Московская медицинская академия им Сеченова. Кафедра хирургии. Лечебный факультет Преподаватель Пациент Аверин Владимир Григорьевич, 63 года. Диагноз желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Куратор Исмаилова Зарифа Эльдаровна. Студентка 4 курса, лечебного факультета, 28 группы. Начало курации 02. Окончание курации 12.09.2002. ФИО. Аверин Владимир Григорьевич. Возраст 63 года. Образование средне-техническое.Должность механик по ремонту оборудования для черно-металлургических заводов.
Затем начальник производства. В данный момент на пенсии с 56 лет. Место жительства г.Москва, ул. Молодежная, д 6, кв. 157. Дата поступления в стационар 27 августа 2002г Обратился впервые. Клинический диагноз желчно-каменная болезнь. Жалобы. Тяжесть в правом подреберье, распространяющаяся в эпигастральную область.Колющая боль появляющаяся после приема жирной пищи,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.
Приступ проходит самостоятельно через 30 60 минут. Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром слабость, быструю утомляемость. История настоящего заболевания. Чувствует себя больным с конца июля, когда впервые возникла несильная колющая боль в правом подреберье после эмоционального напряжения. Первый болевой приступ продолжался около суток. Затем в течение недели пациент отмечал небольшую тяжесть в правом подреберье.Но 5-7 августа боль резко усилилась, иррадировала в эпигастральную и поясничную области, сопровождалась тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения, ознобом, субфебрильной температурой, пожелтением склер и кожи. Приступ продолжался 3-4 дня, в связи с чем больной и был госпитализирован в клинику ММА им. Сеченова.
Здесь было проведено ультра-звуковое исследование, которое выявило наличие камней в желчном пузыре.На основании анамнеза и исследований был поставлен диагноз желчно-каменная болезнь.
История жизни пациента. Родился в срок у здоровых родителей, вскармливался молоком матери, развивался в соответствии с возрастом. В школе учился хорошо. Закончил техникум и в течение 10 лет работал механиком, испытывая высокую физическую нагрузку и контактируя с вредными химическими веществами. Затем перешел на должность начальника производства, где часто испытывал эмоциональные стрессы.Питание было нерегулярным и несбалансированным преобладали жиры. После выхода на пенсию в пище так же преобладало жирное, жареное и острое. Женат с 27 лет, имеет два сына. У старшего бронхиальная астма.
Жилищные условия нормальные. Перенесенных в детстве заболеваний не помнит. В 25-летнем возрасте переболел туберкулезом. Аппендэктомия в 1977 году. Наследственность не отягощена, родители умерли от старости в 82 года. Аллергии нет. Не курит, умеренно употребляет алкоголь. Настоящее состояние пациента.Общее состояние удовлетворительное, положение активное, выражение лица без изменений, телосложение крепкое, степень упитанности немного повышена.
Температура тела 36,7.Масса 92 кг. Кожные покровы желтоватые, влажность снижена. Коньюктивы век розовые, склеры бледно желтые. Изменений кожи не выявлено. Имеется рубец после перенесенной аппендэктомии. Волосистость на коже умеренная, ногтевые пластинки без изменений, эластичность кожи нормальная. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально.Толщина жирового слоя у пупка 4 см, в области угла лопаток 3 см. Лимфоузлы подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не увеличены, мягкой консистенции, единичные, безболезненные.
Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена. Костная система без видимых изменений, безболезненна.Суставы не изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и пассивные движения выполняет в полном объеме, болезненности нет. Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации изменений не обнаружено, железа мягкой консистенции, однородная, безболезненна, окружность шеи на уровне железы 45 см. Молочные железы обычной формы, симметричны, безболезненны.
Органы дыхания. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, одышки не наблюдается, обоняние не нарушено, тембр голоса низкий.Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет. Гортань нормальной конфигурации, безболезненна.тип дыхания брюшной.
Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберныж промежутков 2см, лопатки слегка отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол тупой.Ритм дыхания правильный, 14 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон.Топографическая перкуссия высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см. Нижние границы легких Топографические линииЛевое легкоеПравое легкоеОкологрудинная-5 межреберьеСреднеключичная-6 реброПередняя подмышечная7 ребро7 реброСредняя подмышечная8 ребро8 реброЗадняя подмышечная9 ребро9 реброЛопаточная10 ребро10 реброОколопозвоночнаяTh XITh XI Активная подвижность нижнего края легких Топографические линииЛевое легкоеПравое легкоеСреднеключичная- 4 смСредняя подмышечная6 см6 смЛопаточная4 см4 см Аускультация нормальное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаков с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система.
Жалоб нет. При осмотре сердечной области деформаций, усиленной пульсации, сердечного толчка не выявлено. При пальпации ощущается ограниченный верхушечный толчок в V межреберье, на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная.Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро.
Аускультация тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 70 уд.мин. Исследование сосудов. Пульс на лучевых артериях ритмичный, АД 14090. При аускультации сосудов шумов не выявлено.Вены нижних конечностей без изменений, при пальпации уплотнений и болезненности не обнаружено.
Органы пищеварения. Жалобы изложены выше. Аппетит нормальный, жажды нет, пища свободно проходит по пищеводу. Акты дефекации регулярны, стул оформленный, цвет нормальный, без патологических примесей. Запах изо рта нормальный, слизистые ротовой полости без дефектов, розового цвета. Зубы без патологии. Язык нормальной формы, с желтым налетом, без дефектов, нормальной влажности. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета.Живот правильной формы, умеренно участвует в акте дыхания, без грыжевых выпячиваний.
Видимой перистальтики не выявлено, патологических пигментаций нет. Болезненности при пальпации нет. Длина окружности живота на уровне пупка 95 см. При перкуссии выявлен притупленный звук, живот безболезненен.При ориентировочной пальпации живота боли в правом подреберье и в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет. При глубокой пальпации сигмовидная кишка гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см нисходящий отдел толстой кишки гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см слепая кишка гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см восходящий отдел толстой кишки гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются поперечно-ободочная кишка гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см. Аускультация усиленная кишечная перистальтика, патологических шумов не выявлено.
Перкуссия печени Топографические линииВерхняя границаНижняя границаРазмер печеночной тупостиОкологрудинная5 межреберье2 см ниже реберной дуги9 смСреднеключичная6 ребропо краю реберной дуги10 смПередняя подмышечная7 ребро10 ребро11 смРазмеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см Пальпация печени.
Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, болезненен Желчный пузырь не пальпируется, выявляется болезненность в точке желчного пузыря.
Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительны. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются. При обследовании прямой кишки изменений не выявлено. Мочеполовая система. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.Поясничные области не изменены, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен.При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено.
При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено. Нервно-психический статус. Сознание ясное, легко вступает в контакт, интеллект нормальный, речь без изменений. Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме.Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц не выявлено. Предварительный диагноз Желчно-каменная болезнь.План обследования. 1. ОАК 2. ОАМ 3. серологические реакции RW, Hbs, антитела к ВИЧ 4. Флюорография грудной клетки 5. Группа крови, резус фактор 6. биохимическое исследование крови глюкоза, мочевина, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ 7. коагулограмма 8. УЗИ брюшной полости 9. ЭКГ Лабораторные исследования. 15.10.99 18.10.99 Резус-фактор положительный, II гр. Крови А 12.10.99 Билирубин общий 22,2 мкмольл прямой 11,0 мкмольл непрямой 11,2 мкмольл 15.10.99 Билирубин общий 10,0 ммольл прямой непрямой 10,0 ммольл Амилаза 16 мгч.мл 18.10.99 Билирубин общий 5,0 ммольл прямой непрямой 5,0 ммольл АСТ 0,28 мкмольч.мл АЛТ 0,32 мкмольч.мл Амилаза 26 мгч.мл 27.10.99 Билирубин общий 7,5 мкмольл прямой непрямой 7,5 мкмольл АСТ 0,16 мкмольч.мл АЛТ 0,20 мкмольч.мл ОАМ 19.10.99 Количество 120 мл Цвет соломенно-желтый Прозрачность неполная Удельный вес 1006 Реакция кислая Микроскопия осадка Лейкоциты 3-5 в поле зрения Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения ОАМ 27.10.99 Количество 120 мл Цвет соломенно-желтый Прозрачность неполная Удельный вес 1015 Реакция кислая Белок 0,025 гл Микроскопия осадка Цилиндры гиалиновые Лейкоциты 2 в поле зрения Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения ОАК 12.10.99 Гемоглобин 124 гл Эритроциты 4,13 x 1012 л Лейкоциты 10,9 x 109 л Эозинофилы 2, палочкоядерные нейтрофилы 16, сегментоядерные нейтрофилы 67, лимфоциты 6, моноциты 9. СОЭ 58 ммчас ОАК 18.10.99 Гемоглобин 153 гл Эритроциты 5,0 x 1012 л ЦП 0,92 Лейкоциты 7,1 x 109 л Эозинофилы 2, базофилы 1, миелоциты 1, юные палочкоядерные нейтрофилы 6, сегментоядерные нейтрофилы 65, лимфоциты 19, моноциты 6. СОЭ 46 ммчас ОАК 27.10.99 Гемоглобин 146 гл Эритроциты 4,8 x 1012 л ЦП 0,91 Лейкоциты 11,5 x 109 л Эозинофилы 1, палочкоядерные нейтрофилы 4, сегментоядерные нейтрофилы 76, лимфоциты 15, моноциты 5. СОЭ 31 ммчас 18.10.99 Свертываемость по Сухареву начало 3 5, конец 4 20 ПТИ 90 УЗИ брюшной полости. 12.10.99. Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия правая доля до 19 см, левая доля до 9 см. Наличие камней в желчном пузыре от 3ммX5мм до 10ммX8мм. Увеличение желчного пузыря и его деформация.
Обострение хронического калькулезного холецистита.
ЭКГ. Горизонтальная электрическая позиция сердца.
Ритм синусовый правильный.
Клинический диагноз Желчно-каменная болезнь, калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.
Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании жалоб на тяжесть в правом подреберье, распространяющуюся в эпигастральную область.Колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.
Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром. Так же на основании данных анамнеза наличия нескольких приступов колющей боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадирующих в поясницу, которые возникали после эмоционального напряжения или после приема жирной пищи. Приступы сопровождались подъемом температуры до 38, ознобом, тошнотой, многократной рвотой, пожелтением склер и кожи. На основании инструментальных исследований УЗИ наличие камней в желчном пузыре, гепатомегалия, калькулезный холецистит. На основании лабораторных исследований повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ. На основании этих данных можно поставить дагноз желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.
Дифференциальный диагноз.
Проводится между предполагаемом заболевании, язвенной болезнью 12-перстной кишки и острым панкреатитом. Ведущим симптомом этих заболеваний является боль в верхней половине живота. При этом у пациентов с язвой боли возникают в периодично, в связи с приемом пищи и исчезающая при рвоте.В то время как у курируемого пациента приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи или после нервного стресса и сопровождающегося многократной рвотой, не приносящей облегчения.
У курируемого больного определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительные симптомы см. выше, что отсутствует у пациентов с язвой 12-перстной кишки. И наконец обнаружение при УЗИ камней в желчном пузыре и хронического калькулезного холецистита в стадии обострения и отсутствие изменений при гастроскопии позволяет в конечном итоге исключить язвенную болезнь 12-перстной кишки.Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, не выявлены изменения при УЗИ, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.
Этиология и патогенез. Субстратом возникновения желчно-каменная болезни являются конкременты желчного пузыря, которые cостоят из билирубина, холестерина, кальция.Их образование может быть следствием нарушения обмена веществ, воспалительных изменений стенок желчного пузыря и застоя желчи.
В случае нашего пациента основной причиной по-видимому является нарушение обмена веществ, а именно преобладание в пище жиров и холестерина, что привело к образованию литогенной желчи. План лечения.Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН. 1. Ненаркотические анальгетики анальгин, баралгин при болях. 2. Спазмолитики платифиллин, но-шпа. 3. Инфузионная терапия 2 лсутки гемодез, 0,9 раствор хлорида натрия, 5 раствор глюкозы. 4. Азитромицин. 5. Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом. 6. Ограничить прием пищи, щелочное питье.
Дневник курации. 02.09.2002. Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье.Объективно субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД8 в мин, при аускультации легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧССPS76 удмин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный.
Температура 36,7С. 04.09.2002. Жалобы прежние. Объективно субиктеричность склер и кожных покровов, ЧДД12 в мин, при аускультации легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧССPS70 удмин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8С. Предоперационный эпикриз.Пациент, Аверин Владимир Григорьевич поступил в клинику ММ им. Сеченова 27.08.2002. с жалобами на боль в эпигастральной области и правом подреберье, продолжающуюся несколько сулок, всязанных с приемем жирной пищей, с эмоциональными напряжениями. Боль сопровождалась ознобами, тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения.
Болен в течение месяца, в течение приступов пояслялась желтушность склер и кожи. При поступлении в клинику общее состояние пациента удовлетворительное.Он крепкого телосложения, повышенной упитанности.
Кожные покровы обычной окраски. В легочной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системах патологий не выявлено. АД 14090 Пациент обследован.ОАК Гемоглобин 124 гл Эритроциты 4,13 x 1012 л Лейкоциты 10,9 x 109 л Эозинофилы 2, палочкоядерные нейтрофилы 16, сегментоядерные нейтрофилы 67, лимфоциты 6, моноциты 9. СОЭ 58 ммчас ОАМ Количество 120 мл Цвет соломенно-желтый Прозрачность неполная Удельный вес 1006 Реакция кислая Микроскопия осадка Лейкоциты 3-5 в поле зрения Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения Билирубин общий 22,2 мкмольл прямой 11,0 мкмольл непрямой 11,2 мкмольл Резус-фактор положительный, II гр. Крови А ЭКГ нормограмма, признаков нарушения проводимости и питания миокарда не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости указало на наличие множественных конкрементов от 3мм до 10мм. При гастроскопии изменений не выявлено, при рентгеноскопии легких все в норме. На основании данных проведенного обследования установлен диагноз Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.
Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений, частые приступы болей являются показанием к операции. Противопоказаний к операции нет. Планируется выполнение холецистэктомии. Оперативное вмешательство будет проведено под общим обезболиванием.
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным для Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»
Минздрава России
Кафедра общей хирургии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит
Куратор: Климкина Ксения Ивановна
группа №420
Преподаватель: Белов Вадим Владимирович
Челябинск
Паспортные данные
ФИО больного(ой): ХХХ
Пол: Женский
Дата рождения: 07.04.1955, Возраст: 61 год (полных лет)
Место жительства: г.Челябинск
Время: 9:30
Жалобы больного
На момент осмотра жалуется на дискомфорт в области правого подреберья, тошноту, общую слабость.
Аnamnesis morbid
Пациентка впервые остро заболела 7 декабря около 17:00 часов. После употребления жирной пищи появилисьнеприятные ощущения в области эпигастрия, затем боль усилилась и переместилась в область правого подреберья с иррадиацией в поясницу. Принимались обезболивающие(кеторол), боль не прекращалась. Боль сопровождалась тошнотой, общей слабостью. 13 декабря 2016 года пациентка обратилась к участковому врачу-терапевту по поводу усиления болей, и была направлена на УЗИ органов брюшной полости. 13.12.2016 пациентка госпитализирована в I хирургическое отделение с предварительным диагнозом: Желчнокаменная болезнь.
Аnamnesis vitae
Родилась в г.Челябинск 07.04.1955 года.
Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Врожденные патологии отсутствуют. В 10 лет перенесла ветряную оспу. В детстве болела ОРВи, ангиной.
Образование среднее специальное техническое.
С 1977 года работала на заводе-Станкомаш. С 2010 года не работает в сзвязи с уходом на пенсию.
Семейное положение: не замужем, двое детей(здоровых)
Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное,полнценное,разнообразное, преобладает жирная пища.
Наследственность: патологий нет(не помнит)
Кровь, ее составляющие, кровозаменители, плазма не переливалось.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания отрицает.
Туберкулез, сифилис,ВИЧ, гепатит(А,B.C.D) отрицает.
Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, беременностей-7, родов-2, медикаментозных абортов-5. Наличие заболеваний женской половой сферы отрицает.
Данные наружного осмотра больного
Положение больной активное, на контакт идет легко, адекватна.
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, ориентирована во времени и в месте,.
Рост-162 см, Вес-57 кг, ИМТ=21,7
Кожа бледно-розового цвета, умеренной влажности, тургор нормальный(соответствует возрасту), отеков, рубцов, пигментных пятен нет.
Видимых опухолей не обнаружено.
Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка 1-2 см(норма), тип ее распределения по женскому типу.
Костно-мышечная система: Видимых деформаций и укорочений конечностей не выявлено.
Конфигурации суставов не нарушена, объем активных и пассивных движений полный, болезненности в суставах при движениях нет.
Мышцы развитии хорошо(соответственно возрасту), болезненности и уплотнений в мышцах при пальпации нет, сила мышц на симметричных сегментах конечностей одинаковая.
При осмотре черепа и пальпации его патологий, болей и деформации не выявлено.
Умеренно выражены шейный и поясничный лордозы и грудной кифоз, подвижность позвоночника не ограничена.
Симптомы треножника и Кушелевского 1,2 в норме.
Органы дыхания: Дыхание через нос свободное, ритмичное, ЧДД=20 в мин.
Форма грудной клетки нормостеническая, тип дыхания-смешаныый.
Грудная клетка равномерно участвует в дыхании,симметричная.
Экскурсия грудной клетки=5см.
Пальпация грудной клетки безболезненная, пластичная.
При перкуссии над симметричными участками-ясный легочной звук.
|
Границы по линиям |
правое лёгкое |
левое лёгкое |
|
|
средне-ключичная |
|||
|
передняя подмышечная |
|||
|
средняя подмышечная |
|||
|
задняя подмышечная |
|||
|
лопаточная линия |
|||
|
экскурсия ниж. лёгочного края |
Остистый отросток Th11 |
Остистый отросток Th11 |
При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов ипатологических шумов нет.
Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре деформаций грудной клетки не выявлено. Рубцов в области сердца нет. Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Сердечный толчок и другие патологический пульсации не видны.
Систолическое и диастолическое дрожание не выявляются.
При измерении АД по Короткову на обоих руках: 120/75 мм.рт.ст.
Конфигурация сердца правильная, границы тупости сердца в норме.
Тоны сердца ритмичные, ясные. Соотношение тонов во всех точках аскультации правильное. Дополнительные тоны не выслушиваются. Шутов нет. ЧСС=96 уд/мин.
I и II тоны не изменены.
Пульсация артерий на всех точках хорошо выражена, симметричная, ритмичная. Дефицита пульса нет. Пульсация дуги аорты отсутствует, пульсация брюшной аорты слабая. При пальпации артерий их стенка эластичная, без уплотнений.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и обычного напряжения.
Вены шеи умеренно выражены. Венный пульс не выражен. Набухание вен отсутствует. Яремные вены в вертикальном положении не видны, в горизонтальном- нормально выражены.
Вены нижних конечностей умеренно выражены, Имеется варикозное расширение вен. Отеков, болезненности и уплотнений по ходу вен нет.
Симптом Хоманса отсутствует.
Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта розового цвета без повреждений и высыпаний. Зубы здоровы. Десны розового цвета кровоизлияний нет. Язык обложен желто-белым налетом, влажный. Сосочки языка выражены обычно.
Глотание прохождение пищи и жидкости по пищеводу свободные.
Живот не увеличен в размерах, правильной формы, асимметрии нет. Подкожные вены не расширены. В акте дыхания обе половины участвуют симметрично. Пупок втянут, кожа живота обычного цвета.
При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Патологического напряжения мышц брюшного пресса нет. Опухоли и грыжи не выявлены.
Симптомы: Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Симптомы: Кера положительный.
При глубокой пальпации:
Сигмовидная кишка определяется в виде безболезненного, неурчащего, плотноватого, гладкого и подвижного цилиндра толщиной 2-3 см.
Слепая кишка в виде гладкого, безболезненного, слегка урачащего цилиндра диаметром 4 см.
Восходящая и нисходящая ободочные кишки - диаметром 4 см, неурачащие,гладкие цилиндры.
Поперечно-ободочная- на 3 см книзу от нижней границы желудка в виде косорасположенного цилиндра диаметром 3-4 см.
Нижняя граница желудка - на 3 см выше пупка в виде эластического, мягкого, безболезненного валика по обе стороны от позвоночника.
При аускультации определяется небольшое количество перистальтических шумов.
Перкуторные размеры печени- 10см*9см*8см. Пропальпировать нижний край печени не удалось.
Область расположения желчного пузыря умеренно болезненна, пальпируется гладкое, грушевидной формы образование размерами 3*4см.
Перкуторные размеры селезенки: 7см*5см.Край ее не пальпируется. Область пальпации безболезненна.
Мочевыделительная система: При осмотре области почек рубцов, выбуханий и деформаций не выявлено.
Правая и левая почки не пальпируются в положениях стоя и лежа на спине. Область почек при пальпации и поколачивании безболезненна.
При осмотре и пальпации области мочевого пузыря патологий не выявлено.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, до 5 раз в день. Цвет мочи-желтыйй, моча прозрачная, без примесей.
Кроветворная система: Размеры селезенки: длинник-7 см, поперечник - 5см. Край ее не пальпируетссся, область пальпации безболезненна.
Эндокринная система: Кожа бледно-розового цвета, умеренно влажная, без высыпаний и пигментации. Тургор в норме.
Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно по женскому типу. Вторичный половые признаки соответствуют женщине.
Щитовидная железа не пальпируется.
Глазные симптомы Грефе, Мебиуса Штельвага и Мари отрицательные.
Неврологический статус: Сознание ясное, больной легко идет на контакт, ориентирован в себе и в окружающей обстановке. Зрачковые рефлексы в норме.
Настроение спокойное, речь нормальная, без запинаний и замедлений.
Обоняние и осязание в норме.
Зрение- гиперметропия (+2,0 на оба глаза)
Предварительный диагноз
Обоснование диагноза
На основании:
Жалоб: умеренный дискомфорт в области правого подреберья, общая слабость,тошнота.
Анамнеза: впервые остро заболела после приема жирной пищи, появление болей сначала в области эпигастрия потом переход в правое подреберье с иррадиацией в поясницу.
Объективного обследования: при поверхностной пальпации болезненность в области правого подреберья, положительный симптом Кера.
Предварительный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.
План обследования:
|
1.Клинические лабораторные исследования |
ОАМ, ОАК, Коагулограмма |
|
|
2. Биохимические исследования |
Анализ крови биохимический(АЛТ, АСТ, Амилаза, Мочевина, общий билирубин) |
|
|
3. Исследования на специфические хронические инфекции |
HbsAg, Антитела к HbsAg, Антитела к HCV. RW. ВИЧ, бледной трепонеме. |
|
|
4. Лучевые исследования |
||
|
5. Функциональные исследования |
Теормометрия утром и вечером, Измерение АД утром и вечером, Измерение ЧСС утром и вечером |
|
|
6. Инструментальные исследования |
УЗИ брюшной полости и почек |
|
Результаты дополнительных методов исследования (из истории болезни)
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимические показатели крови
Коагулограмма:
Вес фибрина-25,0г/л
Фибриноген-5,55г/л
РФМК-24,0мг/л
Этаноловый тест-отр
Группа крови: I(o) резус - принадлежность: Rh(+)
Нbs Ag: Отрицательный Антитела к Hbs Ag: не обнаружены,
Антитела к HCV: нет, ВИЧ: нет,
Антитела к бледной трепонеме: Нет, RW:не обнаружены.
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости(13.12.2016): УЗ-признаки острого калькулезного холецистита. Диффузные изменения изменения поджелудочной железы.
ЭКГ(13.12.2016): Синусовая тахикардия с ЧСС=98 уд/мин. ЭОС горизонтальная. Признаки перегрузки правого предсердия.
Рентгенография грудной клетки: Легочные поля без затенений.
Динамика функциональных показателей
|
Сутки госпитализации |
|||||
|
Температура |
|||||
|
мм рт. ст. |
|||||
|
уд. в минуту |
|||||
Дифференциальный диагноз
Острый холецистит требует дифференцирования с острым панкреатитом и раком печени.
|
Симптомы |
Острый калькулезный холецистит |
Рак печени |
Острый панкреатит |
|
|
Характер болей |
В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье, поясницу. |
На ранних стадиях отсутствует боль. В поздних стадиях: Боли в правом подреберье, сильные, тупые. |
Боли в правой подрёберной области Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации). |
|
|
Прочие жалобы |
Тошнота, рвота,общая слабость |
Общая слабость,похудание |
Диспептические симптомы |
|
|
Желчнокаменная болезнь |
||||
|
Объективное обследование |
Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно |
Болезненность и напряжение мышц в правой подреберье. Гепатомегалия, либо опухолевый узел или плотный бугристый нижний край печени. Симптом Мёйо-Робсонй, положительные симптомы де Мюссй, Кача, Гротта. |
При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы. |
|
|
Дополнительное обследование |
УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови |
Лапароскопия с биопсией. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево |
Гипопротеинемия и диспротеинемия |
Клинический диагноз
На основании:
Жалоб:умеренный дискомфорт в области правого подреберья, общая слабость, тошнота
Анамнеза: впервые остро заболело после приема жиной пищи. Сначала боли в области эпигастрия,позже в правом подреберье с иррадиацией в поясницу.
Объективного исследования: при поверхностной пальпации болезненность в области правого подреберья, положительный симптом Кера, нет симптомов раздражения брюшины, язык обложен желто-белым налетом.
Данных УЗИ: УЗ-признаки острого калькулезного холецистита(увеличение желчного пузыря, неравномерное утолщение стенок). Диффузные изменения изменения поджелудочной железы.
Термометрии: при поступлении в первые сутки субфебрильная температура.
Данных общего клинического обследования: ОАК(воспаление)
Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит.
Осложнения: отсутствуют
Хирургическое лечение:
Показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна, холецистэктомия является единственным способом лечения острого холецистита.
У данной больной планируется холецистэктомия, с дренированием холедоха, противопоказаний нет.
Местное лечение: до оперативного вмешательства (или вместо оперативного лечения):
Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения
Лекарственная терапия
|
Фарм. группа |
Препарат |
Кратность введения |
Обоснование назначения |
|||
|
1 р/день в/в |
Противовоспалительный и обезболивающий эффекты |
|||||
|
Цефалоспорин |
Цефтриаксон |
2 р/день в/в |
Для борьбы с воспалением в желчном пузыре |
|||
|
Миотропный спазмолитик |
Дротаверин NaCL 0.9%-1000ml |
2р/день в/в |
||||
|
Миотропный спазмолитик |
Спазмалгон |
в/в 1р/день |
Снятие спазма мышечного слоя желчного пузыря |
Дневник курации
Жалобы на момент осмотра: общая слабость, тошнота, дискомфорт в области правого подреберья.
Объективный статус: Состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное, на контакт идет легко, адекватна, настроение нормальное.Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые. Пульс 50 уд/мин. Ад=120/75 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное без хрипов. Тоны сердца ритмичные. Язык с желто-белым налетом. При поверхностной пальпации живота-болезненность в области правого подреберья.Симптом Кера положительный.
Лечение: В связи с назначенной операцией(холецистэктомия) Сибазон 2мг(анксиолитический препарат) для оказания седативно-снотворного, противосудорожного действия. Куратор: Климкина К.И.
Этиопатогенез
Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи - билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции эти компоненты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах. Их размеры варьируют от 1-2 мм до 3-5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д.
Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях - желчные пути. Выделяют три основные причины их образования:
1. застой желчи в пузыре,
2. нарушение обмена веществ,
3. воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.
При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. В пересыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.
В связи с длительным, хотя и не резко выраженным, застоем желчи в пузыре, она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.
Особенности этиологии и патогенеза при остром холецистите.
Каменный холецистит возникает примерно у ј больных хроническим калькулезным холециститом. Бескаменный холецистит встречается редко, наблюдается только у 5-10% больных острым холециститом.
Основные причины развития острого холецистита:
1. нарушение оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом),
2. растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки,
3. микрофлора в просвете пузыря.
В желчный пузырь микрофлора попадает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим путем - с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крове, реже - лимфогенным и гематогенным путем.
У большинства больных хроническим калькулезным холециститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное значение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреатического сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.
Особенности этиологии и патогенеза при бескаменном холецистите.
Острый бескаменный холецестит возникает в связи с проникновением инфекции в желчный пузырь со сниженной эвакуаторной способностью. Застой желчи способствует развитию инфекции. Определенное значение в развитии воспаления пузыря придают рефлюксу панкреатического сока в желчные пути и желчный пузырь, повреждающему действию его на слизистую оболочку желчного пузыря.
Таким образом, в развитии желчнокаменной болезни играют роль местные и общие факторы.
Общие факторы:
1. различные нарушения обмена веществ
а. липоидного,
б. белкового,
в. пигментного,
г. минерального,
2. особенности питания,
3. особенности образа жизни, связанные с профессией человека (работа без физического мускульного напряжения).
Местные факторы:
1. нарушение деятельности желчного пузыря
а. моторной,
б. эвакуаторной,
в. резорбтивной,
2. застой желчи,
3. воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках,
а. лямблии,
б. описторхоз,
в. аскариды.
Больная 61 год находится в I хирургическом отделении ОКБ№2 с 13.12.16 c диагнозом: желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Поступила в больницу сразу после УЗИ органов брюшной полости по назначению участкового врача-терапевта. Жалобы: Общая слабость, боли в правом подреберье с иррадиацией в поясницу,тошнота. Впервые острые боли появились после употребления жирной пищи. При поступлении были проведены исследования: УЗИ органов брюшной полости, ОАК, ОАМ,биохимический анализ крови, коагулограмма. При этом было выявлено:воспалительные изменения в анализе крови (повышение лейкоцитов), по данным УЗИ- признаки острого калькулезного холецистита(неравномерное увеличение стенок желчного пузыря, увеличение пузыря в размерах), субфебрильная температура. На основании этих данных был поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Проводилась лекарственная терапия для достижения эффекта снижения воспаления желчного пузыря и обезболивания.
Назначена холецистэктомия (15.12.16)
желчнокаменный болезнь калькулезный холецистит
Список литературы
1. И.М. Шапошник, Л.А.Эктова: “Пропедевтика внутренних болезней” часть 1
2. C.С. Ануфриев, В.В. Белов: “Хирургические болезни”
3. М.И. Кузин: “Хирургические болезни”
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.
история болезни , добавлен 12.10.2011
Обоснование клинического диагноза "хронический калькулезный холецистит" на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза.
история болезни , добавлен 25.01.2011
Клинический диагноз - желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Состояние больного при поступлении, история заболевания. Результаты лабораторных исследований, обоснование диагноза, лечение. Подготовка к плановой операции – холецистэктомии.
история болезни , добавлен 11.06.2009
Жалобы больной при поступлении в стационар, осмотр органов и систем. Данные рентгенологических и лабораторных исследований. Постановка диагноза: хронический калькулезный холецистит, фаза обострения. Этиология и патогенез желчно-каменной болезни.
история болезни , добавлен 09.09.2012
Предварительный диагноз: желчнокаменная болезнь и острый холецистит. Ориентировочная поверхностная пальпация. Клинический диагноз хронического калькулёзного холецистита. Плановая лапароскопическая холецистэктомия. Диффузный атрофический гастрит.
история болезни , добавлен 30.01.2011
Жалобы больной и развитие желчнокаменной болезни. План обследования и диагностика органов дыхания, мочевыделения, сердечнососудистой, эндокринной системы, нервно-психической сферы. Применение хирургического лечения: лапароскопической холецистэктомии.
история болезни , добавлен 28.10.2009
Жалобы пациента при поступлении в больницу, анамнез жизни и заболевания. Исследование отдельных частей тела и внутренних органов. План обследования больного. Постановка клинического диагноза на основе проведенных исследований - желчнокаменная болезнь.
история болезни , добавлен 11.05.2015
На основании жалоб больного на интенсивные постоянные тупые боли в верхних отделах живота и данных анамнеза, объективного осмотра, физикального и лабораторных исследований установление диагноза острого калькулезного холецистита. Назначение лечения.
история болезни , добавлен 20.11.2015
Обоснование клинического диагноза на основе данных физикального исследования, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Факторы, приводящие к развитию калькулезного холецистита. Оперативное и медикаментозное лечение заболевания.
история болезни , добавлен 11.09.2013
Жалобы пациента на момент курации. Генеалогический и аллергологический анамнез. Состояние больного по органам и функциональным системам. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Анализ клинической картины, выявленные синдромы.
МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2
Заведующий кафедрой: профессор
Больной: Диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит
Куратор-студент: 4 го курса 7 семестра группы
Руководитель группы
Курация: от до История болезни №: Отметка преподавателя о зачете:
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Ф.И.О.больного:
Возраст: 48 лет
Адрес:
Пол: Женский
Место работы:
Дата поступления:
Метод поступления: экстренное
Дата кураций:
Диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит
Операция: Лапараскопическая холицистэктомия. Дренирование
брюшной полости (14.10.2005 в 9:40)
Обезболивание: эндотрахеальный
Группа крови: А(II) Rh+
Исход болезни: улучшение
Трудоспособность: идет восстановление
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
(На момент курации)
Больная жалуется на сильные боли в правом подреберье. По словам больной, боли возникают спонтанно, без видимых причин (редко после еды). Продолжительность болей составляет 0,5 – 2 часа. Помимо этого, больная жалуется также на сухость во рту, тошнота, рвота, общая слабость.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ(Anamnesis morbi )
Считает себя больной в течение 14 часов, когда стали возникать сильные боли в области правого подреберья. Боли проходили иногда самостоятельно и иногда после еды (купировала препаратом мезим и принимала активированный уголь). К врачам не обращалась. Была сильная головная боль, потом пошел пот, и после этого началась, мёрзка, было повышение АД=150/100, температура не беспокоила. Также появилась тошнота, рвота. Ухудшение состояния отмечалось последние 4 часа. Иррадиация боли в сердце и в правую поясничную область.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ(Anamnesis vitae )
Общебиографические сведения: родилась в года, в благополучной семье, шестым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенесла простудные заболевание. Была в школе отличником. Семейное положение: замужем 3 детей. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 3-х комнатной квартире. В семье живет 3 человек, материальная обеспеченность удовлетворяет. Питание во время работы регулярное. Режим свободного времени: сон не спокойный (нарушен), физ. культура и спортом не занимается. В данный момент: сон спокойный, без головных болей.
Условие труда: Из перенесенных заболеваний: хрон. панкреатит, аппендектомия (1981 год), ИБС, ЖКБ. Вредные привычки: нет. Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает
Семейный наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: аллергических р-ий отрицает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ(status praesens )
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Походка: ровная
Осанка: прямая
Рост: 165 см.
Вес: 80кг..
Индекс Брокка: 80*100%/165-100=123,07% (сильное телосложение)
Индекс Пинье:165-(80+82)=3 (сильное телосложение)
Индекс Кетле: 80/(1.65)2=29.38 (сильное телосложение)
Тип телосложения: гиперстенический
Температура тела: 36.6
Выражение лица: спокойное
Язык: влажный, обложен белым налетом
Состояние зубов: удовлетворительное
Слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого(без особенностей)-удовлетворительное.
Форма лица: овальное, глаза не расширены
Кожный покров: Бледно-розовый цвет. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.
Рубцы: В правой подвздошной области послеоперационный (аппендоктомий)
Тип оволосенения: по женскому типу.
Тургор кожи: сохранен, эластичный.
Влажность кожи: сухая.
Ногти: обычной формы(розовый цвет).
Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно.
Отеки: нет.
Лимфоузлы: не увеличены
Мышечная система: Безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое действие удовлетворительна).
Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпаций отсутствует. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует.
Суставы: Обычной формы и размеров. Болезненность при сгибаний коленного сустава справа и слева в области медиального надмыщелка. Движения в полном объеме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого.
Гортань: без деформаций и припухлости.
Форма гр. кл.: гиперстеническая, симметрична.
Над и Подключичная ямка: выражена умеренна, одинакова с обеих сторон.
Ширина межреберных промежутках: 1.5 см.
Эпигастральный угол: острый.
Ребра в боковых отделах: Умеренное косое направление.
Прилегание лопаток к гл. кл.: плотно, и располагается на одном уровне экскурсия гр.кл.: 3см.
Тип дыхания: преимущественно брюшной, гр.кл. участвует в акте дыхания равномерно. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
ЧД: 18 за 1 минуту.
Дыхание: средней глубины, ритмичная.
Соотношение Фаз вдоха и выдоха: не нарушена.
Пальпация: Эпигастральный угол: острый.
Ребра: целостность не нарушена.
Резистентность(эластичность): Эластичная, упругая, податливая.
Болезненность: при ощупывании ребер, межреберных промежутках, грудных мышц не выявлена.
Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Топографическая:
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Верхняя граница
Высота стояния верхушек спереди
3 см выше ключицы
3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади
7 шейный позвонок
7 шейный позвонок
Нижняя граница
По окологрудинной линии
Верхний край 6 ребра
Не определяется
По срединно – ключичной линии
Не определяется
По передней подмышечной линии
По средней подмышечной линии
По задней подмышечной линии
По лопаточной линии
По околопозвоночной линии
Остистый отросток 11 груд. позвонка
Ширина полей кренинга: 4см. с обеих сторон.
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:7см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 5см слева не определяется
По лопаточной линий: 5см. справа и слева
Аускульптация: над легким с обеих сторон определяется визикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены.
Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпации в области сердца - болезненность не определяется.
Перкуссия:
Относительной тупости
Абсолютной тупости
4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
5 межреберье на 1.- см медиальнее левой среднеключичной линии
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-см медиальнее)
Парастернальная линия 3 межреберье
4 межреберье
Поперечник отнсит. туп: 12см.
Ширина сосудистого пучка6 6см, 2 межреберье слева и справа.
Конфигурация сердца: нормальная. Аскультация: Тоны: - ритмичные сердечные сокращения
Число сердечных сокращений – 76
Первый тон нормальной звучности
Второй тон нормальной звучности
Дополнительные тоны не прослушиваются
Шумы: не прослушиваются, шум трения перикарда не прослушивается.
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта.
Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Склеры нормальной окраски.
Зубная формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Условные обозначения: 6 – кариозный зуб, 6 – удаленный зуб, 6 – пломбированный зуб, 6 – протезированный зуб.
Осмотр живота.
Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружены. В ответ на кашель усиление болей в эпигастрии не происходит.
Окружность живота 90 см.
Ориентировочная перкуссия живота.
Определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота.
Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.
Пальпация желудка и определение его нижней границы:
Методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.
Методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.
Малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.
Аускультация живота.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Определение границ абсолютной печёночной тупости.
Методом перкуссии определяется:
верхняя граница
по правой передней подмышечной линии - 7 ребро
по правой среднеключичной линии - 6 ребро
по правой окологрудинной линии - 5 ребро
нижняя граница
по правой передней подмышечной линии – 2 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги
по правой окологрудинной линии - 5 см. книзу от рёберной дуги
по передней срединной линии - 9 см. книзу от основания мечевидного отростка левая граница печёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см.
размеры печёночной тупости:
по правой передней подмышечной линии - 15 см,
по правой среднеключичной линии - 15 см
по окологрудинной линии - 13 см
по передней срединной линии - 13 см
косой размер (по Курлову) - 9 см
печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные.
Перкуссия селезенки.
По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:
верхняя - на уровне 9 ребра;
нижняя - на уровне 11 ребра.
передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.
Селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы.
Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо - Робсона отрицательный.
Исследование прямой кишки.
При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Осмотр: Поясничная область: гиперемия кожи, припухлости,
сглаживания контуров не отмечается..
Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено.
Перкуссия: Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.
Пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.
Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования над лонным сочленением. Проникающая пальпация почек и мочеточников с обеих сторон безболезненна (мочеточниковые и реберной позвоночные точки).
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
Осмотр: Тип оволосенения по женскому типу. Голос низкий. Грудные железы без патологических изменений (нет отеков, гиперемий, втяжений…).
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Осмотр и пальпация: Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются.
Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпаций безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Ожирение незначительная.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Осмотр: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности: нет. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики- сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
Интеллект соответствует уровню развития.
Поведение адекватное.
Уравновешена, общительна.
Никаких отклонений не наблюдается
Двигательная сфера: Походка устойчивая,
безболезненная.
Судороги и контрактуры мышц не определяется.
Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные-
сохранены. Патологических (Бабинского и
Россолимо)-отсуствовают.
Экзофтальм и энофтальм отсутствовают.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа, тошнота, рвота, общая слабость,больной себя считает около 14 часов.
Объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота.Симптом Кери, Мерфи, Ортнера слабо положительны
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
3. Реакция Вассермана
4. ЭКГ в 12 отведениях
5. Рентгеноскопия органов грудной клетки
6. Исследование желудочного содержимого фракционным методом
7. Дуоденальное зондирование
8. Анализ кала (копрологическое, на дисбактериоз, простеишие, бактер.)
9. Диастаз мочи, амилаза крови
10. Реноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографий
11. Ирригоскопия
12. Эзофагоскопия
13. Гастродуоденоскопия с биопсией
14. Ректоромаманоскопия, колоноскопия
15. Биохимия крови
16. Исследование мочи на уробилин и билирубин
17. Исследование кала на стеркобилин
18. Холецистография
19. Радиоизотопное и УЗИ-сканирования печени и селезенки, панкреас
20. Определение класса иммуноглобулинов крови
21. Исследование крови на HbS-антиген
22. КТ органов брюшной полости
23. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусного гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)
24. Определение группы крови, резус фактор
Общий анализ крови
Показатели
Данные
135 г/л
123 г/л
Лейкоциты (9.10.2005)
Эритроциты (10.10.2005)
9,0·10 9 /л
8,8·10 9 /л
8,0·10 9 /л
6,3·10 9 /л
4,2·10 12 /л
3,8·10 12 /л
Миелоциты
Метамиелоциты
Палочкоядерные нейтрофилы (12.10.2005)
Сегментоядерные нейтрофилы(12.10.2005)
Эозинофилы(12.10.2005)
Базофилы
Лимфоциты(12.10.2005)
Моноциты
Плазматические клетки
19 мм/ч
Анализ мочи.
10.10.2005
Показатели
Данные
Жёлтый
Прозрачность
умеренно
Относительная плотность
неитральная
Отрицательный
Эпителий:
Плоский
3-3-2 в поле зрения
Лейкоциты
2-1 в поле зрения
Ураты 11
Биохимические анализ крови
12.10.2005
Показатели
Данные
Общий белок
70 г/л
Креатинин
61 ммоль/л
Общий билирубин
10,8 мкмоль/л
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ 12.10.2005
ПТИ 12.10.2005
МИКРОРЕАКЦИЯ С КАРДИОЛИПИНОВЫМ АНТИГЕНОМ 12.10.2005
ОТРИЦАТЕЛЬНА
ЭКГ 10.10.2005
Заключение: Ритм синусовый с ЧСС=75, ЭОС откланена в лево, симптомы гипертрофий миокарда левого желудочка с признаками дистрофий.
СПИРОГРАФИЯ 13.10.2005
Заключение:- Нарушение бронхиальной проходимости не выявлена, без признаков экспираторного сужения дыхательных путей.
ЖЕЛ в пределах нормы.
Состояние аппарата вентиляций в пределах нормы.
ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДОУДЕНОСКОПИЯ 11.10.2005
Пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается полностью. Нагрузочная проба отрицательна. В желудке умеренное количество прозрачно-желтоватой желчи, складки извитые, сочные. Перильстальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая желудка гиперэмирована, умеренно истончена. Привратник округлой формы проходим, слизистая луковицы 12 п.к. усыпана мелкими белесоватым цветным высыпаниями по типу “манной крупы”.
Заключение: Дискенезия желчевыводящих путей. Поверхностный субтрофический гастрит. Эндоскопическая картина панкреатита.
УЗИ Печень: Визуализируется фрагментами через межреберье, повышенная эхогенность.
Желчный пузырь: После приема пищи увеличивается до 100*36 мм., стенка утолщена до 4м.. в полости конкременты до 14 мм. Один из которых фиксирован в устье. ОЖП не расширенна.
Поджелудочная железа: увеличение в области тела до 23 мм., повышена эхогенность, неоднородная.
Почки: Топография и размеры в норме. Уплотнение деформаций стенок ЧЛС. Отток мочи не нарушен. Единичные меткие гиперхромные включения до 1-3 мм.
Селезенка: не увеличена.
Заключение: Эхо признаки острого калькулезного холецистита не исключается? Камень в устье.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа, тошнота, рвота, общая слабость, больной себя считает около 14 часов.
Для подтверждения диагноза были проведены следующие исследования:
Объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота. Симптом Кери, Мерфи, Ортнера слабо положительны
Инструментальные методы исследования также доказывают правильность поставленного диагноза:
Заключение специалиста УЗИ: имеющиеся признаки острого калькулёзного холецистита, желчный пузырь увеличен до 100*36мм.,стенка утолщена до 4мм., наличие конкрементов в полости размером до 14 мм. и в устье желчного пузыря. ОЖП не расширен.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хроническим панкреатитом, хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменным холециститом, опухолью правой половины толстой кишки, раком желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения. Рассмотрим отдельно отличия каждого вышеперечисленного заболевания от желчнокаменной болезни:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: Для этого заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссии, а динамическое течение у желчнокаменной болезни отсутствует.
Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3 – 4 недели. Для желчнокаменной болезни характерны боли, связанные с приёмом жирной, "тяжёлой" пищи, боли снимаются приёмом спазмолитических средств, носят непродолжительный характер. Болезненность обычно локализуется в точке проекции желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки температура тела, как правило, остаётся в норме, а при желчнокаменной болезни чаще носит субфебрильный характер.
Показатели крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующие: СОЭ в норме, увеличивается при осложнениях, картина белой крови в норме, при осложнении кровотечением наблюдается анемия. При желчнокаменной болезни же, СОЭ увеличивается, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево.
Рвота после еды через 2 – 2,5 часа после приёма пищи, приносящая облегчение характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при желчнокаменной болезни рвота облегчения не приносит, имеет примесь желчи. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние.
Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, обычно, характерные проявления: рвота вида "кофейной гущи", мелена, побледнение кожных покровов, а при желчнокаменной болезни не бывают.
Данные эзофагогастродуоденоскопии с проведением гистологического исследования отобранных биоптатов и рентгенологическое исследование желудка позволяют более точно установить диагноз. У данной больной нет эзофагогастродуоденоскопических данных в пользу язвенной болезни. При осмотре слизистой оболочки желудка выявлен атрофический гастрит, а при осмотре papillae faterii не обнаружено желчеистечения.
Дифференциальный диагноз между язвенной болезнью желудка и желчнокаменной болезнью:
При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15 – 45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. При желчнокаменной болезни же, боли, как правило, связаны с приёмом жирной, жареной, острой пищи и рвота облегчения не приносит, содержит примеси желчи.
Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. При желчнокаменной болезни боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо. Болезненность располагается в характерной точке – точке проекции желчного пузыря, также положительны симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси.
Кислотность желудочного сока при язвенной болезни изменяется, а при желчнокаменной болезни – нормальная.
У больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальный диагноз между бескаменным хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью:
Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулёзном холецистите, однако боли в правом подреберье не столь интенсивны, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после нарушениями рациона (принятие жирной, жареной пищи, особенно в чрезмерном количестве). Для диагностики наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование и холецистохолангиография.
У больной боли носят периодический характер, умеренной интенсивности. Данные ультразвукового диагностического исследования подтверждают наличие структур повышенной эхогенности.
Дифференциальная диагностика между опухолью желчного пузыря и желчнокаменной болезнью.
У опухоли желчного пузыря и желчных протоков выявляются признаки генерализации ракового процесса: общие признаки, такие как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия; сочетающиеся с местными симптомами – увеличенной бугристой печенью, асцитом и желтухой.
У данной больной наличие опухолевого процесса отвергается данными ультразвукового исследования.
Дифференциальная диагностика между острым аппендецитом и желчнокаменной болезнью.
Характер боли: в эпигастрий, умеренной интенсивности (тянущие постоянные), затем перемещается в правую подвздошную область. Прочие жалобы: тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка. Развитие: острое. Объективное исследование: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области,с-мы раздражения брюшины, Воскресенского, Роздольского, Образцова, Равзинга, Ситковского, выражена интоксикация. Дополнительные обследования: изменение в ОАК свидетельствующий о воспаления.
Дифференциальная диагностика между почечной колике и желчнокаменной болезнью.
Характер боли: в пояснице(приступообразный), чрезвычайно интенсивные с иррадиаций в пах, уменьшаются применением спазмолитиков. Прочие жалобы: возможно дизурия. Анамнез: мочекаменная болезнь. Развитие: острое. Объективное исследование: пальпация живота как правило безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует. Дополнительные обследования: эритроцитурия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, однако при преобладании какого-то одного компонента говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах.
Выделяют три основные причины их образования: нарушение физико-химического баланса состава желчи, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи.
Нарушение физико-химического баланса состава желчи.
При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способствуют растворению холестерина в желчи, который входит в состав мицелл. В мицеллярных структурах всегда имеется определённый запас растворимости холестерина. Когда количество холестерина желчи превышает границы его растворимости, желчь становится пересыщенной холестерином, и он начинает кристаллизоваться и выпадать в осадок. Литогенность желчи характеризуется индексом литогенности, который определяется отношением количества холестерина, находящегося в данной желчи к количеству холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина.
Желчь становится литогенной при следующих изменениях соотношения её компонентов:
1) увеличение концентрации холестерина (гиперхолестеринемия)
2) уменьшение концентрации фосфолипидов
3) уменьшение концентрации желчных кислот.
Причины, приводящие к уменьшению поступления желчных кислот в желчь, можно разделить на три группы:
1) Уменьшение синтеза желчных кислот и нарушение механизмов обратной связи, а также механизмов, регулирующих синтез желчных кислот: нарушение функции печени, приём гормональных препаратов (кортикостероиды, оральные контрацептивы и др.), беременность, повышение уровня эстрогенных гормонов, отравления гепатотоксичными ядами.
2) Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (значительные потери желчных кислот происходят при резекции дистального отдела тонкой кишки, заболеваниях тонкой кишки).
3) Дренирование желчных кислот из желчного пузыря, что наблюдается при атонии желчного пузыря, продолжительном голодании.
Застой желчи
Нарушение координированной работы сфинктеров желчевыводящих путей вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипотонические дискинезии желчевыводящих протоков и желчного пузыря.
При гипертонических формах дискинезий происходит повышение тонуса сфинктеров. Спазм в общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и в желчном пузыре.
При гипотонических формах дискинезии происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, при этом происходит инфицирование протоков. При дискинезии происходит нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков, что является предрасполагающим фактором для камнеобразования.
Инфекции желчных путей
Существенное значение в процессе кристаллизации холестерина и последующем росте конкрементов имеет состояние слизистой оболочки желчного пузыря, осуществляющей селективный обмен неорганических и органических ионов, а также моторно-эвакуационную функцию, при нарушении которой снижается турбулентность желчетока и создаются условия для задержки кристаллов. В результате воспаления в просвет пузыря попадают микрочастицы, которые являются матрицей для отложения на них кристаллов вещества, находящегося в перенасыщенном растворе.
Механизмы образования пигментных желчных камней
Пигментные камни могут образовываться при нескольких состояниях:
· При поражении печени из неё выделяется желчь, содержащая пигменты ненормального строения. Последние выпадают в осадок, что случается при циррозе печени.
· При выделении пигментов нормального строения, но в чрезмерном количестве – большем, чем может раствориться в данном объёме желчи.
· При превращении в желчи нормальных экскретируемых пигментов в нерастворимые соединения, что может происходить под влиянием патологических процессов в желчных путях.
Много неясного остаётся в вопросе о первичности пускового механизма холелитиаза. В последнее время, несмотря на многочисленные подтверждения гипотезы метаболических нарушений желчеобразования, вновь стала подчёркиваться роль местных, внепечёночных факторов литогенеза. Показано, что снижение энзиматозной конверсии холестерина, изменение состава и пула желчных кислот, секреция дефектных везикул из-за недостатка включения в них фосфолипидов являются важными, но не основными причинами развития холелитиаза, поскольку ускорение процессов нуклеации, закономерно проявляется в пузырной, а не в печёночной желчи. Наиболее вероятным фактором повышения деятельности активаторов и угнетения активности ингибиторов нуклеации в пузырной желчи является воспалительный процесс в желчном пузыре и связанные с ним гиперсекреция гликопротеидов и белка, продуктов протеолиза и пероксидации липидов, лейкотриены, а также нарушение обменной функции желчного пузыря.
Судя по экспериментальным данным, при любых способах индукции холелитиаза камнеобразование происходит на фоне указанных морфологических изменений в стенке желчного пузыря.
ЛЕЧЕНИЕ
консервативную терапию включает :
¨ Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения;
¨ Приём холинолитических спазмолитических средств (No-Spa, Baralgin, Спазмогард, Спазмалгин, Папаверин, Платифиллин);
¨ Средств, регулирующих перистальтику желудочно-кишечного тракта, таких как Церукал, Реглан;
¨ Для уменьшения болей применяют болеутоляющие средства: ненаркотические анальгетики и спазмоанальгетики (анальгин, баралгин, и так далее).
¨ Sol. Papaverini hydrochloridi- 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно
¨ Sol. "No-Spa" - 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно
¨ Ampicillini - 1.0 ml X 4 раза в день внутримышечно
¨ Vicasoli- 1.0 ml X 3 раза в день внутримышечно
¨ Gastrocepini - 2.0 ml X 2 раза в день внутримышечно
¨ Tab. Maninili – по 2 таблетки 2 раза в день
¨ Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml
Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5.0 ml
Cocarboxilasae – 150.0 mg
Оперативное
Предоперационный эпикриз:
Бальная поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье, эригастрий, сухость во рту, тошнота, рвота, общая слабость.
Обследована по данным УЗИ: Желчный пузырь: После приема пищи увеличивается до 100*36 мм., стенка утолщена до 4м.. в полости конкременты до 14 мм. Один из которых фиксирован в устье. ОЖП не расширенна.
Выставлен клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.
В связи с наличием в анамнезе приступов болей в правом подреберье во время приема пищи, наличие признаков хрон. холецистита с целью профилактики возможных осложнений и санаций желчевыводящих путей больной показана оперативное лечение. Планируется лапараскопическая холецистэктомия. Больная на операцию согласна, возможность конверсии предупреждена.
Группа крови: А(II) Rh+ Леч. Врач: Н.Протокол операций №255.
Ф.И.О:Сальманова Альфира Фазаловна.
Возраст: 48 лет. № ист.бол.:22540.
Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.
Операция: Лапараскопическая холецистоэктомия.Дренирование брюшной полости.
Хирурги: Тимербуллатов М.В., Гарифуллин.
Анестезиолог: О/с: Дата:. Начало операций:9:40 . Продолжительность:25минут.
Под эндотрахеальным обезболиванием после обработки операционного поля, троакарный лапароцентез введен в пупочную область. При помощи инсуфлятора произведен напряженный карбоксиперитонеум. В брюшную полость введен видеолапараскоп и манипуляционные троакары в 4 стандартных точках. При ревизии органов брюшной полости выявлено что печень не увеличен, однородная, желчный пузырь 8*4*4см не увеличен стенка до 4мм.с признаками хронического воспаления. Желчный пузырь выделен из сращений, идентифицированы элементы треугольника Кало, раздельно выделены пузырный проток и артерий сшиты, отсечены. Произведена холецистоэктомия от шейки с коагуляционным гемостазом ложа желчного пузыря. Желчный пузырь эвакуирован из эпигастрального доступа. Подпеченочное пространство санировано и дренировано трубчатым дренажем. Контроль на гемостаз. Швы на рану. Асептическая повязка. Макропрепарат - желчный пузырь содержит конкременты 2,5*10мм., отправлен на гистологическое исследование.
ДНЕВНИК
ДАТА
Состояние больной
Общее состояние относительно удовлетворительное, жалобы на слабость, дыхание везикулярное. Язык суховатый облажен белым налетом, живот мягкий, не вздут безболезненен, диурез не нарушен, стул оформленный.
Больной после операций, состояние соответствует проведенной операций, сознание ясно, жалобы на боли в ране, слабость, диспепсий нет дыхание и гемодинамика удовлетворительна, живот мягкий, не вздут
Больную беспокоят малоинтенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье, температура – 36,8°С. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено.
Объективно: состояние больной на данный момент средней тяжести. В лёгких везикулярное дыхание, пульс – 78 ударов в минуту, симметричен, правильного ритма. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. Защитного напряжения мышц не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щёткина Блюмберга отрицательный.
Куратор – Заликин М.А.
Состояние больной за истекший период улучшилось. Боли больную больше не беспокоят на протяжении последних 2-х дней. Температура – 36,7°С. Стул нормальный. Мочеиспускание не нарушено.
Объективно: состояние больной на данный момент удовлетворительное. В лёгких везикулярное дыхание, пульс – 80 ударов в минуту, симметричен, правильного ритма. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. Защитного напряжения мышц не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Куратор – Заликин М.А.
ПРОГНОЗ
Прогноз для здоровья: выздоровление
Прогноз для жизни: благоприятный.
Прогноз для работы: работоспособна.
ЭПИКРИЗ
Этапный: продолжение лечения в ГКБ №21 в 1 хирургическом отделений.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Диагностика болезней внутренних органов. Том 1. А.Н. Окоров. Минск2001год.
2. Пропедевтика внутренних болезней. В.Х.Василенко. Москва «Медицина» 1983 год.
3. Клинические классификации заболеваний внутренних органов. БГМУ. Уфа 1996 год.
4. Лекарственные средства. М.Д.Машковский. Москва «Медицина» 1986 год.
5. Фармакология. Д.А.Харкевич. Москва 2001 год.
6.Хирургические болезни Кузин М. И. Москва 2000 год
7.Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучев В. М. Калькулёзный холецистит. – М.: Медицина, 1991. – 320 с.
8.Шапошников А. В. Холецистит. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение. – Издательство Ростовского университета, 1984. – 224 с.
9.Мовчун А. А., Колосс О. Е., Оппель Т. А., Абдуллаева У.А. Хирургическое лечение хронического калькулёзного холецистита и его осложнений. – Хирургия, 1998, №1, с.8 .
