототерапию (СФТ) проводят 5 раз в неделю. Первоначальная доза составляет 0,05-0,1 Дж/кв.см. В курс в среднем входят 20-30 процедур. Большим преимуществом СФТ является отсутствие необходимости в приеме фотосенсибилизатора, нередко провоцирующего побочные эффекты: тошноту, рвоту, чувство дискомфорта в эпигастральной области, головокружение.

Процесс проведения СФТ

В большинстве случаев селективную фототерапию проводят после определения минимальной токсичной дозы. Для процедуры используют установленную в специальной кабинке флуоресцентную лампу. Ее располагают вертикально или горизонтально. При вертикальном расположении пациент находится в положении стоя, при горизонтальном – лежа.

Данный вид лечения применяется и при проявлении симптомов псориаза на отдельных участках тела: кистях, стопах, волосистой части головы. В этих случаях воздействие на кожный покров осуществляется с помощью особого прибора – ультрафиолетовой расчески. Она оснащена специальным гребнем, позволяющим лучам достигать области поражения даже сквозь волосяной покров. Сам гребень изготовлен из пластика, благодаря чему не поглощает УФ-лучи. Расческа удобна также для обработки кожи в труднодоступных местах: подмышечных впадинах, паховой и аногенитальной области.

После сеанса может возникать сухость кожи и незначительный зуд. Для их устранения используют увлажняющие и .

Использование УФБ-лучей узкого спектра

Узкоспектральный ультрафиолет (Narrow Band UVB) используется уже примерно 20 лет. Последние научные исследования доказали, что УФБ-лучи спектра 311 нм + / — 2 нм оказывают выраженный терапевтический эффект и по результативности сопоставимы с ПУВА. Данный спектр позволяет свести к минимуму нежелательные явления: ожоги, покраснения, осложнения в виде онкологии кожи.

Для получения излучения используют специальные газоразрядные лампы, изготавливаемые фирмой Philips. Пик их свечения приходится именно на длину 311 нм. Для выделения таких волн используют особый газ и стеклянное покрытие, пропускающее лучи определенной длины.

Биологическим эффектом лучей узкого спектра при псориазе является местное иммуномодулирующее действие. Они подавляют активность иммунных клеток, атакующих клетки эпидермиса и провоцирующих воспаление и усиленное деление клеток кожного покрова с возникновением характерных высыпаний.

При узкоспектральной фототерапии используют разные установки: для общего облучения, для обработки отдельных анатомических зон и для локального воздействия на пораженные участки. Показания к проведению процедуры аналогичны показаниям к селективной фототерапии. Специалисты прогнозируют, что в скором будущем данный метод полностью вытеснит СФТ, поскольку не уступает ей по клинической эффективности и позволяет достичь более длительной ремиссии за более короткий промежуток времени. На сегодняшний день узковолновой спектр используется не очень часто по причине недостаточной оснащенности медицинских учреждений кабинами с 311 нм УФ-излучением.

Процедуры проводят от 3 до 5 раз в неделю, начиная с дозы 0,1 Дж/кв.см. При отсутствии эритемы проводят следующий сеанс с увеличением дозы на 0,1-0,2 Дж/кв.см. В среднем курс состоит из 20-30 процедур.

Преимущества метода

• Оказывается локальное воздействие на очаги поражения, тело пациента не облучают полностью.
• Во многих случаях применяют только наружное лечение без приема внутрь опасных препаратов.
• Благодаря воздействию только в пределах верхнего слоя кожного покрова обеспечивается высокая степень безопасности.
• Узкополосную фототерапию можно применять при лечении псориаза у ребенка начиная с 5-летнего возраста.
• Метод подходит для терапии в период беременности и грудного вскармливания.
• Нет особых ограничений в виде сопутствующих заболеваний.
• Метод отличается высокой эффективностью при многих формах псориаза.
• Воздействие волнами длиной 311 нм сопровождается минимальным количеством побочных эффектов.

Использование эксимерного лазера

Фототерапия с применением УФБ-лучей узкого спектра 308 нм начала применяться с недавних пор. Первые сообщения о высокой эффективности ксенон-хлоридного эксимерного лазера появились в конце XX века. Использование этого прибора при лечении псориаза позволяет обходиться значительно более низкими дозами ультрафиолета, чем при селективной фототерапии (примерно в 6 раз). Дальнейшие работы в данном направлении показали, что лучи длиной 308 нм оказывают максимальный терапевтических эффект при минимуме побочных действий.

В настоящее время для проведения процедуры используется эксимерный ХеСl-лазер американского производства XTRAC PhotoMedix.

Метод не применяется при наличии в анамнезе келоидных образований или злокачественных новообразований кожи, а также при отсутствии эффекта от СФТ и ПУВА.

Предварительно определяют минимальную фотоэритемную дозу. Лечение эксимерным лазером проводят в виде монотерапии 2-3 раза в неделю. Терапевтический эффект достигается в результате 5-15 процедур, проводимых в течение 14-38 дней. Суммарная доза составляет 1,2-9,6 Дж/кв.см. При более высоких разовых дозах требуется меньшее количество процедур.

Лучшие результаты достигаются при ограниченных формах вульгарного и экссудативного псориаза, при ладонно-подошвенной разновидности болезни, проявляющей резистентность к различным методам лечения.

Преимущества метода

• Хорошая переносимость.
• Возможность изолированной обработки пораженных участков без воздействия на неповрежденную кожу.
• Минимальная вероятность канцерогенеза (благодаря низкой суммарной дозе и местному воздействию)
• Отсутствие тяжелых побочных явлений.

Процедуру с использованием эксимерного лазера не проводят при локализации высыпаний на волосистой части головы.

Можно ли применять светотерапию при лечении детей?

Метод светолечения отличается высокой результативностью, особенно при распространенных формах псориаза. Именно эти формы чаще всего встречаются у детей.

• Фототерапия ПУВА связана с развитием опасных побочных явлений. Ее не назначают детям до 15 лет.
• Фототерапия с применением узкоспектрального УФБ намного безопаснее, проводится без фотосенсибилизации, поэтому может быть назначена даже ребенку, начиная с 5 летнего возраста.
• Направленная и локальная фототерапия предполагает использование небольшой дозы ультрафиолета: она примерно в 10 раз меньше, чем при общей процедуре. Эти методы также рекомендованы к использованию при лечении псориаза у детей.

Возможные побочные эффекты

Одним из недостатков фототерапии является вероятность возникновения нежелательных явлений. Они делятся на ранние и отдаленные.

После фототерапии кожа может быть сухой

Ранние побочные эффекты возникают во время проведения процедуры или непосредственно после нее. К ним относятся:

• сухость кожи;
• усиление зуда;
• фототоксическая эритема.

Отдаленные проявляются намного позже. Среди них необходимо выделить:

• актинические повреждения (фотостарение);
• стойкие пигментные изменения кожного покрова;
• риск возникновения онкологии кожи.

ПУВА-терапия, предполагающая применения псораленов, связана с риском повреждения хрусталика глаза. Фотосенсибилизаторы проникают в него и под воздействием УФА образуют с аминокислотами протеина хрусталика фотоаддитивные продукты. Это достаточно прочные соединения, поэтому после повторяющихся ПУВА-процедур приводят к накоплению патологически измененного белка хрусталика. Это возможно в случаях, когда пациенты во время сеанса и в течение 24 часов после него не пользуются специальными очками.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению фототерапии не очень много. При наличии некоторых состояний и клинических ситуаций необходимо проявлять особую осторожность и тщательно оценивать соотношение пользы и риска светолечения. К таким ситуациям относятся:

• Туберкулез – является абсолютным противопоказанием. Под воздействием ультрафиолета происходит специфическая активация метаболических процессов, сопровождающаяся резким обострением заболевания. Однако облучение крови жестким ультрафиолетом позволяет получить положительный эффект.
• Офтальмологические заболевания – повышают чувствительность глаз к фототоксичности яркого освещения.
• Заболевания кожи, сопровождающееся повышением ее светочувствительности.
• Спонтанно возникавшие мании или гипомании, смешанные состояния в анамнезе, а также тенденция к проявлению подобных состояний при терапии.
• Прием дерматотоксического лекарственного средства или травяного экстракта, обладающих потенциальной способностью провоцировать фотосенсибилизацию кожного покрова.
• Порфирия.

При тиреотоксикозе, приеме Хлорохина или Метотрексата светотерапию проводят с особой осторожностью, поскольку это заболевание и перечисленные препараты способны спровоцировать эндокринно обусловленную (тиреотоксическую) или лекарственную порфирию.

При заболевании глаз фототерапия проводится осторожно

Другие противопоказания к назначению фототерапии:

• онкологические заболевания (в анамнезе или на момент лечения);
• почечная недостаточность с острым или хроническим течением;
• заболевания печени;
• тяжелая артериальная гипертензия;
• сердечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• тяжелое течение атеросклероза;
• инсульт;
• склонность к кровотечениям;
• гирсутизм;
• интенсивные высыпания;
• дерматит;
• красная волчанка;
• эритродермия;
• малярия;
• повышенная светочувствительность;
• фотодерматоз;
• хронические патологии соединительной ткани (коллагенозы);
• кахексия;
• катаракта;
• патологические состояния и психические расстройства, сопровождающиеся выраженной нервной возбудимостью.

Стоимость

Цены на фототерапию при псориазе определяются в зависимости от ряда факторов: конкретного метода, площади и тяжести поражения, ценовой политики медицинского учреждения и региона его расположения.

Примерные цены на одну процедуру:

• ПУВА-терапия – от 500 до 900 рублей.
• Селективная фототерапия – от 400 до 3000 рублей.
• Узковолновая 311 нм УФБ-фототерапия – от 600 до 1800 рублей.
• Узковолновая 308 нм УФБ-фототерапия с применением эксимерного лазера – от 900 до 1500 рублей.

Турбовская С.Н.1, Круглова Л.С.1, Корчажкина Н.Б.2

УЗКОПОЛОСНАЯ (311 нм) ФОТОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ДЕРМАТОЗОВ У ДЕТЕЙ

1 Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы; 2 ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

В статье приводятся данные о применении узкополосной 311 нм-фототерапии в лечении детей с хроническими дерматозами. Описаны показания, методики проведения, безопасность и эффективность метода. Фототерапия узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм является оптимальным по эффективности и переносимости видом лечения.

Ключевые слова: ультрафиолетовое излучение; средневолновое ультрафиолетовое излучение; фототерапия; узкополосная 311 нм-фототерапия; псориаз; атопический дерматит; витилиго. Для цитирования: Турбовская С.Н., Круглова Л.С., Корчажкина Н.Б. Узкополосная (311нм) фототерапия хронических дерматозов у детей. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016; 15(2): 60-65. DOI 10.18821/1681-34562016-15-2-60-65

Для корреспонденции: Турбовская Светлана Николаевна, к.м.н. врач-дерматовенеролог, Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, 117497, Москва, E-mail: [email protected]

Turbovskaya S.N.1, Kruglova L.S.1, Korchazhkina N.B.2

THE APPLICATION OF NARROW-BAND (311 NM) PHOTOTHERAPY OF CHRONIC DERMATOSES IN THE CHILDREN

"Moscow Research and Practical Centre of Dermatovenerology and Cosmetology, Moscow Health Department, 117497, Moscow; 2Federal state budgetary institution of continuous professional education "Central State Medical Academy", General Management Department of the Presidential Administration of the Russian Federation

The data concerning the application of narrow-band phototherapy at a wave-length of 311 nm for the treatment of the children suffering from chronic dermatoses are presented. The indications for the use of this method and the relevant technical procedures are described with special reference to their safety and effectiveness. It is concluded that phototherapy with the use of narrow-band ultraviolet radiation with a wave-length of 311 nm provides the optimal (in terms of effectiveness and tolerability) tool for the treatment of the children presenting with chronic dermatoses.

Keywords: ultraviolet radiation; middle wave-length ultraviolet radiation; phototherapy; narrow-band (311 nm) phototherapy; psoriasis; atopic dermatitis; vitiligo.

For citation: Turbovskaya S.N., Kruglova L.S., Korchazhkina N.B. The application of narrow-band (311 nm) phototherapy of chronic dermatoses in the children. Fizioterapiya, bal"neologiya i reabilitatsiya (Russian Journal of Physiotherapy, Balneotherapy, and Rehabilitation) 2016; 15 (2): 60-65. (In Russ.): DOI 10.18821/1681-3456- 2016-15-2-60-65 For correspondence: Turbovskaya Svetlana Nikolayevna MD,dermatologist, Moscow Scientific and Practical Center of dermatology and cosmetology Moscow Health Department, Moscow, 117497, Russian Federation, E-mail: [email protected]

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Funding. The study had no sponsorship.

Received 11 Yanuary 2016 Acceptid 13 Yanuary 2016

В последнее время отмечается тенденция к применению в терапии кожных болезней у детей узких спектров излучения, которые избирательно действуют на структуры кожи и дают менее выраженные побочные эффекты . Последние научные исследования показали, что волны длиной 311 нм обеспечивают максимальный терапевтический эффект при минимальной эритемности. Есть основания полагать, что со временем узкополосная 311 нм-фототерапия полностью заменит другие виды фототерапии в лечении кожных болезней у детей, так как ее эффективность (скорость достижения ремиссии и длительность поддержания результата) при минимуме побочных реакций превосходит другие виды фототерапии. По мнению некоторых авторов, УФБ-терапия 311 нм сравнима по эффективности с ПУ-ВА-терапией и показана при псориазе, атопическом дерматите (АД), красном плоском лишае, почесухе, солнечной крапивнице, полиморфном солнечном

дерматозе . Также доказана высокая эффективность узковолновой УФБ-терапии в сравнении с селективной фототерапией .

На сегодняшний день высокая эффективность применения ультрафиолета указанного диапазона в терапии кожных заболеваний у детей объясняется тем, что для получения эффекта требуется меньшее количество процедур, достигается более длительная ремиссия, наблюдаются менее выраженные побочные реакции, есть возможность сочетать данную терапию с другими видами лечения. Немаловажным является и то, что канцерогенность этого вида лечения признана минимальной по сравнению с остальными типами УФ-терапии.

Механизмы действия УФБ 311 нм-терапии

УФ-излучение оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Важно отметить, что иммуномодулирующий эффект для различных спектров ультрафиолета практически идентичен.

Оригинальные статьи

В основном УФ-излучение дает противовоспалительный, антипролиферативный и иммуносупрес-сивный эффект . Фотоиммунологический эффект обусловлен глубиной проникновения УФ-лучей. УФБ-лучи воздействуют в основном на эпидермаль-ные кератиноциты и клетки Лангерганса. Необходимо отметить, что узковолновая УФБ-терапия на длине волны 311 нм избирательно влияет на иммунитет кожи, при ее воздействии экспрессия CD1+-клеток уменьшается, HLA-DR+ отростчатых клеток увеличивается при отсутствии дермо-эпидермальной инфильтрации CD11b макрофагами; в верхних слоях эпидермиса происходит повышение связывания био-тинилированной субстанции Р, в дерме повышается экспрессия ICAM-1 и индукция Е-селектина клетками эндотелия . Полагают, что УФБ-излучение 311 нм оказывает более выраженное, чем широковолновое УФБ-излучение, действие на системный иммунный ответ, что выражается в активности натуральных киллеров, лимфопролиферации и ответе цитокинов. Имеются сообщения о супрессивном действии средневолнового спектра на продукцию антигенов Staphylococcus aureus, что значительно повышает эффективность терапии АД. Основным механизмом устранения псориатических бляшек под воздействием узкополосного 311 нм УФБ-излучения является индукция им Т-клеточного апоптоза .

Показания для узкополосной 311 нм-фототерапии у детей

У детей узкополосная 311 нм-фототерапия применяется при псориазе, АД, красном плоском лишае, почесухе, парапсориазе, витилиго, себорейном дерматите и прочих дерматозах. Помимо этого с помощью УФВ-311 нм-фототерапии возможна профилактика полиморфного фотодерматоза.

Существуют клинические наблюдения применения УФБ-311 у детей со склеродермией, у которых был получен частичный положительный ответ. Единичные клинические исследования подтверждают эффективность УФБ-терапии у детей с субкорнеаль-ным пустулезом . Значительно большее количество исследований было посвящено ее применению при гнездной алопеции . Однако поскольку пока не проводились контролируемые рандомизированные исследования, а имеющаяся информация основывается на небольшом количестве клинических наблюдений, требуется дальнейшее изучение воздействия узкополосной фототерапии на вышеперечисленные кожные заболевания.

Фототерапия акне УФБ-311 в настоящее время не проводится. Для лечения данного заболевания сейчас имеется множество как наружных, так и системных высокоэффективных способов. По сравнению с ними фототерапия оказывает лишь незначительный, преимущественно косметический эффект и лишь усиливает светоповреждения кожи лица, которая и так постоянно находится под воздействием солнечных лучей.

Противопоказания для проведения УФВ 311 нм-терапии у детей

Противопоказаниями для проведения узкополосной фототерапии у детей являются острые лихора-

дочные состояния, доброкачественные и злокачественные новообразования, активный туберкулез, непереносимость УФ-излучения, наличие заболеваний, при которых УФ-излучение может оказывать нежелательное действие (фотодерматозы, порфирия, системная красная волчанка, альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром наследственного диспластиче-ского невуса, синдром Горлина, дерматомиозит, синдром Блюма, синдром Кокейна), клаустрофобия (при использовании кабин), сопутствующая иммуносу-прессивная терапия, состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии, низкая комплаентность.

Методики проведения узкополосной фототерапии

Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм является наиболее высокоэффективным методом в лечении и может проводиться детям в любом возрасте. Методики УФБ-терапии 311 нм различаются. Большинство авторов предпочитают трех-или четырехразовое выполнение процедур в неделю, так как более редкое проведение процедур удлиняет сроки лечения, а более частое облучение незначительно сокращает сроки лечения, но повышает кумулятивную дозу УФБ и его эритемогенность . Увеличение дозы УФБ 311-лучей может быть фиксированным или составлять корректирующий процент от предыдущей дозы. Начальные дозы в зависимости от типа кожи варьируют от 180 до 400 мДж/см2. Большинство дерматологов рекомендуют малое увеличение дозировки УФБ-излучения между процедурами, что позволяет на 10% снизить среднюю кумулятивную дозу при сохранении положительных результатов лечения .

Эффективность фототерапии и безопасность ее применения зависят от определения реакции кожи на солнечное (ультрафиолетовое) излучение, т. е. определения фототипа кожи, контроля за дозой УФ-излучения, методики лечения, контроля интенсивности излучения ультрафиолетовых ламп в аппаратах для фототерапии. Контроль за интенсивностью излучения ультрафиолетовых ламп проводится с целью обеспечения должного эффекта проводимой терапии и профилактики побочных эффектов. В ряде аппаратов для фототерапии имеются встроенные датчики, которые измеряют интенсивность излучения и автоматически с помощью программы в зависимости от дозы рассчитывают время облучения.

Перед началом фототерапии пациент (представитель пациента) должен быть проинформирован о методике планируемого лечения, необходимости строгого соблюдения предписаний врача, а также о возможных побочных эффектах.

Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клинико-лабораторное обследование ребенка: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, консультацию педиатра, офтальмолога, эндокринолога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов.

Минимальную (начальную) дозу облучения определяют исходя из индивидуальной чувствитель-

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ. 2016; 15(2)

DOI: 10.18821/1681-3456-2016-15-2-60-65

Оригинальные статьи Таблица 1

Схема дозировок для УФВ 311 нм-терапии

Последовательность облучения

Оценка через 24 ч Действия

Шаг 1 Определение МЭД Начальная доза терапии 50-70% от МЭД

Шаг 2 Начало терапии Отсутствие эритемы Увеличение дозы на 30%

Шаг 3 Следующие сеансы терапии по 3-5 раз в неделю Минимальная эритема Сохраняющаяся бессимптомная эритема Болезненная эритема с отеком или без него либо образование волдырей Увеличение на 20% (15% после 2 сеансов) Не увеличивать Не проводить облучения до исчезновения симптомов

Шаг 4 Возобновление курса терапии После исчезновения симптомов Уменьшить последнюю дозу на 50%, затем увеличить на 10%

ности ребенка к УФ-излучению или в зависимости от фототипа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпа-трика). Также можно определить индивидуальную фоточувствительность с помощью биодозиметра Дальфельда-Горбачева. Фототестирование проводят на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) с определением минимальной эритемной дозы (МЭД). Результаты фототестирования оценивают через 24 ч.

Начальная доза общей УФВ 311 нм-терапии составляет 50-70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара у ребенка облучение начинают с дозы 0,1-0,2 Дж/см2. Процедуры проводят 3-5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают при каждой процедуре или через процедуру на 5-20%, или 0,05-0,01 Дж/см2, при появлении слабовыраженной эритемы дозу больше не меняют. На курс назначают 15-35 процедур (табл. 1).

Методики фототерапии делятся на общую (облучение всего кожного покрова) и локальную (облучение участков кожи). При общей УФ-терапии в случае более медленного разрешения процесса, например при локализации на волосистой части головы или нижних конечностях, общее облучение комбинируют с последующим локальным облучением. Лечение УФ-излучением 311 нм желательно сочетать с применением лекарственных препаратов общего и местного действия. Это повышает эффективность терапии, увеличивает сроки ремиссии заболевания и снижает суммарную дозу излучения.

Узкополосная 311 нм-фототерапия при атопи-ческом дерматите

Атопический дерматит (АД) относится к заболеваниям мультифакториальной природы. Общепризнанными причинами развития болезни считаются участие наследственных факторов, нарушения центральной и вегетативной нервной системы, эндокринной системы. Неоспорима роль аллергических реакций немедленного типа, неинфекционных, бактериальных аллергенов, суперантигенов и других факторов .

Ведущая роль в реализации клинических проявлений АД отводится клеточно-опосредованным реакциям (гиперчувствительности замедленного типа), что подтверждено многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов . Генетически детерминированная «атопи-ческая» иммунная реакция в условиях постоянной

антигенной стимуляции приводит к развитию в коже больных АД воспалительной реакции. По данным зарубежных авторов , это определяется длительной персистенцией в организме активированных CD45RO+Т-лимфоцитов или CLA+T-лимфоцитов. Единого мнения по данному вопросу нет.

Считается, что эти клетки вне зависимости от фенотипа по CD4/CD8 играют в патогенезе АД ключевую роль . В результате исследований выявлено статистически достоверное (p < 0,001) увеличение по сравнению с аналогичными показателями группы здоровых лиц содержания в дерме и эпидермисе больных кожно-ассоциированных CD45RO+T-лимфоцитов и CLA+T-лимфоцитов, а также статистически достоверное (p < 0,001) снижение этих показателей после курса узкополосной (311 нм) фототерапии .

Эти изменения иммунологических показателей в коже больных АД под влиянием узкополосной (311 нм) фототерапии, по-видимому, являются не единственными, спектр ее действия, несомненно, шире. Предполагается, что узкополосная (311 нм) средневолновая УФ-терапия воздействует и на другие звенья сложной цепи миграции Т-лимфоцитов из сосудистого русла в кожу больных АД. Также получены данные об эффективности и хорошей переносимости комплексного лечения с применением УФБ 311 нм-терапии и средств лечебной косметики как у взрослых , так и у детей с АД.

Узкополосная 311 нм-фототерапия при вити-лиго

Впервые эффективность использования УФВ-терапии 311 нм у детей с витилиго была продемонстрирована в работе зарубежных авторов . В группе пациентов (n = 51) в возрасте от 4 до 16 лет, страдавших генерализованными формами вити-лиго и получавших курс узкополосной УФ-терапии 311 нм в течение 6-12 мес, репигментация более 75% площади поражения развилась у 53% пациентов. Эти результаты совпадают с сообщениями других исследователей . По данным G. Chen и соавт. , узкополосная средневолновая УФ-терапия 311 нм оказалась эффективной более чем у 70% больных витилиго. Репигментация 50-75% площади очагов поражения была достигнута у 33% пациентов. Продолжительность лечения составила не менее 12 мес.

Оригинальные статьи

витилиго. Пациенты получали облучения 2-3 раза в неделю в течение 12 мес. В результате у всех больных отмечен положительный эффект в виде репиг-ментации более 50% площади очагов поражения. Максимальный эффект был достигнут при продолжительных курсах фототерапии (50 процедур и более на курс) .

Узкополосная 311 нм-фототерапия при псориазе

Узкополосная УФБ-терапия имеет оптимальный терапевтический диапазон. У взрослых пациентов и детей полученный опыт позволяет рекомендовать узковолновое УФБ 311 нм-излучение с частотой посещений 3 раза в неделю как наиболее безопасный и эффективный современный вариант лечения хронического бляшечного псориаза. Локальная УФБ 311 нм-терапия показана при псориазе волосистой части головы и ограниченном вульгарном псориазе гладкой кожи. В ряде случаев (замедленное разрешение высыпаний на нижних конечностях) локальная узкополосная терапия назначается при проведении общей УФБ 311 нм-терапии, процедуры добавляют после 5-7 сеансов общей УФБ-терапии. Как и при АД, фототерапию у детей рекомендуется комбинировать с топическим лечением для увеличения его эффективности и максимально возможного сокращения курса лечения . Фототерапию и системные иммуносупрессивные препараты, или ретиноиды, не рекомендуется комбинировать у детей в связи с возможным развитием тяжелых побочных эффектов.

Побочные эффекты УФВ 311 нм-фототерапии (табл. 2)

Переносимость УФВ 311 нм обычно оценивается как очень хорошая. Побочные реакции в виде преходящей эритемы отмечаются у 10% больных, в виде сухости кожи - у 15%. В связи с появлением эритемы лечение прерывают на 1-2 дня. При возобновлении процедур дозу облучения уменьшают на 50% от имеющейся и через 1-2 сеанса постепенно увеличивают на 0,5 начальной дозы. Незначительное усиление сухости носит временный характер, в этом случае пациентам рекомендуется дополнительно наносить смягчающие и/или гидратирующие кремы.

Самым серьезным побочным эффектом терапии является эритема. Небольшие проявления быстро проходят и неопасны, хотя и вызывают жжение. Ожогов II степени необходимо избегать. Пациенту в период лечения следует пользоваться смягчающими и увлажняющими нейтральными кремами.

Перед началом процедуры с облучаемой зоны следует удалить кремы, мази, косметические средства и пр. Для предотвращения кератитов и конъюнктивитов, развивающихся при попадании ультрафиолета в глаза, необходимо обязательное использование фотозащитных очков.

Профилактика и лечение побочных реакций на УФБ 311 нм-терапию у детей

Наиболее частым побочным эффектом УФВ 311 нм-терапии является развитие эритемы различной степени выраженности, возникающей в результате передозировки облучения. В связи с этим пациенты во время курса фототерапии должны находиться под тщательным наблюдением медицинского

Таблица 2

Факторы риска и побочные эффекты при УФВ 311 нм-фототерапии

Побочные эффекты

Солнечный ожог или фототоксическая реакция при передозировке

Фототоксическая реакция при неумышленном приеме фотосенсибилизатора

Конъюнктивит и кератит (при недостаточной защите глаз)

Провокация фотодерматоза (полиморфного фотодерматоза)

УФ-лентиго

Изменения кожи, вызванные световым воздействием

Предраковые состояния и плоскоклеточные карциномы

Меланомы

Примечание. ++ - высокий риск; + - значительный риск; ± - небольшой риск; ? - возможно в принципе, но данные отсутствуют.

персонала. Умеренная эритема обычно разрешается в течение нескольких дней после уменьшения дозы облучения или временной отмены процедур, после чего лечение возобновляют с дозы, сниженной наполовину. При наличии выраженной эритемы, отека и пузырей проводится симптоматическое лечение, включающее охлаждение пораженных участков кожи, использование противозудных, обезболивающих и увлажняющих средств. Для предотвращения развития и лечения тяжелых фототоксических реакций в отдельных случаях могут быть использованы наружные и системные кортикостероиды, антигиста-минные, нестероидные противовоспалительные и антиоксидантные препараты.

Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения рекомендуют использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седа-тивные препараты.

При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят фотозащитный крем, позволяющий защитить кожу от дальнейшего облучения.

При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; во время сеанса фототерапии необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты; губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний рекомендуется защищать во время процедур одеждой или фотозащитными средствами; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих

препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, толуи-динового синего, бенгальского розового, метилового оранжевого, антралина, каменноугольного дегтя, антибактериальных и дезодорирующих мыл, ароматических масел и др.; в процессе курса лечения, а также в течение 1-2 мес после его окончания целесообразно интенсивное увлажнение кожи наружными средствами; не рекомендуется назначение более 1-2 курсов в год или большого числа сеансов за короткий период, облучение половых органов у лиц мужского пола.

Все вышеизложенное дает основание с уверенностью утверждать, что применение УФВ 311 нм-фототерапии является высокоэффективным и безопасным методом лечения кожных заболеваний у детей, что позволяет более широко использовать его в детской дерматологической практике.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА

1. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В, Черемухина И.Г., Владимирова В.В., Курьянова О.Н., Владимирова Е.В. Лечение больных псориазом ультрафиолетовой средневолновой фототерапией узкого спектра 311 нм. Вестн. дерматол. 2004; (4): 29-32.

2. Vladimirov V., Kubanova A., Butoreva M., Volnuchin V., Vladimirova V., Vladimirova E. Phototherapy with narrow-band UVB (311 nm) in psoriasis. In: 5 th Congress of the Baltic Association of Dermatoveneorology, September 8-10, 2005, Vilnius: Abstract Book. Vilnius; 2005: 70.

3. Горячева Т.А., Самсонов В.А., Надгериева О.В., Волнухин В.А. Клинические результаты узкополосной (311 нм) фототерапии больных атопическим дерматитом. Рос. журн. кожн.и вен. бол. 2009; (3): 22-25.

7. Storbeck K., Holzle E., Schurer N., Lehmann P., Plewig G. Narrowband UVB(311 nm) versus conventional broadband UVB with and without dithranol in phototherapy for psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol. 1993; 28 (2, Pt 1): 227-31.

14. Park Y.-K., Park H.Y., Bang D.S., Cho C.K. Subcorneal pustular dermatosis treated with phototherapy. IntJ.Dermatol. 1986; 25: 124-6.

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ. 2016; 15(2)

DOI: 10.18821/1681-3456-2016-15-2-60-65

Оригинальные статьи

19. Leenutaphong V., Nimkulrat P., Sudtim S. Comparison of phototherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band ultraviolet В in Asian patients with psoriasis. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2000; 16 (5): 202-6.

22. Потекаев Н.С., Севидова Л.Ю., Кочергин Н.Г. Атопический дерматит, основные аспекты терапии, патогенеза, клиники и немедикаментозной терапии. Учебно-методические рекомендации. М.: Медицина; 1995.

23. Сергеев Ю.В., Иванов О.Л., Потекаев Н.С., Караулов А.В., Новиков Д.К., Земсков В.М. и др. Атопический дерматит. Руководство для врачей / Под ред. Ю.В.Сергеева. М.: Медицина для всех; 2002.

24. Караулов А.В., Земсков А.М., Земсков В.М. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / Под ред. А.В. Кара-улова. М.: Медицинское информационное агентство; 2002.

31. Ярилин А.А. Иммунные процессы в коже. Косметика и медицина. 2006; (1): 30-41.

32. Горячева Т.А., Самсонов В.А. Клинико-иммуноморфологиче-ский анализ изменений содержания ключевых эффекторных клеток воспалительного инфильтрата кожи больных атопиче-ским дерматитом под действием узкополосного (311 нм) спектра ультрафиолета. Вестн. дерматол. 2009; (6): 52-8.

33. Богадельникова А.Е., Олисова О.Ю., Владимиров В.В., Микрю-ков А.В. Комплексное лечение больных атопическим дерматитом с применением селективной фототерапии 311 нм и комплекса средств лечебной косметики. Consilium Medicum. Прил.: Дерматология. 2006; 8 (1): 20-2.

Оригинальные статьи

38. Прошутинская Д.В. Средневолновое УФ-излучение в терапии детей, больных витилиго. Вестн. дерматол. 2006; (6)Ж 15-7.

39. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В., Черемухина И.Г., Владимирова В.В., Курьянова О.Н., Владимирова Е.В. Лечение больных псориазом ультрафиолетовой средневолновой фототерапией узкого спектра 311 нм. Вестн. дерматол. 2004; (4): 29-32.

1. Vladimirov V.V., Men"shikova L.V., Cheremukhin I.G., Vladimirova V.V., Kur"yanova O.N., Vladimirova E.V. Treatment of patients with psoriasis ultraviolet medium-wave phototherapy narrow range of 311 nm. Vestn. dermatol. 2004; (4): 29-32. (in Russian)

2. Vladimirov V., Kubanova A., Butoreva M., Volnuchin V., Vladimirova V., Vladimirova E. Phototherapy with narrow-band UVB (311 nm) in psoriasis. In: 5 th Congress of the Baltic Association of Derma-toveneorology, September 8-10, 2005, Vilnius: Abstract Book. Vilnius; 2005: 70.

3. Goryacheva T.A., Samsonov V.A., Nadgerieva O.V., Volnukhin V.A. Clinical results of narrow-band (311 nm) phototherapy of patients with atopic dermatitis. Russian journal of skin and venereal diseases, 2009, №3, p. 22-25.(in Russian)

4. Yones S.S., Palmer R.A., Garibaldinos T.T., Hawk J.L. Randomized double-blind trial of the treatment of chronic plaque psoriasis: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband UV-B therapy. Arch. Dermatol. 2006; 142: 836-42.

5. Tanew A., Radakovic-Fijan S., Schemper M., Honigsmann H. Narrowband UV-B phototherapy vs photochemotherapy in the treatment of chronic plaque-type psoriasis: a paired comparison study. Arch. Dermatol. 1999; 135: 519-24.

6. Gupta G., Long J., Tillman D.M. The efficacy of narrowband ultraviolet В phototherapy in psoriasis using objective and subjective outcome measures. Br. J. Dermatol. 1999; 140 (5): 887-90.

7. Storbeck K., Holzle E., Schurer N., Lehmann P., Plewig G. Narrowband UVB(311 nm) versus conventional broadband UVB with and without dithranol in phototherapy for psoriasis. J. Am. Acad. Derma-tol. 1993; 28 (2, Pt 1): 227-31.

8. Walters I.B., Burack L.H., Coven T.R., Gilleaudeau P., Krueger J.G. Suberythemogenic narrow-band UVB is markedly more effective than conventional UVB in treatment of psoriasis vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 1999; 40 (6, Pt 1): 893-900.

9. Cohen B.L. Phototherapy for children. Pediatr. Dermatol. 1996; 13: 415-26.

10. Toy Y.-K., Morelli J.G., Weston W.L. Experience with UVB phototherapy in children. Pediatr. Dermatol. 1996; 13 (5): 406-9.

11. Everett M., Yeargers E., Sayre R. et al. Penetration of epidermis by ultraviolet rays. Photochem. and Photobiol. 1966. 5: 445-8.

12. Ghorr A.A., Norval M. Biological effects of narrow-band (311 nm TL-01) UVB irradiation: a review. J. Photochem. Photobiol. B. 1997; 38 (2-3): 99-106.

13. Ozawa M., Ferenczi K., Kikuchi T., Cardinale I., Austin L.M., Coven T.R. et al. 312-nanometer ultraviolet B light (narrowband UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions. J. Exp. Med. 1999; 189 (4):711-8.

14. Park Y.-K., Park H.Y., Bang D.S., Cho C.K. Subcorneal pustular dermatosis treated with phototherapy. Int.J.Dermatol. 1986; 25: 124-6.

15. Healy E., Rogers S. PUVA treatment for alopecia areata - does it work? A retrospective review of 102 cases. Br. J. Dermatol. 1993; 129: 42-4.

16. Alabdulkareem A.S., Abahussein A.A., Okoro A. Minimal benefit from photochemotherapy for alopecia areata. Int. J. Dermatol. 1996; 35: 890-1.

17. Dawe R.S., Wainwright N.J., Cameron H., Ferguson J. Narrow-band (TL-01) ultraviolet В phototherapy for chronic plaque psoriasis: three times or five times weekly treatment? Br. J. Dermatol. 1998; 138 (5): 833-9.

18. Halasz C.L. Narrowband UVB phototherapy for psoriasis: results with fixed increments by skin type (as opposed to percentage increments). Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 1999; 15 (2): 81-4.

19. Leenutaphong V., Nimkulrat P., Sudtim S. Comparison of phototherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band

ultraviolet В in Asian patients with psoriasis. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2000; 16 (5): 202-6.

20. Halasz C.L. Narrowband UVB phototherapy for psoriasis: results with fixed increments by skin type (as opposed to percentage increments). Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 1999; 15 (2): 81-4.

21. Wainwright N.J., Dawe R.S., Ferguson J. Narrowband ultraviolet В (TL-01) phototherapy for psoriasis: which incremental regimen? Br. J. Dermatol. 1998; 139 (3): 410-4.

22. Potekaev N.S., Sevidova L. Yu., Kochergin N.G. Atopic Dermatitis, the Main Aspects of Therapy, Pathogenesis, Clinics and Non-drug Therapy. Ucheb. methodical Recommendations. Moscow: Medit-sina; 1995. (in Russian)

23. Sergeev Yu.V. Ivanov O.L., Potekaev N.S., Karaulov A.V., Novikov D.K., Zemskov V.M. et al. Atopic Dermatitis: Hand-in for doctors. . Ed. Yu.V. Ser-geev. Moscow: Medicine for All: 2002. (in Russian)

24. Karaulov A.V., Zemskov A.M., Zemskov V.M. Clinical Immunology and Allergology: Training the Textbook. . Ed. A.V. Karaulov. Moscow: Medical Information Agency; 2002. (in Russian)

25. Hanifin J.M., Chans S.C. Monocyte phosphodiesterase abnormalities and dysregulation of lymphocyte function in atopic dermatitis. J. Invest. Dermatol. 1995; 105 (1): 84-8.

26. Heratizadeh A., Kienlin P., Mitterman I., Valenta R., Werfel T. Detection of T-cell mediated responses to an autoantigen in atopic dermatitis. In: 21-st World Congress of Dermatology: Abstracts. 2007: IC39.2992.

27. Akdis M., Traufmann A., Klunker S. et al. Cytokine network and dysregulated apoptosis in atopic dermatitis. Acta Odontol. Scand. 2001; 59 (3): 178-82.

28. Santamaria L.F., Perez M.T., Hauser C., Blaser K. Skin-homing T cells in human cutaneous allergic inflammation. Immunol. Res. 1995; 14 (4): 317-24.

29. Colantonio L., Iellem A., Sinigaglia F., D"Ambrosio D. Skin-homing CLA+T cells and regulatory CD25+T cells represent major subsets of human peripheral blood memory T cells migrating in response to CCL1/I-309. Eur. J. Immunol. 2002; 32 (12): 3506-12.

30. Blanca M., Leyva L., Torres M.J. et al. Memory to the hapten in non-immediate cutaneous allergic reactions to betalactams resides in a lymphocyte subpopulation expressing both CD45RO and CLA markers. Blood Cells Mol. Dis. 2003; 31 (1): 75-9.

31. Yarilin A.A. the Immune processes in the skin. Kosmetika i medit-sina. 2006; (1): 30-41. (in Russian)

32. Goryacheva T.A., Samsonov V.A. Clinical and immunomorphologi-cal analysis of changes in the content key effector cells of the inflammatory infiltrate in the skin of patients with atopic dermatitis under the influence of narrow-band (311 nm) spectrum ultraviolet radiation. Vestn. Dermatol. 2009; (6): 52-8. (in Russian)

33. Bogadel"nikova A.E., Olisova O.Yu., Vladimirov V.V., Mikryukov A.V. Complex treatment of patients with atopic dermatitis with the use of selective phototherapy 311 nm and complex means of medical cosmetics. Consilium Medicum. Prol. Dermatologiya. 2006. 8 (1): 20-2. (in Russian)

34. Njoo M., Bos M.S., Westerhof W. Treatment of generalized vitiligo in children with narrow-band (TL-01) UVB radiation therapy. J. Am. Acad. Dermatol. 2000; 42: 245-53.

35. Brazzeli V., Prestinari F. et al. Useful treatment of vitiligo in 10 children with UV-B-narrow-band (311 nm). Pediatr. Dermatol. 2005; 22 (3): 257-61.

36. Kanwar A.J., Dogra S. Narrow-band UVB for the treatment of generalized vitiligo in children. Clin. Exp. Dermatol. 2005; 30 (4): 332-6.

37. Chen G.Y., Hsu M.M., Tai H.K. Narrow-band UVB treatment of vitiligo in Chinese. J. Dermatol. 2005; 32 (10): 793-800.

38. Proshutinskaya D.V. Medium wave UV-radiation in the treatment of children with vitiligo. Vestn. dermatol. 2006; (6): 15-7. (in Russian)

39. Vladimirov V.V., Men"shikova, L.V., Cheremukhina, I.G., Vladimirova V.V., Kuryanova O.N., Vladimirova E.V. Treatment of patients with psoriasis ultraviolet medium-wave phototherapy narrow range of 311 nm. Vestn. dermatol. 2004; (4): 29-32.(in Russian)

40. Al-Fouzan A.S., Nanda A. UVB phototherapy in childhood psoriasis. Pediatr. Dermatol. 1995; 12: 66.

3. Fedotova K.U., Zhukova O.V., Kruglov.L.S., Ptashinsky R.I. Lichen planus: etiology, pathogenesis, clinical forms, histology and basic principles of treatment. Clinical Dermatology and venerologiya. 2014; (6): 9-21. (in Russian)

4. Dovzhansky S.I., Slesarenko N.A, Yudin S.V. Communication planus with diabetes and ulcerative colitis. In: System Bitter Medicine. Gorki; 1985: 123-5. (in Russian)

5. Gomes M., Schmitt D., Souteyrand P. et al. Lichen plfnus and chronic graft-versus host reaction. J. Cutan. Pathol. 1982; 9(4): 249-57.

DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-308-310

Оригинальные статьи

6. Handa S., Sahoo B. Childhood lichen planus. A study of 87 cases. Int. J. Dermatol. 2002; 41: 423-7.

7. Katta R. Lichen planus. Am. J. Fam. Physician. 2000; 61: 3319-24. Kang H., Alzolibani A.A., Otberg N., Shapiro J. Lichen planopilaris. Dermatol. Ther. 2008; 21: 249-56.

8. Blinkov I.L., Khazin L.V Biological Basis of Structural Resonance of Electric and Electromagnetic Therapy. . Moscow: Pulse; 2010. (in Russian)

© ТУРБОВСКАЯ С.Н., КОТЕНКО К.В., 2016 УДК 615.831.4.03:616.517-053.2

Турбовская С.Н.1, Котенко К.В.2

ЛОКАЛЬНАЯ УЗКОПОЛОСНАЯ (311 нм) ФОТОТЕРАПИЯ ЛАДОННО-ПОДОШВЕННОГО ПСОРИАЗА У ДЕТЕЙ

1ЗАО «Европейский медицинский центр», 123104, г. Москва;

2ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, 121359, г. Москва

В статье приводятся данные о локальном применении узкополосной 311 нм-фототерапии в лечении детей с ладонно-подошвенным псориазом. Локальная фототерапия узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм является эффективным методом лечения этого заболевания у детей.

Ключевые слова: средневолновое ультрафиолетовое излучение; фототерапия; узкополосная 311 нм-фототерапия; ладонно-подошвенный псориаз.

Для цитирования: Турбовская С.Н., Котенко К.В. Локальная узкополосная (311 нм) фототерапия ладонно-подо-швенного псориаза у детей. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016; 15(6): 308-310. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-308-310

Для корреспонденции: Турбовская Светлана Николаевна, канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог, ЗАО Европейский медицинский центр, 123104, г. Москва. E-mail: [email protected]

Turbovskaya S.N.1, Kotenko K. V.2

LOCAL NARROW-BAND (311 nm) PHOTOTHERAPY OF PALMAR-PLANTAR PSORIASIS IN THE CHILDREN

1Closed joint stock company "European Medical Centre", 123104, Moscow;

2Federal state budgetary institution of additional professional education "Central State Medical

Academy", Presidential Administration of the Russian Federation, 121359, Moscow

The objective of this article was to report the data concerning the local application of narrow-band (311 nm) phototherapy in the children presenting with palmar-plantar psoriasis. It is concluded that local narrow-band phototherapy using ultraviolet radiation with a wavelength of 311 nm is an efficient method for the treatment of this condition in the children.

Keywords: medium-wave ultraviolet radiation; narrow-band phototherapy (311 nm emission); palmar-plantar psoriasis.

For citation: Turbovskaya S.N., Kotenko K.V. Local narrow-band (311 nm) phototherapy of palmar-plantar psoriasis in the children. Fizioterapiya, Bal"mologiya i Reabilitatsiya (Russian Journal of the Physical Therapy, Balneotherapy and Reabili-tation). 2016; 15(6): 308-310. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-308-310 For correspondence: Turbovskaya Svetlana Nikolaevna, candidate med. sci., dermatologist, Closed joint stock company "European Medical Centre", Moscow, 123104. E-mail: [email protected]

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Псориаз является одним из самых распространенных хронических дерматозов. По данным многочисленных исследований, от 1 до 3% населения всего земного шара страдает этим заболеванием . Одной из актуальных проблем является детский псориаз, заболеваемость которым имеет четкую тенденцию к росту . При этом ладонно-подошвенная локализация псориатического процесса у детей встречается примерно в 1/4 случаев всех клинических форм и, с одной стороны, доставляет неудобства пациентам и снижает качество жизни, а с другой - отличается торпидностью течения и резистентностью к традиционной терапии . На сегодняшний день совершенствование

технологий лечения больных детского возраста псориазом является серьезной медицинской и социальной проблемой, значимость которой определяется прежде всего ненадежностью существующих медикаментозных методов лечения детей. Поэтому, несмотря на имеющийся арсенал современных методов лечения псориаза, кардинальной проблемой остается вопрос разработки безопасных и высокоэффективных методов лечения для пациентов детского возраста, а также долгосрочного контроля за этим заболеванием. В настоящее время наибольшей эффективностью в лечении псориаза, в том числе ладонно-подошвенных форм, обладают иммуносупрессивные препараты, однако

RUSSWN JOURNAL of the PHYSICAL THERAPY, BALNEOTHERAPY and REHABILITATION. 2016; 15(6)

DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-308-310_

Original investigations

Рис. 1. Динамика значений PASI (в баллах) и GSS (в баллах) у пациентов после применения локальной УФВ 311 нм-терапии

через 4 нед от ее начала.

побочные эффекты, вызываемые данной группой лекарств, ограничивают их применение в детской практике . В то же время известно, что в терапии кожных болезней у детей все чаще используют фототерапию с узким спектром излучения, которое избирательно действует на структуры кожи и дает менее выраженные побочные эффекты . Научные исследования показывают, что волны длиной 311 нм обеспечивают максимальный терапевтический эффект при минимальной эритемности, канцерогенности этого вида лечения, которые признаны минимальными по сравнению с остальными типами УФ-терапии, при этом для достижения результата требуется меньшее количество процедур, достигается более длительная ремиссия, наблюдаются менее выраженные побочные реакции и есть возможность сочетать данную терапию с другими видами лечения . Необходимо также отметить, что данный вид фототерапии направлен на восстановление иммунологической реактивности, повышение адаптивных и компенсаторных возможностей организма, улучшение кровообращения и метаболизма в коже. Все эти факты делают данный вид фототерапии приоритетным, особенно в детской практике.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 25 пациентов в возрасте от 6 до 18 лет с диагностированным ладонно-подошвенным псориазом с торпидным, резистентным к стандартной терапии течением патологического процесса. Всем пациентам была назначена локальная узкополосная средневолновая ультрафиолетовая (УФВ 311 нм) терапия.

Процедуры УФВ-терапии проводили от аппарата UV 181 BL («Херберт Вальдманн ГмбХ и Ко.»), оснащенного лампами ТЬ01, излучающими узкий спектр УФВ с максимумом эмиссии на 311 нм. Протокол УФВ-терапии включал установление фототипа кожи в соответствии с классификацией Томаса Б. Фицпатрика (1975), определение инициирующей дозы без определения мощности эквивалентной дозы (МЭД) и дозы пошагового увеличения, проведение процедур. При I фототипе начальная доза УФВ 311 нм-излучения была равна 0,05 Дж/см2, при II фототипе - 0,1 Дж/см2, при III фототипе - 0,2 Дж/см2, при IV фототипе - 0,3 Дж/см2. Пошаговое (каждая последующая процедура) увеличение дозы УФВ составляло 0,05 Дж/см2 для I фототипа и на 0,1 Дж/см2 для других фототипов кожи. Процедуры облучения назначали 5 раз в неделю. В качестве наружного средства лечения пациенты использовали препарат каль-ципотриола (синтетический аналог витамина D), который вызывает дозозависимое торможение пролиферации кера-тиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, незначительно влияет на кальциевый обмен в организме (в 100 раз слабее, чем витамин D3), что позволяет

Ладонно-подошвенный псориаз

Улучшение

Значительное улучшение Клиническая ремиссия

Рис. 2. Результаты лечения ладонно-подошвенного псориаза у детей с применением комбинированного метода, включающего локальную УФВ 311 нм-терапию и топический кальципотриол.

использовать его у пациентов детского возраста (с 6 лет). Кальципотриол является мощным ингибитором активации Т-лимфоцитов, вызванной интерлейкином 1 (ИЛ-1), и регулирует иммунные процессы в коже. Детям мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в сутки. Максимальная недельная доза в возрасте старше 12 лет -не более 75 г, в возрасте от 6 до 12 лет - не более 50 г

Критерии включения: подтвержденный диагноз псориаза; среднетяжелые формы псориаза (Psoriatic Area and Severity Index (PASI) более 10 баллов, BSA < 10%), стационарная стадия, возраст больных 6-18 лет, подписание информированного согласия.

Критерии невключения: возраст менее 6 лет, наличие противопоказаний для фототерапии, пустулезный псориаз, прогрессирующая стадия, низкая комплаентность пациентов.

Для объективизации оценки эффективности проводимого лечения в работе использовали клинические методы, основанные на определении индексов дерматологического статуса с изучением объективных и субъективных симптомов заболеваний: GSS (Global Severity Score). Мониторинг безопасности применения комбинированного метода осуществляли по данным клинического анализа крови и мочи, биохимического анализа крови. Анализ и обработку статистических данных выполняли на персональном компьютере с использованием пакета программ Statistica 6.0 и BMDP для IBM PC с применением методов математической статистики.

Результаты и обсуждение

Эффективность лечения оценивали с помощью PASI, который может изменяться в диапазоне от 0 до 72 баллов, GSS - от 0 (нет кожных проявлений) до 5 (очень тяжелая степень псориаза) баллов.

Клиническую ремиссию констатировали при снижении PASI, GSS на 95% и более, значительное улучшение -снижение PASI на 70-94%, улучшение - на 30-69%, отсутствие динамики (регресс) - менее 29%.

У большинства пациентов отмечалась выраженная положительная динамика в отношении клинических симптомов заболевания. PASI редуцировал на 89,5% с 11,4 (p < 0,01) до 1,2 балла (p < 0,05). GSS в среднем редуцировал на 93,8% с 3,2 (p < 0,05) до 0,2 балла (p < 0,05). Таким образом, у всех пациентов была отмечена клиническая ремиссия и значительное улучшение (рис. 1).

В соответствии с динамикой индексов дерматологического статуса общая терапевтическая эффективность локальной УФВ 311 нм-терапии составила в среднем 96%, из них клиническая ремиссия и значительное улучшение отмечались у 84% пациентов, при этом только улучшение наблюдалось у 4% пациентов (рис. 2).

Следует отметить, что ни в одном клиническом случае после применения данного метода не наблюдалось по-

ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ. 2016; 15(6)

DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-310-314

25 -| 20 -15 -10 -5 -

3 мес 6 мес 9 мес

Рис. 3. Результаты отдаленных наблюдений: количество пациентов с сохраненной клинической ремиссией после применения пульс-терапии.

бочных эффектов. По результатам клинических анализов крови и мочи, а также биохимического анализа крови не выявлены значимые изменения в конце курса терапии, что подтверждает высокую безопасность метода.

После основного курса терапии у пациентов с клинической ремиссией и значительным улучшением применяли пульс-терапию УФВ 311 нм на протяжении 2 мес, процедуры проводили 2 раза в неделю с дозой облучения, равной 50% от максимальной. Результаты отдаленных наблюдений показали, что у большинства пациентов на фоне применения пульс-терапии (83,3%) удалось контролировать процесс на протяжении года: PASI составил 1,9 = 1,2; Q3 = 2,6] балла (р < 0,01) (рис. 3).

Побочные эффекты в виде носящих преходящий характер эритемы и зуда при поддерживающей терапии отмечены у 8,3% пациентов. Однако эти симптомы не требовали медикаментозного лечения, и в этих случаях проводилась корректировка дозы облучения, которая снижалась до 30% от максимальной разовой основного курса фототерапии.

Оригинальные статьи

Заключение

Локальное применение УФВ 311 нм-терапии и топического препарата с кальципотриолом у детей с ладонно-подошвенным псориазом является высокоэффективной методикой. Данный метод позволяет достичь клинической ремиссии и значительного улучшения у подавляющего большинства пациентов (96%) с данной формой псориаза. Использование пульс-терапии УФВ 311 нм после основного курса лечения позволяет контролировать процесс у 83,3% пациентов на протяжении года.

Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 1, 4, 5, 7, 8 см. в REFERENCES)

2. Потекаев Н.Н., Круглова Л.С. Псориатическая болезнь. М.: МДФ; 2014.

3. Мурашкин Н.Н., Глузмин М.И. Редкие формы псориаза у детей. Кубанский научный медицинский вестник. 2011; (2): 107-11.

6. Турбовская С.Н., Понич Е.С., Круглова Л.С., Левшин Р.Н., Корчаж-кина Н.Б., Елфимов М.А. и др. Подходы к фототерапии у детей с хроническими дерматозами. Медицина труда и промышленная экология. 2016; (2): 24-9.

R E F E R E N C E S

1. Griffiths C.E., Barker J.N. The Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet. 2007; 370(9583): 263-71.

2. Potekaev N.N., Kruglova L.S. Psoriatic Disease . Moscow: MDF; 2014. (in Russian)

3. Murashkin N.N., Gluzmen M.I. Rare form of psoriasis in children. Kubanskiy nauchnyi medictsinskiy vestnik. 2011; (2): 107-11. (in Russian)

4. Dogra S., Kaur I. Childhood psoriasis. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2010; 76: 357-65.

5. Pathirana D., Ormerod A.D., Saiag P., Smith C. et al. European S3-guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 2009; 23(Suppl. 2): S1-70.

6. Turbovskaya S.N., Ponich E.S., Kruglova L.S., Levshin R.N., Korchazhkina N.B., Elfimov M.A. et al. Approaches to phototherapy in children with chronic dermatoses. Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. 2016; (2): 24-9. (in Russian)

7. Vladimirov V., Kubanova A., Butoreva M., Volnuchin V., Vladimirova V., Vladimirova E. Phototherapy with narrow-band UVB (311nm) in psoriasis. In: 5-th Congress of the Baltic Association of Dermato-veneorology, September 8-10, 2005, Vilnius: Abstract Book. Vilnius; 2005: 70.

8. Laws P.M., Young H.S. Topical treatment of psoriasis. Expert Opin. Pharmacother. 2010; 11(12): 1999-2009.

Серов Д.Н.1, Круглова Л.С.1, Понич Е.Н.2

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УФВ 311 НМ-ТЕРАПИИ И ЦИКЛОСПОРИНА У ПАЦИЕНТОВ С НЕДОСТАТОЧНЫМ ОТВЕТОМ НА БЛОКАТОРЫ ФНО-а

1ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗ г. Москвы, 123104, г. Москва; 2БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский клинический кожно-венерологический диспансер», 628012, г. Ханты-Мансийск

В статье приводятся данные об эффективности применения узкополосной 311 нм-фототерапии и низких доз циклоспорина у пациентов, получающих биологическую терапию блокаторами ФНО-а с эффектом «ускользания» (PASI 50). Проведенное исследование показало, что включение в комплекс узкополосной фототерапии и циклоспорина позволяет достичь PASI 75 и PASI 100. В результате мониторинга безопасности комбинированного метода отмечено отсутствие нежелательных эффектов в ближайшие сроки (1 год).

Ключевые слова: тяжелый псориаз; узкополосная 311 нм-фототерапия; циклоспорин; блокато-ры ФНО-а, PASI 75, PASI 100.

Для цитирования: Серов Д.Н., Круглова Л.С., Понич Е.С. Эффективность УФВ 311 нм-терапии и циклоспорина у пациентов с недостаточным ответом на препараты блокаторы ФНО-а. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016; 15(6): 310-314. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2016-15-6-310-314

Для корреспонденции: Серов Дмитрий Николаевич, канд. мед. наук, зав. отд. оказания специализированной помощи; Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, 123104, г. Москва. E-mail: [email protected]

Среди хронических дерматологических заболеваний, псориаз занимает первое место по распространенности. Методы лечения псориаза постоянно дополняются и совершенствуются, однако полностью избавиться от болезни на сегодняшний день не представляется возможным. Значительно облегчить течение заболевания и продлить ремиссию позволяет фототерапия при псориазе – метод, основывающийся на световом воздействии на пораженный эпидермис. Различают несколько типов светолечения, каждый из них характеризуется рядом особенностей.

При псориазе наблюдается процесс избыточного деления клеток эпидермиса. Это приводит к образованию плотного ороговевшего участка с шелушением – псориатической бляшки. За деление клеток ответственны ДНК-клетки кожи, весь процесс образования бляшек характеризуется избыточной активностью иммунитета.

Одним из способов уменьшения клинических проявлений болезни является воздействие, подавляющее иммунитет. Это осуществляется с помощью специальных препаратов – иммунодепрессантов. Принцип действия фототерапии при псориазе аналогичен приему таких лекарств и заключается в стимуляции выработки веществ, которые подавляют активность иммунитета, а значит останавливают избыточное деление клеток кожи.

Для лечения применяются ультрафиолетовые лучи определенной длины волны. Чем больше длина волны – тем глубже проникает ультрафиолетовый луч в кожу. При УФ-воздействии происходит стимуляция выработки цитокинов. Они подавляют местный иммунитет, препятствуя образованию бляшек. Кроме того, УФ-облучение воспаленной кожи стимулирует активность меланоцитов, благодаря чему повышается защитная функция эпидермиса и ускоряется регенерация. Применение фототерапии в лечении псориаза позволяет остановить прогрессирование болезни, избежать развития осложнений и продлить длительность ремиссии. Правильно подобранное воздействие помогает уменьшить частоту обострений заболевания и улучшить общее самочувствие пациента.

Преимущества фототерапии

Фототерапия позволяет улучшить состояние кожи без приема сильнодействующих препаратов. Особенность такого воздействия – это относительная безопасность и быстрое достижение терапевтического действия.

В ходе УФ-воздействия происходит активизация процессов, протекающих в клетках кожи. УФ-облучение запускает механизм обновления кожи и не воспринимается иммунитетом как стороннее воздействие, так как является абсолютным аналогом естественного процесса стимуляции кожи солнечными лучами. Разница заключается только в интенсивности облучения и глубине проникновения лучей в эпидермис, что зависит от выбранной длины волны и применяемого метода.

Лучи, применяемые при фототерапии, являются аналогом солнечных

Фототерапия при псориазе позволяет:

• улучшить регенерацию кожи;
• уменьшить псориатические бляшки;
• нормализовать клеточные обменные процессы эпидермиса;
• остановить прогрессирование заболевания.

По статистике, фотолечение в 85% случаев помогает значительно продлить период ремиссии и избежать осложнений. УФ-воздействие показано для предотвращения поражения ногтевых пластин и воспаления суставов на фоне псориаза. Стимуляция выработки меланина при УФ-воздействии ускоряет восстановление кожи, в результате чего бляшки быстрее размягчаются и заживают.

Преимущества метода лечения – это хорошая переносимость и быстрая эффективность. Терапевтическое действие курса лечения сохраняется долго. После фотовоздействия длительность ремиссии составляет около 6-9 месяцев.

Виды фототерапии

Фотолечение осуществляется ультрафиолетовыми лучами разной длины волны. В терапии псориаза применяют воздействие в двух спектрах – длинноволновая терапия (длина волны 320-400 нм), и узковолновая (311 нм, УФБ).

Длина волны определяет глубину проникновения УФ-излучения в кожу. Чем больше это значение, тем глубже проникает луч, воздействуя на глубокие слои эпидермиса. Выбор метода для лечения псориаза осуществляется в зависимости от выраженности симптоматики и глубины распространения патологического процесса.

Глубина проникновения в кожу зависит от длины волны

Селективная фототерапия

Метод селективной фототерапии подразумевает воздействие на кожу в двух спектрах – длинноволновом и средневолновом. Длина волны при этом составляет от 290 до 330 нм.

Метод показан при псориазе легкой и средней степени тяжести. Селективная фототерапия псориаза (СФТ) позволяет добиться устойчивого терапевтического эффекта почти в 90% случаев. СФТ применяют при локальных высыпаниях, но не при генерализованной форме псориаза. Воздействие осуществляется в специальной кабине с помощью флуоресцентной лампы. Длительность облечения ультрафиолетом и интенсивность излучения определяются индивидуально для каждого пациента. Обычно практикуется минимальное воздействие во время первой процедуры, с постепенным наращиванием мощности при каждом последующем сеансе.

Метод селективной фототерапии при псориазе хорошо себя зарекомендовал при лечении поражения волосистой части головы. В этом случае применяется специальный гребень, продуцирующий ультрафиолетовые волны непосредственно на зону поражения. При облучении небольших участков кожи отмечается отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость процедуры. Тем не менее возможен небольшой дискомфорт после процедуры, что проявляется сухостью и зудом. По мере привыкания кожи к фототерапии, побочные явления уменьшаются.

Ультрафиолетовая расческа применяется при псориазе волосистой части головы

Курс лечения от псориаза состоит в среднем из 30 процедур. Стоимость одного сеанса колеблется от 500 до 2000 рублей, в зависимости от ценовой политики выбранной клиники. В неделю допускается не больше пяти сеансов.

Узкополосная фототерапия

Наиболее щадящей и безопасной по праву считается узкополосная фототерапия или УФБ. Благодаря воздействию лучами одного спектра (длина волны 311 нм), сводится к минимуму вероятность появления сухости, ожогов, пигментации и зуда. Стимуляция кожи в узковолновом спектре обеспечивает отсутствие рисков развития онкологии.

Особенность УФБ-терапии при псориазе – это выраженное иммуностимулирующее действие. Ультрафиолетовое воздействие подавляет активность клеток кожи, в то же время способствуя укреплению всего иммунитета в целом. В результате отмечается уменьшение бляшечных высыпаний с одновременным улучшением регенерации кожи и купированием воспалительного процесса.

Недостатком метода УФБ от псориаза считается недостаточная распространенность, за счет отсутствия необходимого оборудования в большинстве медицинских учреждений. По прогнозам медиков, со временем УФБ полностью заменит СФТ, так как этот метод более щадящий, и при этом не уступает по эффективности селективному методу. Кроме того, негативные реакции при лечении узкополосной фототерапией отмечаются в три раза реже, чем при использовании других методов.

Из-за недостаточности оснащения медицинских учреждений, лечение УФБ часто затруднено. Стоимость такого метода ниже, максимальная цена сеанса не превышает 1500 рублей в Москве. Клиники других городов предлагают УФБ-терапию по цене от 400 рублей за сеанс. Длительность лечения составляет до 40 процедур, в зависимости от выраженности симптомов, по 2-3 раза в неделю.

Фотохимиотерапия

Метод представляет собой сочетание медикаментозного лечения и фотолечения. Фотохимиотерапия, известная как ПУВА-терапия, показана для лечения псориаза любой формы и степени выраженности, и считается одним из самых эффективных методов воздействия при этом заболевании.

Эффективность лечения обусловлена приемом фотосенсибилизаторов (псорален) – особых препаратов, повышающих чувствительность клеток эпидермиса к воздействию ультрафиолета. Препарат принимается за час до облучения. Сочетание медикаментов и ультрафиолета позволяет добиться выраженного терапевтического действия за короткие сроки. Как правило, симптомы псориаза идут на спад уже после третьего сеанса.

Разновидности ПУВА-терапии – это ванны и применение ретиноидов вместо сенсибилизаторов. ПУВА-ванны показаны при развитии побочных эффектов в ответ на прием фотоактивных препаратов. В этом случае лекарство растворяют в воде. Пациент ложится в ванну на полчаса, а затем переходит в кабину для УФ-воздействия. При этом фоточувствительность кожи повышается, однако системное действие на организм отсутствует.

Эффективной альтернативой применения сенсибилизаторов является метод РЕ-ПУВА, подразумевающий прием ретиноидов от псориаза. Такое лечения псориаза фототерапией позволяет быстро улучшить состояние эпидермиса за счет стимуляции обновления кожи.

ПУВА-терапия наиболее распространена и доступна. Стоимость сеанса редко превышает 1000 рублей. В среднем за одну процедуру придется заплатить около 600 рублей. Курс лечения состоит из 20-40 процедур. Повторный курс показан не раньше, чем через полгода.

Как показывает практика, достаточно двух курсов фототерапии, перерыв между которыми составляет 6-12 месяцев, чтобы частота обострений псориаза уменьшилась в 2-3 раза.

ПУВА-терапия доказала свою эффективность в лечении псориаза и витилиго

Противопоказания фототерапии

Перед началом лечения следует сообщить врачу о всех хронических заболеваниях и принимаемых препаратах. Несмотря на кажущуюся безопасность, метод имеет ряд противопоказаний, среди которых:

• злокачественные новообразования;
• почечная и печеночная недостаточность;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• эндокринные нарушения;
• сахарный диабет;
• красная волчанка;
• артериальная гипертензия;
• фотодерматозы, аллергическая экзема;
• катаракта.

Метод не применяется для лечения пациентов с эпилепсией и неврологическими расстройствами, которые сопровождаются повышенной возбудимостью.

Абсолютное противопоказание к УФ-лечению – это туберкулез.

При наличии невусов, папиллом, родимых пятен в зоне воздействия, необходимо сообщить об этом врачу. Избыточное УФ-облучение родинок может привести к изменению доброкачественного новообразование в злокачественное. В редких случаях воздействие ультрафиолетом становится причиной развития меланомы – злокачественного перерождения меланоцитов.

Побочные эффекты фототерапии зависят от метода воздействия. Селективная светотерапия сопровождается зудом, ожогами, нарушением пигментации. При УФБ воздействии отмечается минимальное количество побочных эффектов, однако возможно раздражение кожи. Негативные реакции ПУВА-терапии в большинстве случаев ассоциируются с приемом препаратов-фотосенсибилизаторов, и проявляются тошнотой со рвотой.

ПУВА или UVB 311 ? Что выбрать?

У каждой методики есть свои сильные и слабые (хотя, более правильно сказать - не очень сильные ) стороны.
Начнем с ПУВА-терапии.
Конечно же, на первые план выходит высокая эффективность лечения тяжелых форм дерматозов (псориаз, красный плоский лишай, атопический дерматит, лимфомы, гнездная алопеция и др.). Фототерапия 311 нм хоть и незначительно, но все же уступает по эффективности ПУВА-терапии - требуется большее количесвто сеансов, эффект наступает чуть позже (к 10-12 сеансу, против 6-8 сеанса при ПУВА-терапии). Хотя и здесь данные исследователей иногда противоречивы (особенно при терапии витилиго). ряд работ указывает на более длительную ремиссию болезней кожи при использовании UVB 311 нм.

Противопоказания . Спектр противопоказаний для ПУВА-терапии существенно шире, по сравнению с узкополосной фототерапией.

Побочные действия Фототерапия узкого спектра 311 нм вызывает меньше побочных эффектов, чем ПУВА-терапия (покраснение кожи, зуд кожи, нарушение пигментации). При UVB 311 нм используются более низкие дозы ультрафиолета, за счет чего риск развития новообразований кожи снижается к минимуму. Нет приема фотосенсебилизаторов - отсутствуют неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Удобство для пациента. Согласитесь, не все реагируют адекватно, когда Вы носите солнцезащитные очки зимой или летом в пасмурную погоду (облака пропускают ультрафиолет и очки необходимы для защиты глаз, даже когда небо затянуто черными тучами). При ПУВА терапии - очки Вы будите носить 8 часов после приема таблеток фотосенсебилизатора (в помещении можно снять - стекло не пропускает ультрафиолет, также можно не носить очки в темное время суток).
Пунктуальность! Если у Вас ее нет, то должна будет появиться, если Ваш метод лечения ПУВА-терапия. Максимальное фотосенсебилизирующее действие Аммифурина (или Оксоралена) наступает в промежутке 2-2,5-3 часа. Вы будете "привязаны" к этому времени.
Таким образом, лечение UVB 311 нм с точки зрения пациента - более комфортно нежели ПУВА-терапия.

Так что же выберет врач? Или не врач, а Вы? Решение в конечном итоге за Вами. Задача врача - объективно донести до Вас в доступной форме сущность вашего заболевания, возможные методы терапии (и их сочетание), их сильные и не очень сильные стороны, побочные дествия.

Совсем коротко, можно сказать следующее: при тяжелом течении кожного заболевания, распространенном процессе, выраженной "толщине" высыпаний (при выраженной инфильтрации) и отсутсвии противопоказаний Вам будет предложена ПУВА-терапия.
Если же имеются противопоказания к ПУВА-терапии, незначительном утолщении высыпаний (умеренной инфильтрации), начальных проявлениях болезни - выбор за фототерапией узкого спектра 311 нм.

Сеансы фототерапии UVB 311 нм проводятся от 2 (витилиго) до 4-5 раз в неделю. Курс лечения обычно занимает 25-30 сеансов - это зависит от распространенности и степени тяжести заболевания. Длительность процедуры постепенно увеливается от 0,5-1 минуты до 10-15 минут. Внешне кабина для лечения напоминает вертикальный солярий. Субъективно Вы ощущаете тепло, как от лучей Солнца.

В современных аппаратах для фототерапии (например, Waldmann 7001K, 7002K) имеются встроенные приборы, которые фиксируют интенсивность излучения и автоматически рассчитывают время сеанса. Врач определяет дозу ультрафиолета.

Ощутимое удобство для пациентов - отсутствие приема фотосенсебилизаторов и необходимости носить солнцезащитные очки в течение дня.

В качестве источника УФB-лучей используются флюоресцентные лампы (Philips TL-01), устанавливаемые в специальные кабины (наиболее современные - Waldmann 7001K, 7002K - производство Германия). Внешне они напоминают вертикальный солярий, оборудованы датчиками дозировки ультрафиолета, сенсорным экраном ввода параметров терапии - для точной дозировки ультрафиолетовых лучей. Лампы располагаются в кабине вертикально и пациент получает процедуру стоя. Также выпускаются аппараты для изолированного лечения кистей и стоп, волосистой части головы.

Чувствительность кожи к УФ-лучам различна. В зависимости от реакции кожи на ультрафиолетовое облучение (учитывают особенности возникновения красноты и загара при пребывании на солнце) выделяют различные фототипы кожи. Классификация фототипов кожи по Фицпатрику (Fitzpatrik, США) включает 6 фототипов. В России используется классификация, предложенная в 1981 г. профессором В.В. Владимировым, которая включает 3 фототипа кожи. В основе определения фототипа - лежит реакция кожи человека на действие ультрафиолета (солнечный свет):

Тип кожи А - кожа краснеет, но не загорает;

Тип кожи Б - кожа краснеет, затем появляется загар;

Тип кожи В - загар появляется быстро и без покраснения кожи.

Узковолновая фототерапия может сочетатся с другими методами терапии кожных болезнгей. При этом повышается эффективность лечения, возрастает период ремиссии и уменьшается количество сеансов.

Доказана эффективность совместного применения с ароматическими ретиноидами (Неотигазон, Тазаротен), аналогами витамина Д3 - кальципотриол (Дайвонекс, Дайвобет), стероидными гормонами, антралином (Цигнодерм), циклоспорином (Сандимун), препаратами с псевдокаталазой (в лечении витилиго), смягчающими кремами.

При комбинированном лечении снижается дозировка как ультрафиолета, так и сочетаемых лекарственных средств.

Данная методика является одной из самых эффективных в лечении целого ряда кожных заболеваний, незначительно уступая ПУВА-терапии. При ряде кожных болезней эффективность UVB 311 нм не уступает и даже привосходит ПУВА -терапию. По соотношению безопасности и эффективности терапии - UVB 311 нм не имеет себе равных.

Ранние побочные эффекты:

Т.к. лечение проходит без приема фотосенсебилизаторов, побочные действия минимальны и связаны только с действием ультрафиолета - зуд кожи, сухость кожи, покраснение и ожоги кожи (при излишне высокой дозировку УФ-лучей). Для их предотвращения необходимо правильно определять фототип кожи, осуществлять подбор дозировок ультрафиолета.

Отдаленные побочные эффекты:

Связаны с длительным действием ультрафиолета (при сверхдлительном, частом применении UVB 311 нм фототерапии в течение многих лет) и пренебрежением защитными мерами (очки, солнцезащитные кремы, охранительный режим)- симптомы старения кожи. В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях развитие новообразований кожи не доказано.

За 24 часа до и 24 часа после сеанса UVB 311 нм не загорать. Во время сеанса лечения пациент должен находиться в специальных защитных очках. При остутствии высыпаний, должны быть закрыты гениталии, молочные железы. На открытые участки кожи (область декольте, лицо) рекомендуется наносить солнцезащитные кремы после сеанса, а если на этих участках нет высыпаний - то и перед сеансом. Во избежание пересушивания кожи, после процедур, рекомендуется наносить увлажняющие кремы (Постгелиос, Ф99 и др.).

Противопоказано одновременное лечение препаратами, обладающими фотосенсибилизирующими свойствами (тетрациклины - тетрациклин, доксициклин, миноциклин, хлортетрациклин (биомицин); фенотиазины - хлорпромазин, трифлуоперазин, тиоридазин, перфеназин, пиперазин; гризеофульвин, налидиксовая кислота, фторхинолоны и др.). В период лечения не рекомендуется применять цитостатики, а также местные средства на большую площадь кожи: стероиды (гидрокортизон, бетновейт, дерматол, белодерм, целестодерм, апулеин, травокорт, синафлар, флуцинар, локоид, адвантан, элоком, фторокорт, дермовейт и др.), дегти, производные антрацена (дитранол) и др.

Меланома или рак кожи в анамнезе, возраст до 14 лет, заболевания кожи с нарушением механизмов восстановления ДНК и риском развития новообразований (пигментная ксеродерма, синдром Блума, синдром семейного диспластического невуса); заболевания, течение которых ухудшается при воздействии ультрафиолета (красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит), заболевания глаз (катаракта, отсутсвие хрусталика).

Псориаз, витилиго, атопический дерматит, красный плоский лишай, гнездная алопеция, кожный зуд, лимфоматоидный папулез, хроническая крапивница, кольцевидная гранулема, пруриго, розовый лишай Жибера, тяжелый себорейный дерматит, склеродермия, легкие формы Т-клеточной лимфомы кожи (ТКЛК), фотодерматоз, экзема и др. болезни кожи.

UVB 311 нм оказывает иммунорегуляторное действие, нормализуя баланс воспалительных и противовоспалительных факторов в пораженной коже. Например, при псориазе, как и при лечении методом ПУВА терапия, тормозится избыточное деление клеток. Высыпания постепенно бледнеют, становятся менее плотными, исчезает шелушение. Это происходит за счет уменьшения количества клеточных элементов в очагах псориаза. Также отмечается выраженное противозудное действие.

В последнее время все шире в лечении кожных болезней находит применение средневолновое ультрафиолетовое излучение узкого спектра 311 нм, или другое название данной методики - фототерапия узкого спектра 311 нм (UVB 311 нм).

Фототерапия узкого спектра 311 нм вызывает меньше побочных эффектов, чем ПУВА-терапия и селективная фототерапии (покраснение кожи, зуд кожи, нарушение пигментации).

При фототерапии узкого спектра 311 нм используются более низкие дозы ультрафиолета, за счет чего риск развития новообразований кожи снижается к минимуму.

НЕТ приема фотосенсебилизаторов, и как следствие - лечение переносится очень легко.

Проведенные исследования показали значительно более высокую эффективность UVB 311 по сравнению с селективной фототерапией.

За рубежом, фототерапия узкого спетра 311 нм практически полностью заменила селективную фототерапию.

В начале 80-х годов прошлого века были созданы ультрафиолетовые лампы, испускающие свет в узком диапазоне волн спектра Б (максимум приходится на 311 нм). Фототерапию с этой длиной волны впоследствии назвали узкополосной или фототерапией 311нм.