А.В. Стаценко, И.Э. Белоусова, В.Р. Хайрутдинов, С.В. Волкова, А.С. Жуков
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург Наиболее эффективным способом лечения тяжелых форм акне является системное назначение изотретиноина. Целью исследования была оценка эффективности, безопасности и переносимости лекарственного пpeпapaта Сотрет (изотретиноин) у больных с тяжелыми папулопустулезными, узловатыми и конглобатными формами акне.
В исследовании участвовали 50 больных акне в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст 24 ± 4,16 года): 23 (46%) женщины и 27 (54%) мужчин. Все пациенты получали монотерапию препаратом Сотрет (изотретиноин) в расчете 0,5–0,7 мг/кг/сут до достижения курсовой дозы 120 мг/кг. Нежелательных реакций, требующих отмены препарата, за отчетный период не выявлено. В результате лечения у всех больных достигнуто клиническое выздоровление. Полученные клинические результаты применения препарата Сотрет (изотретиноин) указывают на высокий уровень его безопасности и переносимости и позволяют рекомендовать препарат для лечения папуло-пустулезных акне тяжелой степени, узловатых и конглобатных акне.
Ключевые слова
: акне, изотретиноин, Сотрет, ретиноиды, acne vulgaris
Clinical experience of administering isotretinoin in therapy of severe acne
A.V. Statsenko, I.E. Belousova, V.R. Khayrutdinov, S.V. Volkova, A.S. Zhukov
S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russia, Saint-Petersburg
Contact person: Vladislav Rinatovich Khayrutdinov, [email protected] Systemic administration of isotretinoin is considered to be the most effective therapeutic approach for treatment of severe acne. Current study was aimed at evaluating efficacy, safety and tolerability of medicinal preparation Sotret (isotretinoin) in patients with severe papulopustular, nodular and conglobate acne. In the current study 50 patients with acne were enrolled, aged 18 to 37 years (average age 24 ± 4.16 years): 23 (46%) women and 27 (54%) men.
All patients received monotherapy with Sotret (isotretinoin) per 0.5–0.7 mg/kg/day until reaching a course dose 120 mg/kg. No adverse reactions requiring discontinuation of the drug were documented during the reporting period. There was found that the administered treatment resulted in clinical recovery of all patients. Clinical results obtained after using Sotret (isotretinoin) suggest that it has a high safety and tolerability profile, thus, allowing it to be recommended for treatment of severe papulopustular acne as well as nodular and conglobate acne.
Key words
: acne, isotretinoin, Sotret, retinoids, acne vulgaris
Введение
Акне встречается у 80–90% подростков – наиболее активных в социальном отношении людей. Поражаются преимущественно открытые участки кожи, что приносит пациентам эстетический дискомфорт. Игнорирование своевременного и полноценного лечения может приводить к формированию стойких вторичных изменений – рубцов и гиперпигментных пятен, часто развиваются психоэмоциональные расстройства – смущение, стыд, депрессия, тревога, ипохондрический синдром .
Как известно, в патогенезе акне главная роль принадлежит увеличению продукции кожного сала и дисбалансу липидов секрета сальных желез, фолликулярному гиперкератозу и обтурации протоков сальных желез комедонами, колонизации бактерий Propionibacterium acnes и формированию воспалительных изменений в области сально-волосяного фолликула. В последнее время появились сведения о том, что описанным событиям в области сальных желез предшествует развитие субклинического воспаления, триггерами которого могут быть микроорганизмы, липиды кожного сала, нейропептиды, высвобождаемые из нервных окончаний. Инициация воспалительного процесса посредством Толл-подобных рецепторов (TLR – Toll-like receptor), активируемых протеазами рецепторов (PAR-2 – protease-activated receptor-2), рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR – peroxisome proliferator-activated receptor), сопровождается миграцией и аккумуляцией лейкоцитов, продукцией провоспалительных цитокинов, антимикробных пептидов, нарушением кератинизации в устьях сальных желез и формированием микрокомедонов .
Наиболее эффективным способом лечения тяжелых форм акне является системное назначение изотретиноина. Терапевтический эффект изотретиноина реализуется не только путем мощного угнетения функции себоцитов, уменьшения размеров сальных желез, нормализации ороговения кератиноцитов в инфандибулярной зоне, но и за счет его выраженных противовоспалительного и иммуномодулирующего свойств (снижает экспрессию TLR2 на макрофагах, уменьшает продукцию медиаторов воспаления) .
В европейских рекомендациях по лечению акне (2012 г.) монотерапия изотретиноином рассматривается как наиболее эффективный метод при тяжелых папуло-пустулезных, среднетяжелых и тяжелых узловатых и конглобатных формах заболевания . В октябре 2011 г. в России был зарегистрирован препарат Сотрет – дженерик изотретиноина, идентичный по составу оригинальному препарату.
Целью нашего исследования стала оценка эффективности, безопасности и переносимости лекарственного пpeпapaта Сотрет (изотретиноин) у больных акне.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 50 больных акне в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст 24 ± 4,16 года): 23 (46%) женщины (средний возраст 25 ± 5,27 года) и 27 (54%) мужчин (средний возраст 22 ± 3,74 года). У 27 (54%) пациентов наблюдалась тяжелая папуло-пустулезная форма, у 12 (24%) – среднетяжелая узловатая форма, у 8 (16%) – тяжелая узловатая форма, у 3 (6%) – конглобатная форма акне. Критерии включения в исследование: желание больного участвовать в исследовании (подписание информированного согласия); отсутствие беременности и периода лактации при скрининге; использование адекватных методов контрацепции (не менее двух, включая барьерный метод) за месяц до лечения, на период проведения терапии и в течение месяца после лечения; возможность следовать требованиям протокола. Критерии исключения пациентов из исследования: повышенная чувствительность к любому компоненту препарата; беременность, в том числе планируемая, период лактации, отказ от использования методов контрацепции во время лечения; наличие печеночной и тяжелой почечной недостаточности; выраженная гиперлипидемия; наличие данных о злоупотреблении алкоголем, наркотическими веществами; наличие других кожных заболеваний, способных помешать оценке акне.
Алгоритм обследования больных до начала лечения включал сбор медицинского анамнеза, оценку дерматологического статуса и проведение лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (липидограмма, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), гаммаглу тамилтрансфераза (ГГТ), общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин), тест на беременность у женщин. Все пациенты получали монотерапию препаратом Сотрет в расчете 0,5–0,7 мг/кг/сут до достижения курсовой дозы 120 мг/кг. Суточную дозу подбирали индивидуально, решение о коррекции рассматривали 1 раз в месяц, ориентируясь на тяжесть заболевания, динамику клинической картины и выраженность побочных явлений. Повторные лабораторные исследования всем больным проводили через 1 и 3 месяца от начала терапии и через 1 месяц после окончания лечения.
Эффективность терапии препаратом Сотрет оценивали ежемесячно путем подсчета количества воспалительных и невоспалительных элементов на одной половине лица. Продолжительность лечения составила в среднем 6,8 ± 0,52 месяца.
Результаты
Нежелательных реакций, требующих отмены препарата, за отчетный период не выявлено. Побочные явления, развившиеся на фоне приема Сотрета, представлены в табл. 1.
Таблица 1 . Частота побочных эффектов, развившихся у пациентов на фоне терапии препаратом Сотрет
При анализе биохимических показателей крови у больных через 1 месяц от начала лечения выявлены изменения липидограммы: общий холестерин увеличился на 38% у 18 (36%) больных, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) – на 36% у 16 (32%), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) – на 28% у 6 (12%), триглицериды – на 22% у 7 (14%) пациентов. Через 3 месяца терапии Сотретом изменения в биохимических показателях крови носили сходный характер: общий холестерин был повышен на 33% у 19 (38%) больных, ЛПНП – на 34% у 17 (34%), ЛПОНП – на 25% у 6 (12%), триглицериды – на 21% у 8 (16%) пациентов. У 6 (12%) больных в период лечения отмечались транзиторные изменения уровня АЛТ, АСТ, ГГТ – повышение на 20–30% по сравнению с нормой. Специальная коррекция данных изменений не проводилась. Однако пациентам, которые имели подъем уровней холестерина и ЛПНП, было рекомендовано резко уменьшить потребление животных жиров. Через 1 месяц после окончания курса лечения все биохимические показатели крови вернулись к исходным значениям. В общеклиническом анализе крови и мочи отклонений не выявлено.
В результате лечения у всех больных достигнуто клиническое выздоровление (рис. 1–4). На фоне терапии препаратом Сотрет наблюдался быстрый регресс высыпаний на коже. Различия в среднем количестве открытых (22,3 ± 3,4) и закрытых комедонов (11,8 ± 2,3), папул (24,3 ± 3,1), пустул (14,7 ± 2,4) и узлов (2,4 ± 0,4) до начала лечения и уже через 90 дней терапии (4,8 ± 0,7, 8,2 ± 1,1, 5,6 ± 0,8, 2,9 ± 0,4, 0 соответственно) были статистически достоверны (p
Таблица 2 . Показатели количества элементов сыпи у больных акне на фоне терапии препаратом Сотрет
* Подсчет элементов проводили на одной половине лица.** ? – среднее значение, ? – стандартное отклонение.
*** Различия между 0-м и 90-м днем, p
Выводы
Полученные клинические результаты применения препарата Сотрет (изотретиноин) указывают на высокий уровень его безопасности и переносимости и позволяют рекомендовать его для лечения папуло-пустулезных акне тяжелой степени тяжести, узловатых и конглобатных акне.
Сотрет (изотретиноин) является высокоэффективным и безопасным средством терапии акне.
Литература
При отсутствии своевременного и адекватного лечения у значительной части больных заболевание принимает персистирующий характер течения. В возрастном периоде 30–39 лет акне встречается у 44% населения, в возрасте 40–49 лет - у 24%. Поражение открытых участков кожи существенно снижает качество жизни больных акне, вызывает у пациентов эстетический дискомфорт, а в более тяжелых случаях - развитие тревожно-депрессивных и ипохондрических состояний .
В патогенезе акне выделяют следующие этапы:
1. Инициация субклинического воспаления в коже (участвуют Toll-подобные рецепторы TLR2, медиаторы воспаления IL1α, IL8, IL12, происходит миграция и аккумуляция CD3+CD4±клеток в зоне сально-волосяного аппарата).
2. Увеличение продукции кожного сала и дисбаланс липидов секрета сальных желез.
3. Фолликулярный гиперкератоз и обтурация протоков сальных желез (формируется микрокомедон, затем комедон).
4. Размножение бактерий (P. acnes).
5. Развитие клинически значимого воспалительного процесса в области сально-волосяного фолликула (IL8, нейтрофильные лейкоциты).
Бактерии P. acnes усиливают воспаление, но не являются его обязательным компонентом. В биоптатах кожи эти микроорганизмы обнаруживаются в воспалительных элементах акне в 1-е сут в 68%, а на 3-и сут - в 79% случаев. Колонизация P. acnes может быть триггером воспаления посредством активации TLRs, рецепторов протеаз (PAR-2), индукции дефензинов (антимикробных пептидов), цитокинов IL1, IL8, IL12 и TNFa. Необходимо помнить, что формирование комедонов и развитие воспаления может происходить и в стерильных условиях. Последовательность иммунохимических реакций в асептических условиях запускается посредством активации пероксидаз липидами кожного сала или провоспалительными нейропептидами, выделяемыми свободными нервными окончаниями кожи .
В 2012 г. Европейской академией дерматологии и венерологии предложена классификация акне, согласно которой выделяют четыре класса заболевания :
1. Комедональные акне.
2. Папуло-пустулезные акне легкой и средней степени.
3. Папуло-пустулезные акне тяжелой степени. Узловатые акне средней степени.
4. Узловатые акне тяжелой степени. Конглобатные акне.
Данная классификация создана с целью дать рекомендации по лечению акне в зависимости от воспалительной активности заболевания. Терапия акне первых двух классов проводится преимущественно топическими лекарственными средствами. При более тяжелых проявлениях заболевания требуется назначение системных препаратов. Существуют три группы лекарственных средств, применяемых для системной терапии акне: ретиноиды (изотретиноин), антибиотики и антиандрогены. Стоит отметить, что две последних группы препаратов имеют ограниченные показания к применению. Системная монотерапия изотретиноином является наиболее эффективным методом и настоятельно рекомендуется для лечения тяжелых форм акне. Изотретиноин оказывает мощное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие (снижение экспрессии TLR2 на кератиноцитах и гистиоцитах, уменьшение продукции цитокинов), угнетает функции себоцитов, уменьшает размеры сальных желез, нормализует дифференцировку кератиноцитов в зоне устья волосяных фолликулов. По мнению экспертов, при правильном мониторировании системная терапия изотретиноином является безопасной и эффективной, предотвращает образование рубцов, значительно улучшает качество жизни пациентов .
Препарат Сотрет является первым дженериком изотретиноина в России, идентичным оригинальному препарату по составу и эффективности.
Целью нашего исследования было изучение клинической эффективности, безопасности и переносимости лекарственного пpeпapaта Сотрет (изотретиноин) в терапии больных акне.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 50 больных акне в возрасте от 18 до 37 лет (средний возраст 24±4,16 года): 23 (46%) женщины (средний возраст 25±5,27 года) и 27 (54%) мужчин (средний возраст 22±3,74 года). У 27 (54%) пациентов наблюдалась тяжелая папуло-пустулезная форма, у 12 (24%) - среднетяжелая узловатая форма, у 8 (16%) - тяжелая узловатая форма, у 3 (6%) - конглобатная форма акне. Критерии включения: желание больного участвовать в исследовании (подписание информированного согласия); отсутствие беременности и периода лактации при скрининге, использование адекватных методов контрацепции (не менее 2-х, включая барьерный метод) за 1 мес. до лечения, на период проведения терапии и в течение 1 мес. после лечения; возможность следовать требованиям протокола. Критерии исключения пациентов из исследования: повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата; беременность, в т. ч. и планируемая, период лактации, отказ от использования методов контрацепции во время лечения; наличие печеночной и тяжелой почечной недостаточности; выраженная гиперлипидемия; наличие данных о злоупотреблении алкоголем, наркотическими веществами; наличие других кожных заболеваний, которые могут помешать оценке акне.
Алгоритм обследования больных до начала лечения включал сбор медицинского анамнеза, оценку дерматологического статуса и проведение лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (липидограмма, АЛТ, АСТ, ГГТП, общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин), тест на беременность у женщин. Все пациенты получали монотерапию препаратом Сотрет в расчете 0,5–0,7 мг/кг/сут до достижения курсовой дозы 120 мг/кг. Подбор суточной дозы осуществляли индивидуально, решение о коррекции рассматривали 1 раз в месяц, ориентируясь на тяжесть заболевания, динамику клинической картины и выраженность побочных явлений. Повторные лабораторные исследования всем больным проводили через 1 и 3 мес. после начала терапии и через 1 мес. после окончания лечения. Оценку эффективности терапии препаратом Сотрет осуществляли ежемесячно путем подсчета количества воспалительных и невоспалительных элементов на одной половине лица. Продолжительность лечения составила в среднем 6,8±0,52 мес.
Результаты
Нежелательных реакций, требующих отмены препарата, за отчетный период выявлено не было. Побочные явления, развившиеся на фоне приема Сотрета, представлены в таблице 1.
При анализе биохимических показателей крови у больных через 1 мес. после начала лечения выявлены изменения липидограммы: общий холестерин - увеличился на 38% у 18 (36%) больных, ЛПНП - на 36% у 16 (32%), ЛПОНП - на 28% у 6 (12%), триглицериды - на 22% у 7 (14%) пациентов. Через 3 мес. терапии препаратом Сотрет изменения в биохимических показателях крови носили сходный характер: общий холестерин был повышен на 33% у 19 (38%) больных, ЛПНП - на 34% у 17 (34%), ЛПОНП - на 25% у 6 (12%), триглицериды - на 21% у 8 (16%) пациентов. У 6 (12%) больных в период лечения отмечались транзиторные изменения уровня АЛТ, АСТ, ГГТП - повышение на 20–30% выше нормы. Специальная коррекция данных изменений не проводилась. Через 1 мес. после окончания курса лечения все биохимические показатели крови вернулись к исходным значениям. В общеклиническом анализе крови и мочи отклонений выявлено не было.
В результате проведенного лечения у всех больных достигнуто клиническое выздоровление (рис. 1–4). На фоне проводимой терапии препаратом Сотрет наблюдался быстрый регресс высыпаний на коже. Различия в среднем количестве открытых (22,3±3,4) и закрытых (11,8±2,3) комедонов, папул (24,3±3,1), пустул (14,7±2,4) и узлов (2,4±0,4) до начала лечения и уже через 90 дней терапии (4,8±0,7, 8,2±1,1, 5,6±0,8, 2,9±0,4, 0, соответственно) были статистически достоверны (p<0,05 при каждом сравнении). Динамика количества элементов сыпи у больных акне на фоне терапии Сотретом представлена на рисунке 5.
Выводы
1. Результаты проведенного исследования убедительно свидетельствуют о высоком уровне безопасности и хорошей переносимости препарата Сотрет (изотретиноин).
2. Монотерапия препаратом Сотрет (изотретиноин) в курсовой дозе 120 мг/кг веса больного является эффективным методом терапии тяжелых форм акне.
3. Полученные клинические результаты позволяют рекомендовать Сотрет (изотретиноин) в качестве препарата выбора для лечения папуло-пустулезных акне тяжелой степени тяжести, узловатых и конглобатных акне.
Традиционной медициной в лечении акне широко используются ретиноиды. Но наибольший терапевтический эффект достигается в комплексе с другими препаратами. Ретиноиды от слова «ретинол», что означает витамин А. В их состав всегда входит этот витамин, его синтетические аналоги или биологические формы. Своим действием витамин А придает коже здоровый вид, но применять его в чистом виде не рекомендуется, так это может спровоцировать побочные эффекты.
Описание и свойства
Ретиноиды изменяют процессы роста эпителиальных клеток, а также их дифференцировку и функциональную активностьРетиноиды были открыты в 1909 году. Ученые выявили свойства витамина А для кожных покровов. Его недостаточное количество провоцирует фолликулярный гиперкератоз. Он считается одной из главных причин появления прыщей и угревых высыпаний. В просвете волосяных луковиц скапливается чрезмерное количество слущенных клеток эпителия. Они закупоривают поры и предрасполагают к появлению акне.
Но дерматологи помимо терапевтического эффекта обнаружили другие косметологические свойства – кожа становится упругой и гладкой, приобретает сияние. Морщины менее выражены, пигментные пятна светлеют, а признаки увядания кожных покровов уменьшаются. Ретиноиды в косметологии используются для борьбы с возрастными изменениями кожных покровов.
Терапевтическое применение:
- Для терапии акне – ретиноиды в этом случае уменьшают выработку сальных желез, приводят в норму процесс ороговения кожи волосяных луковиц, отшелушивают ороговевшие клетки.
- Для омоложения – реакции, спровоцированные ретиноидами, повышают упругость кожных покровов, делают морщины менее заметными. Ускоряют выработку коллагена, кислоты гиалуроната и эластина. Тон кожных покровов выравнивается, удаляются ороговевшие частички, ускоряются регенеративные процессы в кожных покровах, уменьшается негативное воздействие ультрафиолета на эпидермис.
Ретиноиды при любом возрасте допустимо использовать в течение всей жизни.
Ретиноиды уменьшают выработку кожного сала, обладают противовоспалительным действием и повышают иммунитет в очаге гнойного процесса
Классификация
Для наружного использования от акне используются 2 группы препаратов:
- Природные. К ним относятся два изомера ретиноевой кислоты – это изотретиноин («Изотрексин», «Ретиноевая мазь») и третиноин («Айрол», «Ретин-А»).
- Синтетические. К ним относятся «Адапален» («Клензит С», «Дифферин») и «Тазаротен» (не импортируется в Российскую Федерацию).
«Ретасол» и «Ретиноевая мазь» могут использоваться при терапии детей. «Клензит» назначается только с семи лет. При жирном типе кожи, наличии гнойников и комедонов эффективнее «Ретасол». Для умеренного типа кожи и при чрезмерном количестве узелков лучше проводить лечение «Ретиноевой мазью». Легкая форма акне лечится наружными ретиноидами. А для средней степени поражения угрями лечение можно дополнить такими препаратами, как «Зинерит», гель «Изотрексин», «Далацин».
Принцип действия
Ретиноиды для лечения акне действуют на кожу в несколько этапов:
Побочные действия топических ретиноидов: сухость кожи, раздражение слизистых при контакте с препаратом
- Первые несколько дней применения средства могут вызвать беспокойство такие симптомы, как шелушение кожи, её покраснение или признаки раздражения. Такими симптомами сопровождается ускорение процесса отмирания ороговевших клеток. В результате кожные покровы выглядят здоровее и моложе. Поры очищаются благодаря расщеплению жировых пробок и устранению загрязнений. Через месяц лечение акне даст первые видимые результаты. Выраженное действие будет заметно через 8–10 недель.
- Стимулируется выработка коллагена. Ретиноиды глубоко проникают в дерму, стимулируя выработка коллагена. Кожные покровы становятся упругими, уменьшается выраженность морщин. Ближе к 40 годам содержание коллагена уменьшается вдвое. Это наглядно заметно по состоянию кожи. Она становится менее упругой и утолщается. Первые результаты после процедуры будут заметны через 2–3 месяца, а выраженные – через 9 месяцев.
- Кожные покровы увлажняются. Процесс увлажнения происходит по двум причинам. Первая заключается в стимуляции секреции несульфированного гликозаминогликана. Именно она увлажняет дерму и сохраняет необходимый уровень гидратации водой коллагеновых волокон. Это особенно важно для упругости эпидермиса. Вторая причина заключается в способности большинства ретиноидов ускорять процесс деления стволовых клеток. Глубокие слои эпидермиса утолщаются. Влага меньше испаряется с поверхности кожных покровов. А тщательно увлажненная дерма молодо выглядит.
При акне используются разные препараты на основе Витамина А.
Антибактериальные препараты могут быть использованы в составе официнальных фармакологических средств для наружного применения
Особенности применения
Препараты должны использоваться с соблюдением некоторых рекомендаций:
- Наносить средство на чистые кожные покровы от 1 до 2 раз в сутки. Курс терапии варьируется от 12 до 16 недель.
- Могут наблюдаться негативные реакции на коже, но общие отрицательные последствия отсутствуют.
- Для очищения кожных покровов лучше использовать гели или пену для умывания, тоник без содержания спирта.
- Так как существует высокая вероятность пересушивания кожи, пользоваться спиртовыми растворами и мылом в твердой форме не рекомендуется.
- Следите, чтобы средство не попало на слизистые оболочки.
- На первых двух неделях терапии может появиться реакция обострения. Она проявляется шелушением, зудом и покраснением. В течение семи дней самостоятельно проходит. Поэтому отказываться от препарата нет необходимости.
- Когда желаемый эффект достигнут, применение препарата можно сократить или снизить его концентрацию.
- Системные ретиноиды применяются по назначению врача.
Соблюдение перечисленных советов поможет быстрее вылечить акне.
Эффективные препараты
Ретиноиды от признаков увядания кожи и акне:
Все препараты имеют пожее терапевтическое воздействие. Перед применением лучше проконсультироваться с врачом.
Системные ретиноиды используются для терапии всего организма. К ним относится «Изотретиноин», у которого есть несколько названий – «Акнекутан» или «Роаккутан». Из-за серьезных негативных последствий заниматься самолечением не рекомендуется. «Роаккутан» выпускается в капсулах. Он подавляет выработку кожного сала, уменьшает количество комедонов, купирует воспаления. Курс терапии от 16 недель дважды в день равными частями после приема пищи. «Акнекутан» аналогичен «Роаккутану». Препарат лучше всасывается, менее зависит от употребления пищи. Принимают всю суточную дозу за один раз во время приема пищи. При желании дозу можно разделить на две равные части.
Изотретиноин поступает на рынок под названием Роаккутан. Препарат относиться к группе синтетических ретиноидов.
Механизм действия изотретиноина
Основной механизм действия изотретиноина подавление продукции кожного сала. Степень супрессии салообразования зависит от дозы препарата и максимально выражена через 2 недели после начала терапии (снижение выработки кожного сала на 90%). Супрессия салообразования наблюдается в течение нескольких месяцев после отмены изотретиноина, но со временем продукция кожного сала возвращается к норме или к уровню, близкому к норме.
- На фоне приема изотретиноина снижается число P. acnes, что непосредственно связано, по-видимому, со снижением секреции кожного сала, поскольку этот микроорганизм использует кожное сало в качестве источника питания. Уменьшение количества P.acnes также существует еще длительное время после отмены терапии.
- Изотретиноин уменьшает формирование комедонов в результате нормализации уровня дифференцировки клеток эпителия стенки и устья волосяного фолликула.
- Изотретиноин обладает общим противовоспалительным действием за счет регулирующего влияния на процессы хемотаксиса и фагоцитоза, которые у больных угрями изменены.
Дозировка изотретиноина
Оптимальная доза составляет 1.0 мг/кг веса в сутки для юношей с высыпаниями на туловище, 0.5 мг/кг - женщинам и мужчинам старшего возраста, особенно, если высыпания локализуются только на лице, в течение 3-4 недель. Последующая дозировка зависит от клинического эффекта и переносимости. В большинстве случаев требуется курс лечения не менее 4 месяцев, в 10% случаев - 6 месяцев и в 3% случаев - более 10 месяцев. Дозы, превышающие 1.0 мг/кг в сутки, назначать нежелательно. Остаточные явления акне постепенно разрешаются и после отмены препарата. Ремиссия во многих случаях продолжается несколько лет. Для уменьшения вероятности рецидива общая доза препарата должна достичь по меньшей мере 120 г/кг. Для лечения тяжелой угревой сыпи на коже туловища часто требуется большая общая доза.
Показания к назначению изотретиноина
- Тяжелые формы акне;
- Среднетяжелые формы акне, если в течение 18 месяцев нет эффекта от обычной терапии;
- Среднетяжелые формы акне, если после нескольких успешных курсов обычной терапии быстро возникали рецидивы;
- Акне в сочетании с дисморфофобией;
- Резистентный к антибактериальной терапии грамотрицательный фолликулит;
- Acne fiilminans и pyoderma faciale - присоединяют через 1 месяц после начала общей терапии глюкокортикоидами (начиная с 40 мг/сут с постепенной отменой препарата к концу 6 недели).
Побочные эффекты применения изотретиноина
Чаще всего наблюдаются симптомы, подобные наблюдаемым при гипервитаминозе А. К таким симптомам относятся сухость губ, сухость слизистых оболочек (в том числе слизистой носа, приводящая к носовым кровотечениям). Описаны также изменения со стороны глаз: конъюнктивит, светобоязнь, снижение сумеречного зрения, нарушение темновой адаптации, катаракта . Кроме того, отмечались анемия и нейтропения, увеличение и уменьшение количества тромбоцитов, ускорение СОЭ, повышение активности аминотрансфераз, а также уровней сывороточных триглицеридов и холестерина. Наблюдались токсикодермии, дерматит лица, обратимая алопеция, acne fulminans, гирсутизм, дистрофические изменения ногтей, гиперпигментация (на лице), боли в мышцах и суставах, гиперостозы, ослабление слуха при определенных частотах звука, местные или системные инфекции, вызванные грамположительными микроорганизмами (Staphylococcus aureus). Существуют указания на то, что на фоне приема изотретиноина возникали воспалительные заболевания кишечника, гиперурикемия, доброкачественная внутричерепная гипертензия, тошнота и головная боль. Препарат также является сильно тератогенным. Он вызывает тяжелые аномалии развития плода (прежде всего, со стороны ЦНС, сердца, крупных кровеносных сосудов).
Противопоказания
Роаккутан противопоказан беременным и кормящим матерям. Он противопоказан также женщинам, которые могут забеременеть в процессе лечения. Препарат не следует комбинировать с витамином А из-за риска появления гипервитаминоза А и тетрациклинами из-за риска повышения внутричерепного давления. Роаккутан не рекомендован пациентам с печеночной и почечной недостаточностью, при гиперлипидемиях и сахарном диабете. Изотретиноин также противопоказан в случаях гипервитаминоза А и при повышенной чувствительности к активному веществу препарата.
Тактика ведения больных
1. Перед началом лечения необходимо исследовать у больного АЛТ, ACT, триглицериды, холестерин, креатинин. Пациенткам женского пола, способным к деторождению, Роаккутан не следует назначать, пока не будет выполнено каждое из следующих условий:
- Больная страдает тяжелой формой угревой болезни, устойчивой к обычным методам лечения.
- Можно положиться на то, что больная понимает и выполняет показания врача.
- Больная в состоянии применять предписанные в обязательном порядке противозачаточные средства.
- Больная была проинформирована своим врачом об опасности, которую влечет за собой наступление беременности во время лечения препаратом Роаккутан и в течение одного месяца после окончания его применения, кроме того, она была предупреждена о возможности отказа противозачаточаточных средств.
- Больная подтвердила, что понимает суть мер предосторожности.
- Проба на беременность, проведенная в пределах двух недель до начала лечения, дала отрицательный результат.
- В течение месяца до начала лечения препаратом Роаккутан, во время лечения и в течение месяца после прекращения лечения она без перерывов принимает эффективные противозачаточные меры.
- Лечение препаратом начинается только на второй или третий день следующего нормального менструального цикла.
- В случае рецидивов заболевания больная без перерывов применяют те же эффективные противозачаточные средства в течение одного месяца до начала лечения препаратом Роаккутан, во время лечения и в течение месяца после прекращения лечения.
Соблюдение указанных мер предосторожности во время лечения следует рекомендовать даже женщинам, которые обычно не пользуются противозачаточными средствами по причине бесплодия (из рекомендаций фирмы-производителя).
Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота, рис.1) – представляет собой структурный аналог витамина А. Относится к препаратам группы ретиноидов. Применяется для лечения угревой сыпи, розацеа, дерматита, а также для уменьшения глубины морщин и тонких линий на лице.
Эта статья разделена на 2 тематические части, в которых мы подробно рассмотрим применение препаратов с Изотретиноином –
1. Изотретиноин при угревой сыпи –
Механизм действия препаратов на основе Изотретиноина при акне (при угревой сыпи и прыщах):
- Уменьшает толщину поверхностного слоя эпидермиса
–
при нанесении на кожу изотретиноин оказывает слабое раздражающее действие на клетки рогового слоя кожи, заставляя их шелушиться и слущиваться (эффект пилинга). Это приводит к уменьшению толщины поверхностного рогового слоя эпидермиса, состоящего из омертвевших клеток. Это делает поры кожи более открытыми, что препятствует формированию в порах жировых пробок (угрей).
- Комедонолитические свойства
–
изотретиноин способен растворять субстанцию жировых пробок, закупоривающих поры кожи. Это приводит к очищению пор кожи от угрей, а также способствует профилактике образования прыщей.
- Уменьшает активность сальных желез
–
одним из главных факторов образования угрей и прыщей является повышенная функция сальных желез, протоки которых открываются в просвет волосяных фолликулов, находящихся в порах кожи. Увеличение выработки жирового секрета способствует закупорке пор. Изотретиноин нормализует функцию сальных желез кожи, уменьшая их секрецию.
Важно : имейте в виду, что вам потребуется около 4 недели, прежде чем вы заметите определенные положительные изменения на коже. Поэтому запаситесь терпением. Кроме того, первые 1-2 недели возможно обострение вашего акне (это нормально при применении этой группы препаратов). Изотретиноин инструкция по применению при угрях – вы найдете в конце этой статьи.
Изотретиноин: фото до и после лечения акне
2. Уменьшение глубины морщин –
Применяя препараты группы ретиноидов для лечения кожных заболеваний, дерматологи обнаружили, что кожа становилась также более упругой, гладкой, уменьшалась глубина морщин. Эти эффекты были исследованы, и оказалось, что Изотретиноин оказывает на кожу следующие эффекты:
- Эффект пилинга
–
применение препарата приводит к уменьшению толщины поверхностного рогового слоя эпидермиса за счет отшелушивания омертвевших клеток кожи. Это позволяет коже выглядеть более молодой и сияющей, как-будто вы провели несколько процедур .
- Увеличение скорости деления стволовых клеток эпидермиса
–
изотретиноин влияет на стволовые кератиноциты (их многочисленных слоев этих клеток и состоит эпидермис), увеличивая скорость их деления и трансформации в зрелые кератиноциты. Это приводит к увеличению толщины глубоких слоев эпидермиса, состоящих из живых кератиноцитов.Увеличение толщины эпидермиса приводит к увеличению его гидрофобных свойств, что выражается в том, что кожа будет меньше терять влаги в результате уменьшения ее испарения с поверхности кожи. Хорошо увлажненная кожа всегда выглядит более молодой.
- Стимуляция выработки коллагена и гиалуроновой кислоты
–
изотретиноин проникает действует не только в эпидермисе, но и проникает в более глубокие слои кожи (дерму). Там он увеличивает выработку собственного коллагена и эластина, а также за счет стимулирования активности фибробластов. Все это повышает упругость кожи, способствует уменьшению глубины морщин и тонких линий на лице.
Оптимальная концентрация Изотретиноина для уменьшения морщин –
Исследования показали, что Изотретиноин, как действующее вещество в кремах и гелях, благотворно влияет на лечение фотостарения кожи. Мы проанализировали три основных исследования –
1)
«Armstrong RB, Lesiewicz J, Harvey G et al. Clinical panel assessment of photodamaged skin treated with isotretinoin using photographs. Arch Dermatol 1992; 128:352–6».
2)
«Sendagorta E, Lesiewicz J, Armstrong RB. Topical isotretinoin for photodamaged skin. J Am Acad Dermatol 1992; 27:S15–18».
В данных исследованиях концентрация Изотретиноина была увеличена с 0,05% в начале исследования – до 0,1% в концу исследования. Не смотря на увеличение концентрации, препарат хорошо переносился пациентами, не вызывая значительного раздражения кожи. В результате лечения фотостарения кожи 0,1% Изотретиноином – эффект улучшения состояния кожи постепенно увеличивался на протяжении всего 36-недельного лечения.
3) Исследование «Maddin S, Lauharanta J, Agache P et al. Isotretinoin improves the appearance of photodamaged skin: results of a 36-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2000; 42:56–63». В данном исследовании для лечения фотостарения применялась комбинация 0,05% Изотретиноина в сочетании с солнцезащитными кремами. Результат – состояние кожи с видимыми фотоповреждениями было значительно улучшено, что было зафиксировано при помощи профилометрии.
Выводы : если вас интересует профилактика фотостарения кожи, то лучше всего использовать 0,05% концентрацию в комбинации с солнцезащитными средствами. Если вы хотите добиться увеличения упругости кожи и уменьшения глубины морщин, то основное лечение должно проводиться с применением 0,1% концентрации, но для привыкания кожи к препарату в первые месяц-два лучше применять 0,05% концентрацию.
Действие изотретиноина имеет отсроченный эффект – потребуется около 8-12 недель, прежде чем вы заметите определенные положительные изменения. Поэтому запаситесь терпением. Схема применения препарата для уменьшения морщин будет такой же, как и для лечения угревой сыпи (см.ниже).
РЕЗЮМЕ: стоит ли использовать Изотретиноин от морщин?
В принципе можно, хотя стоит отметить, что за рубежом этот препарат используется для коррекции морщин достаточно редко. Именно по этой причине вы не найдете фотографий до и после применения Изотретиноина при коррекции морщин . Во всем мире преимущественно используется для этих целей более сильный ретиноид Tretinoin.
Не смотря на это, Изотретиноин все же может использоваться для коррекции морщин, но все упирается еще и в то, что в российских аптеках просто нет достойных препаратов для наружного применения на основе Изотретиноина, а хорошие импортные препараты типа «Isotrex» у нас отсутствуют.
Изотретиноин: цена, аналоги
Средства для наружного применения на основе Изотретиноина, которые можно купить в аптеках России –
- (рис.6) –
выпускается с концентрацией изотретиноина 0,05% или 0,1%. Стоимость составит от 250 до 350 рублей за тюбик 10 гр. Подходит преимущественно только для сухой кожи, в меньшей степени – для нормальной. Кроме того, жировая субстанция мази будет забивать поры и способствовать образованию угрей.
- Лосьон для кожи «Ретасол» (рис.7) –
Представляет из себя раствор для наружного применения, с концентрацией изотретиноина 0,025%. Содержит большое количество спирта, дополнительно иссушающего кожу. Стоимость около 450 рублей за флакон 50 мл. Подходит только для жирной кожи, т.к. содержит много спирта, который будет сильно сушить кожу.
- (рис.8) –
содержит комбинацию изотретиноина о,05% и антибиотика эритромицин 2%. Стоимость геля составит около 2300 рублей за тюбик 30 гр. Подходит исключительно для лечения комбинированной формы акне (когда одновременно есть и угри, и прыщи).
Таблетированные формы Изотретиноина –
- «Acnecutan» (рис.9),
- «Roaccutan» (рис.10).
Нужно сказать, что эти формы Изотретиноина для приема внутрь – имеют потрясающую эффективность при лечении акне. За рубежом эти препараты применяются очень широко, но только после консультации с дерматологом.
Препараты с аналогичным действием
–
мы уже упоминали, что существуют препараты на основе другого, более сильного ретиноида – Третиноина, который имеет действие, аналогичное Изотретиноину, но при этом еще более сильное. К этим препаратам относятся –
Изотретиноин: инструкция по применению
Эта инструкция по использованию препарата одинаково подходит и для лечения угревой сыпи, и для методики омоложения кожи лица, по которой информация будет дана ниже.
1)
Тщательно вымойте кожу лица мягким моющим средством.
2)
Желательно подождать 20-30 минут, чтобы кожа хорошо просохла.
3)
Выдавите препарат размером с горошину и равномерно разотрите.
4)
Избегайте попадания препарата на слизистые глаз, губ, носа.
5)
После нанесения препарата тщательно помойте руки.
6)
Используйте Изотретиноин 1 раз в день (перед сном).
7)
Запаситесь терпением – первые результаты вы увидите через 4 недели при лечении угревой сыпи, и через 8-12 недель – для омоложения кожи.
8)
Средняя продолжительность курса лечения составляет 16-24 недели для лечения угревой сыпи, и до 36 недель – для улучшения внешнего вида и упругости кожи.
ВАЖНО :
Не используйте большее количество препарата, чем рекомендовано, и чаще, чем предписано, т.к. это не ускорит появление эффекта, но вызовет более сильное покраснение, шелушение и зуд. Кроме того, нельзя применять Изотретиноин, если кожа в области применения повреждена.
В период лечения необходимо избегать солнечных лучей, особенно в периоды высокой солнечной активности, иначе можно получить гиперпигментацию обработанных участков кожи. Перед выходом на улицу всегда наносите солнцезащитные крема с фактором защиты не менее SPF 30. Летом носите широкополые шляпы, закрывающие лицо от солнца.
Беременные и кормящие женщины обязательно должны проконсультироваться с доктором перед началом использования, т.к. Изотретиноин абсорбируется через кожу и может нанести вред ребенку.
Сравнение Изотретиноина с другими ретиноидами –
Для проникновения в глубокие слои кожи и взаимодействия с фибробластами, которые синтезируют коллаген, эластин и гиалуроновую кислоту – 13-цис-ретиноевая кислота (Изотретиноин) должна после нанесения на кожу сначала трансформироваться в чистую ретиноевую кислоту.
Необходимо понимать, что только чистая ретиноевая кислота является единственной формой витамина А, которая способна взаимодействовать с фибробластами, стимулируя их активность, и увеличивая этим синтез коллагена, эластина и гиалуроновой кислоты. Считается, что любые дополнительные шаги в процессе трансформации ретиноидов в ретиноевую кислоту уменьшают и ослабевают их эффективность.
Поэтому, по эффективности Изотретиноин немного уступает другому препарату из группы ретиноидов – Третиноину. Последний представляет из себя именно чистую ретиноевую кислоту, которой уже не требуется трансформация. А Изотретиноин, являясь 13 цис-ретиноевой кислотой, еще должен превратиться в чистую ретиноевую кислоту, прежде чем начать действовать.
Хотя Изотретиноин и слабее, но зато он меньше раздражает кожу и имеет гораздо меньше побочных эффектов, чем Третиноин. Существуют и другие ретиноиды, например, все слышали про , ретинальдегидом. Но средства с этими ретиноидами будут еще менее эффективны, т.к..
Изотретиноин: побочные эффекты
Необходимо отметить, что Изотретиноин может по-разному влиять на различных людей. У большинства пациентов они полностью отсутствуют или слабо выражены. Наиболее распространенные побочные эффекты –
- покраснение кожи (рис.12),
- шелушение кожи (рис.13),
- покалывание, жжение и раздражение кожи в месте применения,
- повышенная чувствительность кожи к солнечному свету.
Надеемся, что наша статья: Изотретиноин мазь цена – оказалась Вам полезной!
