Центральная окклюзия и ее признаки (суставной, мышечный, зубной). Методика определения центральной окклюзии. Различные методы фиксации положения зубных рядов в центральной окклюзии. Гипсовка моделей в окклюдатор и артикулятор.
Центральная окклюзия – множественные фиссурно-бугорковые контакты зубных рядов, при которых суставные головки раcположены в наиболее тонкой аваскулярной части суставных дисков в передневерхнем отделе суставных ямок напротив основания суставных бугорков, жевательные мышцы одновременно и равномерно сокращены.
Признаки центральной окклюзии:
I. Мышечный признак – двустороннее равномерное сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
II. Суставной признак – суставная головка находится на основании ската суставного бугорка.
III. Зубной признак – максимальной число контактирующих точек.
Признаки смыкания зубов:
1. Относящиеся ко всем зубам:
Каждый зуб имеет по два антагониста, исключение составляют нижние центральные резцы и верхние восьмые зубы;
Зубные ряды верхней и нижней челюсти заканчиваются на одной вертикальной плоскости;
2. Признаки смыкания, относящиеся к передним зубам:
Средняя линия лица совпадает с линиями, проходящими через центральные резцы;
Верхние передние зубы перекрывают одноименные нижние на 1/3 высоты коронок;
Режуще-бугорковый контакт;
3. Признаки, относящиеся к боковым зубам:
В медио-дистальном направлении – медиальный щечный бугорок первого верхнего моляра располагается между медиальным и дистальным бугорками первого нижнего, а дистальный щечный бугорок располагается в промежутке между 6 и 7 нижними;
В вестибулярно-оральном направлении – верхние боковые зубы перекрывают нижние, небные находятся в межбугорковой борозде нижних.
Верхние зубы по всему периметру зубной дуги перекрывают одноименные нижние.
Методика определения центральной окклюзии.
Для изготовления протезов необходимо установить зубные ряды в центральной окклюзии и перенести соответствующие ориентиры на модель. Установление моделей в центральной окклюзии производят с учетом наличия и расположения антагонирующих зубов. Различают три типичных варианта состояния зубных рядов при наличии в них дефектов, при которых разными способами устанавливают центральную окклюзию.
Первый вариант. Зубные ряды, имеющие большое количество антагонирующих зубов справа и слева. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества контактных пунктов между зубными рядами, без применения восковых шаблонов с прикусными валиками.
Второй вариант. Характеризуется наличием трех окклюзионных пунктов между антагонирующими зубами, однако количество зубов-антагонистов и их топография не позволяют установить гипсовые модели в положение центральной окклюзии без применения восковых базисов с прикусными валиками. Изготовленный восковой базис с окклюзионным валиком устанавливают на челюсть и просят больного сомкнуть зубные ряды. Таким образом получают отпечатки зубов-антагонистов. Если нет окклюзионного контакта между естественными зубами, то восковой валик срезают до равномерного контакта между ними и окклюзионным валиком в местах отсутствующих зубов-антагонистов. Образованные на окклюзионном валике контактные пункты способствуют точному установлению моделей в центральной окклюзии зубных рядов.
Третий вариант. Характеризуется отсутствием антагонирующих пар зубов. В этом случае центральное соотношение челюстей устанавливают следующим образом. Сначала устанавливают высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного покоя (высоту физиологическоо покоя). Для этого просят протезируемого опустить нижнюю челюсть, чтобы мышцы лица были полностью расслаблены и губы смыкались без напряжения. Это положение фиксируют шпателем или линейкой и приступают к определению центральной окклюзии. Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и просят больного медленно сомкнуть зубные ряды. При смыкании зубных рядов пациенты часто устанавливают нижнюю челюсть неправильно – смещают ее вперед или в сторону.
С целью фиксации правильного положения зубных рядов в центральной окклюзии используют различные методы:
При наличии зубов-антагонистов положение центральной окклюзии проверяют смыканием зубов. После этого на окклюзионную поверхность припасованного валика кладут полоску воска, приклеивают ее, а затем горячим размягчают. Не давая воску остыть, шаблоны вводят в полость рта и просят пациента сомкнуть зубы. На размягченной поверхности воска остаются отпечатки зубов – они и служат ориентиром для составления моделей в центральном соотношении.
Если окклюзионная поверхность верхнего и нижнего прикусных валиков смыкается, то на окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика делают нарезки клиновидной формы. С нижнего валика, напротив нарезок, снимают тонкий слой и прикрепляют к нему разогретую полоску воска. Затем пациента просят сомкнуть челюсти, и разогретый воск нижнего валика входит в нарезки на верхнем в виде выступов клиновидной формы. Валики извлекают из полости рта, охлаждают, устанавливают на модели.
Для ортопедических целей важно знать два размера высоты нижней части лица:
Первый измеряют при сомкнутых в центральной окклюзии зубных рядах, при этом высота нижней части лица называется морфологической, или окклюзионной;
Второй определяется в состоянии функционального покоя жевательных мышц, когда нижняя челюсть опущена и между зубами возникает промежуток, это – функциональная высота.
Анатомо-физиологический метод определения межальвеолярной высоты заключается в следующем: пациента производит различные движения нижней челюсти, затем поднимает нижнюю челюсть до легкого соприкосновения верхней и нижней губы. В этом положении врач-ортопед проводит измерение нижнего отдела лица (в состоянии физиологического покоя). От полученного значения отнимаем 2-3 мм – это межальвеолярная высота при центральной окклюзии.
Для правильного установления нижней челюсти применяют следующие приемы:
1) просят пациента во время смыкания челюстей проглотить слюну;
2) просят пациента кончиком языка упереться в мягкое небо.
В дополнение к этим приемам нужно установить ладонь правой руки на подбородок и во время закрывания полости рта отдавливать челюсть кзади, стараясь при этом не зафиксировать центральную окклюзию. При смыкании зубных рядов антагонирующие зубы оставляют отпечатки на окклюзионном валике, которые являются ориентирами при составлении моделей.
Затем проверяют окклюзионную высоту: она должна быть меньше высоты физиологического покоя на 2-3 мм. После установления центральной окклюзии модели загипсовывают в окклюдатор или артикулятор.
| | | следующая лекция ==> | |
| | |
Под центральной окклюзией понимается смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. При этом головки нижней челюсти расположены у основания ската суставного бугорка височной кости, а жевательные мышцы слегка напряжены.
Различают три типичных варианта частичного отсутствия зубов, при которых разными способами определяют центральную окклюзию.
Ó Первый вариант: антагонирующие пары зубов расположены треугольником - в боковых (левом и правом) и переднем участках челюсти, причем возможно сопоставление моделей в центральной окклюзии.
Ó Второй вариант: имеются одна или две пары антагонирующих зубов, сохранена фиксированная высота нижнего отдела лица, но при этом сопоставить модели в положении центральной окклюзии невозможно.
Ó Третий вариант: в полости рта не остается ни одной пары антагонистов, и при этом нет фиксированной высоты нижнего отдела лица. В данной ситуации речь может идти только об определении центрального соотношения челюстей.
При первом варианте частичного отсутствия зубов центральную окклюзию можно определить путем смыкания зубных рядов и достижения максимальных фиссурно-бугорковых контактов, а фиксацию этого положения производят с помощью размягченной восковой пластинки толщиной 2-3 мм, позволяющей после получения гипсовых моделей сопоставить их в положении центральной окклюзии.
Для определения центральной окклюзии при втором варианте дефектов зубных рядов врач должен ввести предварительно продезинфицированный восковой базис с окклюзионными валиками в полость рта и предложить пациенту сомкнуть зубы. При этом возможны три ситуации:
1) зубы и восковые валики плотно и равномерно смыкаются с антагонистами - оптимальный вариант;
2) зубы плотно смыкаются с антагонистами, а между валиком и зубами имеется щель - необходимо добавить воск на площадку валика и добиться плотного смыкания;
3) восковой валик смыкается с антагонистами, а между зубами верхней и нижней челюстей имеется щель, носогубные и подбородочные складки сглажены. При этом необходимо срезать воск с площадки валика до достижения равномерного и плотного смыкания зубов и восковых валиков.
После выполнения этой процедуры врач должен срезать с площадки валика слой воска толщиной около 1 мм, разогреть новую стандартную полоску воска толщиной 2 мм, закрепить ее воском на окклюзионной поверхности холодного воскового валика, ввести в рот и попросить пациента сомкнуть зубы. На поверхности валика должны остаться отпечатки зубов.
При третьем варианте требуется определение центрального соотношения челюстей. Центральное соотношение челюстей - это заднее положение челюсти при оптимальной высоте нижнего отдела лица, из которого свободно, без усилий могут быть воспроизведены сагиттальные и боковые движения нижней челюсти.
Определение центрального соотношения челюстей делится на несколько последовательных этапов.
1) Определение высоты нижнего отдела лица. Известно несколько методов: антропометрический, анатомо-физиологический и др. В состоянии относительного физиологического покоя расстояние между зубными рядами или восковыми валиками верхней и нижней челюстей принято считать равным 2-4 мм. Жевательная мускулатура в этом случае находится в состоянии относительного физиологического покоя. Достаточно широкое практическое применение в клинике ортопедической стоматологии получил анатомо-физиологический метод, состоящий из нескольких этапов. На первом этапе устанавливают высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и вычисляют высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии. Для этого больного вовлекают в непродолжительный разговор, не связанный с протезированием, а в конце разговора предлагают спокойно, без напряжения сомкнуть губы. При этом нижняя челюсть устанавливается в состоянии относительного физиологического покоя. Циркулем или линейкой определяют расстояние от точки на подбородке до точки у основания перегородки носа. Точки наносятся маркером произвольно. Полученная величина, если из нее вычесть 2-3 мм, составит высоту нижнего отдела лица. Иными словами, высота нижнего отдела лица в состоянии относительного покоя больше высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии на 2-3 мм.
2) Формирование воскового базиса с окклюзионными валиками на верхней челюсти. Для этого необходимо ввести в полость рта и установить на верхней челюсти восковой базис с окклюзионными валиками. Оформить вестибулярную поверхность валика. Если верхняя губа чрезмерно выступает вперед - срезать воск с вестибулярной поверхности, если губа западает - нарастить воск. Срезая или наращивая восковой валик по высоте, добиваются, чтобы окклюзионная поверхность воскового базиса на верхней челюсти в переднем отделе располагалась на линии смыкания губ или, если есть отдельно стоящие зубы, то на уровне естественных зубов. Плоскость этого отдела валика должна быть параллельна зрачковой линии. В области жевательных зубов поверхность валика формируется параллельно носоушной линии (Камперовская горизонталь). При этом надо помнить, что восковой базис с окклюзионными валиками является ориентиром для постановки зубов верхней челюсти. При наличии естественных зубов ориентиром является их жевательная поверхность.
3) Припасовка нижнего окклюзионного воскового валика к верхнему валику. По высоте нижний валик путем срезания или наращивания воска необходимо припасовать так, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными на лице точками было меньше, чем при физиологическом покое, на 2-3 мм. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный контакт прикусных валиков и естественных зубов при их смыкании.
4) Фиксация центрального соотношения челюстей. Для выполнения этой процедуры необходимо на окклюзионном валике верхней челюсти сделать по два клиновидных крестообразных выреза глубиной 1,0-1,5 мм. С валика нижней челюсти напротив этой вырезки снимают слой воска толщиной 2 мм, затем на эту же поверхность накладывают разогретую полоску стандартной пластинки зуботехнического базисного воска, размягчают ее с помощью разогретого шпателя и следят, чтобы пациент сомкнул зубы в центральной окклюзии. Через 10-20 с блок из соединенных воском верхнего и нижнего валиков извлекают из полости рта и охлаждают в колбе с холодной водой.
При наличии дефекта в переднем отделе зубного ряда необходимо нанести антропометрические ориентиры на окклюзионные валики. Для этого зуботех-ническим шпателем отмечают:
Ó среднюю линию - ориентиром для определения средней линии служит средняя линия лица;
Ó линию клыков - перпендикуляр, опущенный от наружного крыла носа, проходит через середину клыка;
Ó при отсутствии передней группы зубов нанести линию улыбки, соответствующую верхнему краю губы при улыбке.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 5205 | Нарушение авторских прав
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Эта статья о центральном соотношении и центральной окклюзии. О высоте прикуса и высоте покоя. Она поэтапно расскажет о том, как работает врач, какие методы определения центральной окклюзии он использует.
План статьи:
- Что такое центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей? И в чём между ними разница?
- Этапы определения центрального соотношения
Подробно:
- Методы определения нижней трети лица. Анатомо – физиологический метод.
- Методы фиксации ЦО после её определения.
- Нанесение анатомических ориентиров на готовый базис.
Начнём наш рассказ.
1) К стоматологу пришел назначенный пациент. Сегодня по плану — определение центрального соотношения. Врач приветствует своего подопечного и надевает перчатки и маску. Он усаживает пациента в кресло. Пациент сидит прямо, опирается на спинку кресла. Его голова слегка запрокинута назад…
Ах, да! Кое-что нужно вам объяснить. Иначе, мы с вами можем не понять друг друга. Это слова, которые будут часто встречаться в нашем рассказе. Их значение нужно точно знать.
Центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей
Понятия центральная окклюзия и центральное соотношение часто обобщают, но их значения абсолютно разные.
Окклюзия – это смыкание зубов. Как бы пациент не закрыли рот, если хотя бы два зуба соприкасаются – это окклюзия. Вариантов окклюзии тысячи, но их всех невозможно ни увидеть, ни определить. Для стоматолога важны 4 вида окклюзии:
- Передняя
- Задняя
- Боковые (левая и правая)
- и Центральная
Центральная окклюзия – это максимальное межбугорковое смыкание зубов. То есть, когда друг с другом контактирует столько зубов, сколько возможно у этого человека. (Лично у меня 24).
Если у пациента нет зубов, то нет и центральной (и вообще никакой) окклюзии. Зато есть центральное соотношение .
Соотношение – это расположение одного предмета по отношению другому. Когда мы говорим о соотношении челюстей, мы имеем в виду, как нижняя челюсть относится к черепу.
Центральное соотношение – самое заднее положение нижней челюсти, когда головка сустава правильно располагается в суставной ямке. (Крайнее передне-верхнее и срединно-сагитальное положение). В центральном соотношении может не быть окклюзии.
В центральном соотношении сустав занимает максимально верхне-заднее положение
В отличие от всех видов окклюзии центральное соотношение не меняется всю жизнь. Если не было болезней и травмы сустава. Поэтому если невозможно определить центральную окклюзию (у пациента нет зубов), врач воссоздаёт её, ориентируясь на центрального соотношения челюстей.
Чтобы продолжить рассказ не хватает еще двух определения.
Высота покоя и высота прикуса
Высота прикуса – это расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии
Высота прикуса — расстояние между верхней и нижней челюстью в положении центральной окклюзии
Высота физиологического покоя — это расстояние между верхней и нижней челюстью, когда все мышцы челюсти расслаблены. В норме она обычно больше высоты прикуса на 2-3 мм.
В норме она на 2-3 мм больше высоты прикуса
Прикус может быть завышенным или заниженным . Завышен прикус при неправильно изготовленном протезе. Грубо говоря, когда искусственные зубы выше, чем были свои собственные. Врач видит, что высота прикуса меньше высоты покоя на 1 мм или ровна ей, или больше ее
Нижняя треть лица значительно больше средней
Занижен – при патологической стираемости зубов. Но есть вариант и неправильного изготовления протеза. Врач видит, что высота прикуса больше высоты покоя. И эта разница больше 3-х мм. Чтобы не занизить и не завысить прикус врач измеряет высоту нижнего отдела лица.
На фото слева нижняя треть лица меньше средней трети
Теперь вы знаете всё что нужно, и мы можем вернуться к доктору.
2) Он получил от техника восковые базисы с прикусными валиками. Сейчас он внимательно рассматривает их, оценивая качество:
- Границы базисов соответствуют нарисованным на модели.
- Базисы не балансируют. То есть они на всём протяжении плотно прилегают к гипсовой модели
- Восковые валики изготовлены качественно. Они не расслаиваются и стандартного размера (в области передних зубов: высота 1,8 – 2,0 см, ширина 0,4 – 0,6 см; в области жевательных зубов: высота 0,8-1,2 см, ширина 0,8 – 1,0 см).
3) Врач снимает базисы с модели, дезинфицирует их спиртом. И он охлаждает их 2-3 минуты в холодной воде.
4) Верхний восковой базис врач надевает на челюсть, проверяет качество базиса во рту: держится ли он, соответствуют ли границы, нет ли балансировки.
6) После этого он формирует высоту валика в переднем отделе. Здесь всё зависит от ширины красной каймы губ пациента. Если губа средняя, то верхние резцы (а в нашем случае валик) торчат из-под нее на 1-2 мм. Если губа тонкая врач делает валик торчащим на 2 мм. Если она слишком толстая валик заканчивается до 2-х мм под губой.
Длина выступающего из-под губы резца около 2-х мм
7) Врач переходит к формированию протетической плоскости. Это довольно сложный этап. Мы остановимся на нем подробнее.
Формирование протетической плоскости
«Чтобы нарисовать плоскость нужны три точки»
© Геометрия
Окклюзионная плоскость
— плоскость, которая проходит через:
1) точку между нижними центральными резцами
2) и 3) точки на наружных задних бугорках вторых жевательных зубов.
Три точки:1) Межу центральными резцами
2) и 3) Задний щёчный бугор второго моляра
Если у вас есть зубы, то есть и окклюзионная плоскость. Если зубов нет, то и плоскости нет. Задача стоматолога её восстановить. И восстановить правильно.
Протетическая плоскость
Как окклюзионная плоскость, только на протезе
– это окклюзионная плоскость полного съёмного протеза. Она должна проходить точно там, где когда-то была окклюзионная плоскость. Но стоматолог не экстрасенс, он не может видеть прошлое. Как он определит, где у она была пациента 20 лет назад?
После многих исследований учёные установили, что окклюзионная плоскость в переднем отделе челюсти параллельна линии, соединяющей зрачки. А в боковом отделе (это обнаружил Кампер) — линии, соединяющей нижний край перегородки носа (субнозале) с серединой козелка уха. Эта линия называется Камперовская горизонталь.
Задача врача – добиться, чтобы протетическая плоскость – плоскость воскового валика на верхней челюсти – была параллельна этим двум линиям (Камперовской горизонтали и зрачковой линии).
Всю протетическую плоскость врач делит на три сегмента: один фронтальный и два боковых. Начинает он с фронтального отдела. И делает плоскость фронтального валика параллельной зрачковой линии. Чтобы этого добиться он использует две линейки. Одну линейку врач устанавливает на уровне зрачков, вторую – прикрепляет к восковому валику.
Одна линейка устанавливается по зрачковой линии, вторая — приклеивается к прикусному валику
Он добивается параллельности двух линеек. Стоматолог добавляет или отрезает воск с валика, ориентируясь при этом на верхнюю губу. Как мы описывали выше, край валика должен равномерно выступать из-под губы на 1-2 мм.
Далее врач формирует боковые отделы. Для этого линейку устанавливают по Камперовской (носо-ушной) линии. И добиваются её параллельности с протетической плоскостью. Врач точно так же наращивает или убирает воск, как делал это в переднем отделе.
Линейка по камперовской горизонтали параллельна окклюзионной плоскости в боковом отделе
После этого он сглаживает всю протетическую плоскость. Для этого удобно пользоваться
аппаратом Найша.
Аппарат Найша представляет собой нагревающуюся наклонную плоскость с воскосборником.
Базис с прикусными валиками прикладывают к разогретой поверхности. Воск равномерно плавится по всей поверхности валика, в одной плоскости. В результате она получается идеально ровная.
Расплавленный воск собирается в воскосборник, который имеет форму заготовки для новых валиков.
Определение высоты нижнего отдела лица
Стоматологи делят лицо пациента на трети:
Верхняя треть – от начала роста волос до линии верхнего края бровей.
Средняя треть – от верхнего края бровей до нижнего края перегородки носа.
Нижняя треть – от нижнего края перегородки носа до самой нижней части подбородка.
Нижняя треть лица значительно больше среднейВсе трети в норме примерно равны между собой. Но при изменениях высоты прикуса, изменяется и высота нижней трети лица.
Есть четыре способа определить высоту нижнего отдела лица (и высоту прикуса соответственно):
- Анатомический
- Антропометрический
- Анатомо-физиологический
- Функционально-физиологический (аппаратурный)
Анатомический метод
Метод определения на глаз. Врач использует его на этапе проверки постановки зубов, не завысил ли техник прикус. Он смотрит на признаки завышения прикуса: не сглажены ли носогубные складки, не напряжены ли щеки и губы и т.д.
Антропометрический метод
Основан на равенстве всех третей лица. Разные авторы предлагали разные анатомические ориентиры (Вутсворд: расстояние между углом рта и углом носа равно расстоянию между кончиком носа и подбородком, Юпитц, Гизи и т.д.). Но все эти варианты неточны и обычно завышают реальную высоту прикуса.
Анатомо-физиологический метод
Основан на том, что высота прикуса меньше высоты покоя на 2-3 мм.
Врач определяет высоту лица с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками. Для этого он сначала определяет высоту нижней трети лица в состоянии физиологического покоя. Врач рисует на пациенте две точки: одну — на верхней, вторую — на нижней челюсти. Важно, чтобы обе были на центральной линии лица.
Врач рисует на пациенте две точки
Врач измеряет расстояние между этими точками, когда у все челюстные мышцы у пациента расслаблены. Чтобы его расслабить, врач говорит с ним на отвлеченные темы, или просит его несколько раз проглотить слюну. После этого челюсть пациента занимает положение физиологического покоя.
Врач измеряет расстояние между точками в положении физиологического покоя
Врач измеряет расстояние между точками и отнимает от него 2-3 мм. Помните, в норме именно это число отличает физиологический покой от положения центральной окклюзии. Стоматолог подрезает или наращивает нижний прикусной валик. И замеряет расстояние между нарисованными точками, пока она не станет такой как надо (высота покоя минус 2-3 мм).
Неточность этого метода в том, что кого-то нужная разница 2-3мм, а у кого-то 5 мм. И точно ее вычислить невозможно. Поэтому нужно просто считать, что она у всех 2-3 мм и надеяться что протез получится.
Правильно ли врач определил межальвеолярную высоту, он проверяет с помощью разговорной пробы. Он просит больного произнести звуки и слоги (о, и, си, з, п, ф ). При произношении каждого звука пациент откроет рот на определенную ширину. Например, при произношении звука [о] рот открывается на 5-6 мм. Если шире – значит врач определил высоту неправильно.
При произношении звука «О» расстояние между зубами (валиками) равно 6 мм
Функционально-физиологический метод
Основан на том, что жевательные мышцы развивают максимальную силу только в определённом положении челюсти. А именно, в положении центральной окклюзии.
Как зависит жевательная сила от положения нижней челюсти
Если среди вас есть бодибилдеры – вы поймёте моё сравнение. Когда вы качаете бицепс, если разогнуть руки на половину, то поднять штангу весом в 100 кг будет легко. Но если разогнуть их полностью, то поднять ее будет значительно сложнее. То же характерно и для нижней челюсти.
Чем толще стрелка, тем больше сила мышцы
В этом методе используют специальный аппарат — АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии). Для пациента изготавливают жесткие индивидуальные ложки. Их окантовывают и вводят в рот пациенту. На нижнюю ложку крепят датчик, в который вставляют штифты. Они мешают закрыть рот, т.е. устанавливают высоту прикуса. А датчик измеряет жевательное давление на высоте этого штифта.
АОЦО (Аппарат для Определения Центральной Окклюзии)
Сначала используют штифт, который значительно выше прикуса пациента. И записывают силу давления челюсти. Потом используют штифт на 0,5 мм короче первого. И так далее. Когда высота прикуса будет ниже оптимальной даже на 0,5 мм, жевательная сила уменьшается почти в два раза. А искомая высота прикуса равняется предыдущему штифту. Этот метод позволяет определить высоту прикуса с точностью до 0,5 мм.
Наш стоматолог использует анатомо-физиологический метод. Он самый простой и относительно точный.
10) Доктор определяет центральное соотношение челюстей.
На этом этапе нельзя просто сказать пациенту, закройте рот правильно. Даже моя бабушка часто жаловалась, что эти слова сбивают с толку: «И ты не знаешь, как закрыть рот. Кажется, как ни закрой – всяк правильно».
Чтобы закрыть рот «правильно» доктор кладёт указательные пальцы на прикусные валики в области жевательных зубов нижней челюсти и одновременно раздвигает углы рта. Далее он просит пациента дотронуться языком до заднего края твердого неба (Лучше сделать в этом месте пуговку из воска – не все пациенты знают, где у твёрдого нёба находится задний край.) и проглотить слюну. Пальцы врач убирает с жевательной поверхности валика, но продолжает раздвигать углы рта. Глотая слюну, пациент закроет рот «правильно». Так они повторяют несколько раз, пока врач точно не убедится, что это правильное центральное соотношение.
11) Следующий этап. Врач фиксирует валики в центральном соотношении.
Фиксация центрального соотношения челюстей
Для этого на валике верхней челюсти он делает насечки (чаще в виде буквы Х) с помощью разогретого шпателя. На нижнем валике напротив насечек врач срезает немного воска, а на его место приклеивает разогретую восковую пластинку. Пациент «правильно» закрывает рот. Разогретый воск затекает в насечки. В результате получается своеобразный ключ, по которому техник в будущем сможет сопоставить модели в артикуляторе.
Насечки в виде буквы Х
Есть ещё один – более сложный — способ фиксации центрального соотношения . Его придумали Черных и Хмелевский.
На базисы воском они приклеивают две металлические пластинки. На верхней пластинке закреплён штифт. Нижняя — покрыта тонким слоем воска. Пациент закрывает рот и двигает нижней челюстью вперёд, назад и в стороны. А штифт рисует на воске. В результате на нижней пластинке нарисованы разные дуги и полосы. И самая передняя точка этих линий (при самом заднем положении верхней челюсти) соответствует центральному соотношению челюстей. Поверх нижней металлической пластинки они приклеивают ещё одну – целлулоидную. Приклеивают так, что углубление в ней приходится на самую переднюю точку. А в это углубление должен попасть штифт при «правильном» закрытии рта. Если это случилось, значит центральное соотношение определено верно. И базисы фиксируют в таком положении.
12) Базисы с определённым центральным соотношением врач достаёт изо рта пациента. Проверяет их качество на модели (всё, о чём мы говорили где-то выше) охлаждает, разъединяет. Снова вводит в полость рта и снова проверяет «правильность» закрывания рта. Ключ должен попасть в замок.
13) Остался последний этап. Врач наносит на базисы ориентировочные линии. По этим линиям техник будет расставлять искусственные зубы.
Срединная линия, линия клыка и линия улыбки
На верхний базис вертикально наносят срединную линию – это линия которая делит всё лицо пополам. Врач ориентируется на подносовой желобок. Срединная линия делит его пополам.
Ещё одна вертикальная линия – линия клыка – проходит по левому и правому краю крыла носа. Она соответствует середине клыка верхней челюсти. Эта линия параллельна срединной линии.
Горизонтально врач рисует линию улыбки – это линия, которая проходит по нижнему краю красной каймы губ, когда пациент улыбается. Она определяет высоту зубов. Шейки искусственных зубов техник делает выше этой линии, чтобы во время улыбки не была видна искусственная десна.
Врач достаёт восковые базисы с окклюзионными валиками из полости рта, одевает на модели, соединяет друг с другом и передает их технику.
В следующий раз он увидит их уже с установленными искуственными зубами – почти готовый полный съёмный протез. А сейчас наш герой прощается с пациентом, желает ему всего наилучшего, и готовится принимать следующего.
Определение центрального соотношения челюстей при полной потере зубов обновлено: Декабрь 22, 2016 автором: Алексей Василевский
Этот этап заключается в установлении взаимоотношений зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях.
Центральная окклюзия – это положение, с которого нижняя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает. Центральная окклюзия характеризуется максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов.
Межальвеолярная высота – это расстояние между альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии. При имеющихся антагонистах межальвеолярная высота фиксирована естественными зубами, а при их потере становится нефиксированной и её следует определить.
С точки зрения трудности определения центральной окклюзии и межальвеолярной высоты все зубные ряды модно разделить на четыре группы. В первую группу входят зубные ряды, в которых сохранились антагонисты, которые расположены так, что можно сопоставить модели в положении центральной окклюзии без применения восковых базисов с окклюзионными валиками. Ко второй группе относятся зубные ряды, в которых имеются антагонисты, но расположены они так, что сопоставить модели в положении центральной окклюзии без восковых базисов с окклюзионными валиками невозможно. Третью группу составляют челюсти, на которых имеются зубы, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (нефиксированная межальвеолярная высота). В четвёртую группу входят челюсти, лишённые зубов.
В первых двух группах при сохранившихся антагонистах следует определить лишь центральную окклюзию, а в третьей и четвёртой межальвеолярную высоту и центральную окклюзию (центральное соотношение челюстей).
При наличии зубов-антагонистов определение центральной окклюзии заключаются в следующем:
На моделях врач разогревает окклюзионные поверхности валиков и, пока воск тёплый, вводит восковые базисы с окклюзионными валиками в полость рта пациента. Затем врач просит пациента сомкнуть зубные ряды до контакта зубов-антагонистов. При этом чтобы не произошло смещения нижней челюсти вперёд или в стороны, необходимо применить один из следующих приёмов:
во время смыкания челюстей попросить пациента запрокинуть голову назад, дотянуться кончиком языка задней трети нёба или проглотить слюну. В размягчённом воске зубы с противоположной челюсти оставят чёткие отпечатки, по которым можно уже в лаборатории сопоставить модели в положении центральной окклюзии. В тех участках, где зубы-антагонисты отсутствуют, размягчённые восковые валики соединятся друг с другом, фиксируя базисы в нужном положении. Описанный метод фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками называется «горячим»
.
При отсутствии большого количества зубов, когда окклюзионные валики имеют большую протяжённость, или при протезировании беззубых челюстей врач использует другой метод, называемый «холодным» . В этом случае на окклюзионной поверхности верхних валиков врач делает вырезки (замки) в двух различных направлениях, а с нижних валиков срезает тонкий слой воска, вместо которого помещает разогретую полоску воска. Затем восковые базисы с окклюзионными валиками вводятся в полость рта пациента, которого просят сомкнуть челюсти, контролируя положение центральной окклюзии. Этот метод исключает сильный разогрев валиков, которые при большой протяжённости могут деформироваться в полости рта.
Определить центральное соотношение челюстей – значит определить наиболее оптимальное в функциональном отношении положение нижней челюсти по отношению к верхней в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях – вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.
Этап определения центрального соотношения челюстей в полости рта проводится в определённой последовательности.
1. Припасовка воскового базиса с окклюзионными валиками на верхней челюсти:
· формирование вестибулярной поверхности верхнего окклюзионного валика (будущей вестибулярной поверхности зубного ряда верхней челюсти). При этом врач ориентируется на внешний вид пациента (западение или выпирание губ, щёк, симметричность естественных складок лица и анатомических образований);
· 
определение высоты верхнего окклюзионного валика (для определения уровня расположения резцов верхней челюсти). При спокойном положении губ режущий край передних зубов располагается на уровне разреза губ или ниже на 1 -2 мм. Линия, на которой будут располагаться режущие края зубов, должна быть параллельна линии, соединяющей зрачки – зрачковой линии.
· создание протетической плоскости. При этом врач ориентируется на зрачковую линию во фронтальном отделе и носо-ушные линии – в боковых отделах.
Зрачковая линия – линия, соединяющая зрачки пациента.
Носо-ушная линия (Камперовская горизонталь) – линия, соединяющая центр козелка уха и нижний край крыла носа.
Для более удобной работы врача в этом случае существует прибор Н.И. Ларина.
Окклюзия
- это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава. Окклюзия
- частный вид артикуляции.
Различают пять видов окклюзии:
. центральная;
Передняя;
Боковая левая;
Боковая правая;
Задняя.
Каждая из них характеризуется зубными, мышечными и суставными признаками.
Физиологическая центральная окклюзия при ортогнатическом прикусе характеризуется рядом признаков:
. между зубами верхней и нижней челюстей имеется максимально плотный фиссурно-бугорковый контакт;
Каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний - с одноименным и позадистоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним (исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы);
Средние линии между центральными верхними и нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;
Верхние зубы перекрывают нижние зубы в переднем отделе не более 1/3 длины коронки;
Режущий край нижних резцов контактирует с нёбными бугорками верхних резцов;
Верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает 2/3 первого моляра и 1/3 второго; медиальный щечный бугорок верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;
В вестибулооральном направлении вестибулярные бугорки нижних зубов перекрываются вестибулярными бугорками верхних зубов, а оральные бугорки верхних зубов расположены в продольной фиссуре между вестибулярными и оральными бугорками нижних зубов;
Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные), одновременно и равномерно сокращаются;
Головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки.
Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица. При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять. С потерей фиксированной высоты нижнего отдела лица утрачивается возможность . В этом случае речь может идти об определении центрального соотношения челюстей.
При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:
. Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию
устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков. Этим методом определения центральной окклюзии
следует пользоваться при включенных дефектах, образовавшихся при потере 2 зубов в боковом отделе или 4 - в переднем отделе.
Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти и фиксации мезиодистального соотношения челюстей или в припасовке одного из окклюзионных валиков к зубам противоположной челюсти при сохранении смыкания зубов-антагонистов.
Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей. Она складывается из нескольких этапов:
- формирования протетической плоскости;
Определения высоты нижнего отдела лица;
Фиксации мезиодистального соотношения челюстей.
Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклюзионными восковыми валиками.
Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:
. Функциональный метод
- для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии
голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.
. Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине "готического угла", образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения.
При значительном отсутствии зубов, а главное - при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах - параллельно носоушной линии. По высоте плоскость окклюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний восковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).
Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.
. Анатомический
- основан на изучении конфигурации лица.
. Антропометрический - основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.
. Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2-4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка. В процессе беседы с пациентом наносят точки в области основания носа и выступающей части подбородка. По окончании разговора, когда нижняя челюсть находится в состоянии физиологического покоя, измеряют расстояние между нанесенными точками. Затем вводят в рот восковые базисы с прикусными валиками, пациент смыкает рот, чаще всего в центральной окклюзии, и снова измеряется расстояние между двумя точками. Оно должно быть меньше высоты покоя на 2-4 мм. Если при смыкании расстояние больше или равно состоянию в покое, то высота нижнего отдела лица повышена, следует снять излишек воска с нижнего валика. Если же при смыкании получили расстояние меньше 2-4 мм, то высота нижнего отдела лица снижена и следует добавить слой воска на валик. Иногда используется разговорная проба в качестве функционального добавления к анатомическому методу. Пациента просят произнести несколько слов - "удовлетворительно" и "сейчас", при этом следят за степенью разобщения валиков. В норме разобщение составляет 2-3 мм. Если промежуток между валиками более 3 мм - высота нижнего отдела лица снижена, а если меньше 2 мм, то завышена.
Для фиксации мезиодистального соотношения челюстей на верхнем валике в области смыкания с валиком нижней челюсти делают треугольные насечки на толщину пластинки воска. На валике, контактирующем с зубами-антагонистами, снимают 1-2 мм воска и укладывают на жевательную поверхность размягченную восковую пластинку, фиксируют ее горячим шпателем к валику. Вводят прикусные валики в полость рта пациента, и он смыкает рот в положении центральной окклюзии до затвердевания воска.
При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:
. линию косметического центра (среднюю линию) - для постановки центральных резцов;
. линию клыков - проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;
. линию улыбки - для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.
Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.
После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (окклюдатор).
