Побочный эффект при дренировании плевральной полости. Дренирование плевральной полости

Дренирование плевральной полости или операция торакоцентеза - врачебная манипуляция, которая проводится путем прокола стенки грудной клетки и удаления воздуха или патологического содержимого из плевральной полости. Применяется этот способ лечения при осложненном течении заболеваний легких и плевры.

Плевральные полости - щелевидные пространства, ограниченные листками париетальной (пристеночной) и висцеральной (органной) плеврой. В основе торакоцентеза лежит пункция плевральной полости, которая имеет не только лечебный, но и диагностический смысл. Во время процедуры аспирируется (отсасывается) скопившиеся воздух, экссудат, кровь.

Показания к плевральному дренированию

Прокол грудной стенки с последующим отсасыванием содержимого плевральной полости - инвазивная манипуляция, которая сопряжена с вероятным развитием осложнений, поэтому ее проведение должно быть строго обоснованным. Показаниями к плевральному дренированию являются следующие патологические состояния:

• пневмоторакс (заполнение полости воздухом);
• гемоторакс (скопление крови);
• эмпиема плевры (гнойный экссудат в плевральном синусе);
• абсцесс легкого (ограниченное скопление гноя в легочной ткани).

Самой частой причиной необходимости торакоцентеза является пневмоторакс. В клинической практике выделяют спонтанный (первичный, вторичный), травматический (проникающая или тупая травма грудной клетки), ятрогенный (при проведении медицинских диагностических или лечебных манипуляций). Напряженный пневмоторакс развивается при большом объеме воздуха в полости и является абсолютным показанием к плевральной пункции с последующим дренированием.

Необходимое оборудование

Установка плеврального дренажа проводится в условии процедурного кабинета хирургического стационара, отделении реанимации и интенсивной терапии. Если больной нетранспортабельный, то манипуляция проводится там, где он находится. Необходимое оборудование для торакоцентеза:

• комплект стерильной одежды для врача и ассистента (шапочка, маска, очки, перчатки);
• одноразовый стерильный материал (салфетки, пеленки);
• ножницы;
• скальпель;
• троакар;
• кровоостанавливающий зажим;
• дренажная трубка;
• шприцы;
• шовный материал, иглы;
• лейкопластырь;
• вакуумно-дренажная система;
• раствор местного обезболивающего;
• антисептик.

Манипуляцию могут проводить анестезиологи-реаниматологи, хирурги и неонатологи. Необходимые инструменты помещаются в стерильный лоток или на операционный столик. Дополнительно могут понадобиться пробирки, куда помещается аспират из полости для анализа.

На заметку: при клапанном пневмотораксе дренирование проводят в тех условиях и теми инструментами, которые имеются на момент диагностики. Счет идет на минуты, поэтому требованиями к стерильности и оборудованию можно пренебречь. Простейший вариант: прокалывание грудной клетки ножом с установкой в разрез подходящей распорки. После этого больного экстренно доставляют в хирургический стационар.

Техника проведения

Первоначально определяют место пункции (прокола) на основании ручных методов исследования (перкуссия, аускультация), рентгенографии и УЗИ. Далее определяют положение (сидя, лежа) пациента в зависимости от его состояния. Техника выполнения торакоцентеза складывается из следующих этапов:

1. Обработка антисептиком места разреза.
2. Послойная инфильтрация кожи и подлежащей ткани раствором анестетика (Новокаин, Лидокаин).
3. Надрез кожи и расслоение мягких тканей до ребер тупым способом.
4. Введение троакара в грудную полость (ощущается провалом).
5. Удаление стилета и установка дренажной трубки.
6. Фиксация системы швами или лейкопластырем.
7. Рентгенологический контроль.
8. Наложение швов.
9. Эвакуация содержимого до достижения отрицательного давления.
10. Подключение вакуум-аспиратора.

Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в 7-9-м межреберном промежутке по лопаточной или подмышечной (задней) линии. Пункцию делают строго по верхнему реберному краю, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок.

При большом скоплении воздуха или гноя в полости плевры одним из вариантов удаления содержимого является пассивная аспирация по Бюлау. Этот метод основан на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость или воздух по дренажу пассивно отходит в емкость, расположенную ниже плоскости легкого. Клапан на конце трубки препятствует обратному току веществ.

Для эвакуации воздуха торакоцентез проводится во втором межреберье по передне-подмышечной или среднеключичной линии (справа), а для удаления экссудата - в нижней части грудной клетки. При необходимости дренажная трубка удлиняется через переходник. На наружном ее конце устанавливается клапан из резиновой стерильной перчатки. Могут использоваться два варианта клапана: простой разрез кончика «пальца» и с распоркой. Этот конец трубки опускается в емкость с раствором антисептика.

Данная методика чаще применяется при лечении пневмоторакса, если нет активной электрической системы вакуум-аспирации, в которой регулируется давление и, соответственно, скорость эвакуации содержимого плевральной полости. При обильном и густом экссудате дренажная система быстро забивается гноем и приходит в негодность.

Дренаж при пневмотораксе показан при большом скоплении воздуха в полости (более ¼ объема), смещении средостения. Если пациент расположен лежа, то пункцию проводят в 5-6-м межреберье. Положение больного на здоровом боку, противоположная рука запрокинута за голову. Торакоцентез выполняется по средней подмышечной линии. При сидящем положении прокол осуществляется в верхней части грудной клетки.

В асептических условиях под местной анестезией проводят торакоцентез и вводят дренажную трубку в плевральную полость. Внешний ее конец подключается к активной или пассивной системе аспирации. Появление пузырьков в жидкости аспиратора говорит о поступлении по дренажу воздуха. При активном удалении воздуха давление устанавливается 5-10 мм вод. ст. Это позволит быстро расправится поджатому легкому.

Возможные осложнения после дренирования

Развитие осложнений зависит от опыта специалиста по проведению данной процедуры, правильности определения области патологического очага (при экссудате, абсцессе), анатомических особенностей и возраста больного, наличии сопутствующей патологии. Среди возможных осложнений дренирования встречаются:

• травма легкого;
• повреждение сосудов и нервных волокон;
• прокол диафрагмы;
• ранение органов брюшной полости (печени, кишечника, почек);
• инфицирование плевральной полости и области прокола;
• перитонит;
• кровотечение.

Причинами неудачного дренирования может быть неправильное расположение пункционной иглы или троакара выше уровня жидкости, попадание в ткань легкого, фибриновый сгусток, проникновение в брюшную полость.

Удаление плеврального дренажа

Удаляют плевральный дренаж после того, как получены данные о разрешении патологического процесса. За сутки до его извлечения дренаж пережимают и проводят мониторинг состояния пациента. При отсутствии патологических изменений дренаж удаляется.

Первым этапом удаляется фиксирующая повязка и крепеж дренажной трубки, которая осторожным движением извлекается из плевральной полости. У взрослых пациентов это движение осуществляется при задержке дыхания (легкие расправлены). Место прокола обрабатывается антисептиком и зашивается, возможно наложение стягивающих стрипсов. Сверху накладывается стерильная повязка.

Пневмоторакс подразделяется на спонтанный (не связанный с травмой или какой-то явной причиной), травматический и ятрогенный. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в отсутствие клинически значимой легочной патологии, вторичный спонтанный пневмоторакс — это осложнение существующей легочной патологии.

Ятрогенный пневмоторакс появляется в результате осложнения лечебного или диагностического вмешательства. Травматический пневмоторакс — это последствие проникающей или тупой травмы грудной клетки, при этом воздух может проникать в плевральную полость из разорвавшейся ткани легкого или дефекта грудной стенки. В данном обзоре мы разберем спонтанный пневмоторакс.

Этиологическая классификация пневмоторакса

Спонтанный

• Первичный: нет данных за патологию легких
• Вторичный: осложнение уже диагностированного заболевания легких

Травматический

• Вследствие проникающей травмы грудной клетки
• Вследствие тупой травмы грудной клетки

Ятрогенный

• После пункции плевральной полости
• После катетеризации центральных вен
• После торакоцентеза и биопсии плевры
• Вследствие баротравмы

Первичный спонтанный пневмоторакс

Эпидемиология

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 случаев на 100 000 населения в год (в зависимости от пола). Обычно он появляется у высоких, худых молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет).

Патофизиология

Хотя у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом не бывает клинически явной легочной патологии, у 76-100% таких больных во время видеоторакоскопии обнаруживаются субплевральные буллы, а при открытой торакотомии они выявляются у 100% больных. В контралатеральном легком буллы обнаруживаются у 79-96% больных.

Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки обнаруживает буллы у 89% больных первичным спонтанным пневмотораксом, по сравнению с 20% частотой булл у таких же здоровых людей тех же возрастных групп, с таким же количеством потребляемых сигарет. Даже среди некурящих с пневмотораксом в анамнезе буллы обнаруживаются у 81%.

Механизм формирования булл остается неясным. Возможно, они возникают вследствие деградации эластических волокон легких, которая обусловлено активацией нейтрофилов и макрофагов, вызванной курением.

Это приводит к нарушению баланса между протеазами и антипротеазами и системой окисления и антиоксидантов. После формирования буллы возникает воспалительная осбтрукция мелких дыхательных путей, в результате чего увеличивается внутриальвеолярное давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций.

Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого, вызывая эмфизему средостения, с ростом давления в средостения происходит разрыв медиастинальной париетальной плевры и возникает пневмоторакс.

Гистологический анализ и электронная микроскопия тканей, полученных при хирургическом вмешательстве, обычно не выявляют дефект ткани собственно буллы. У большинства пациентов с таким пневмотораксом на стандартных рентгенограммах органов грудной клетки не выявляется плевральный выпот. Увеличенное внутриплевральное давление вследствие пневмоторакса препятствует пропотеванию жидкости в плевральную полость.

Большой первичный спонтанный пневмоторакс приводит к резкому уменьшению жизненной емкости легких и увеличению альвеолярное-артериального градиента по кислороду, в результате чего развивается гипоксемия различной степени тяжести. Гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и появления шунта справа налево, тяжесть этих расстройств зависит от величины пневмоторакса. Поскольку газообмен в легких обычно не нарушается, то не развивается гиперкапния.

Клиническая картина

Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают, как острую, а позднее, как ноющую или тупую. Обычно симптомы исчезают в течение 24 часов, даже если пневмоторакс остается нелеченым или не разрешается.

У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия. Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне.

Тахикардия более 135 ударов в минуту, гипотония, или цианоз заставляют подумать о напряженном пневмотораксе. Результаты измерения газов артериальной крови обычно указывают на увеличение альвеолярно-артериального градиента и острый дыхательный алкалоз.

Диагностика

Диагноз первичного спонтанного пневмоторакса устанавливается на основании анамнеза и выявления свободного края легкого (то есть становится видимой тонкая линия висцеральной плевры) на обычной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной сидя или стоя. В выявлении пневмоторакса небольшого объема, особенно верхушечного, может помочь рентгеноскопия или рентгенография на выдохе, однако их выполнение в отделение интенсивной терапии не всегда возможно.

Вероятность рецидива

Средняя частота рецидивов при первичном спонтанном пневмотораксе составляет 30 процентов. В большинстве случаев рецидив наступает в первые шесть месяцев после первого эпизода.

Рентгенологически определяется фиброз легочной ткани, пациенты имеют астеническое телосложение, молодой возраст, курят — все эти факторы называются независимыми факторами риска пневмоторакса. В противоположность этому выявление булл при компьютерной рентгеновской томографии или торакоскопии при первом эпизоде нельзя назвать фактором риска.

Вторичный спонтанный пневмоторакс

В противоположность доброкачественному клиническому течению первичного спонтанного пневмоторакса, вторичный спонтанный пневмоторакс зачастую может быть опасным для жизни, поскольку у этих больных основным заболеванием является какая-то легочная патология, поэтому резервы их сердечно — сосудистой системы ограничены.

Причины вторичного спонтанного пневмоторакса

Патология дыхательных путей:

• Хроническая обструктивная болезнь легких
• Астматический статус

Инфекционные заболевания:

• Пневмоцистная пневмония
• Некротизирующий пневмонит (вызванный анаэробной, грамотрицательной флорой или стафилококками) — в русскоязычной литературе такое состояние называется абсцедирующая пневмония (прим. переводчика)

В России нельзя сбрасывать со счетов такое распространенное заболевание как туберкулез (прим. переводчика)

Интерстициальные болезни легких:

• Идиопатический пневмосклероз
• Гранулематоз Вегенера
• Лимфангиолейомиоматоз
• Туберозный склероз

Заболевания соединительной ткани:

• Ревматоидный артрит (чаще приводит к пиопневмотораксу)
• Анкилизирующий спондилит
• Полимиозит и дерматомиозит
• Синдром Марфана

Злокачественные новообразования:

• Рак легкого
• Грудной эндометриоз (так называемй менструальный пневмоторакс)

(все вышеперечисленное расположено в порядке убывания частоты)

Хронические обструктивные болезни легких и пневмоцистная пневмония — заболевание, ассоциированное с ВИЧ-инфекцией — это самые частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса в западных странах.

Вероятность вторичного спонтанного пневмоторакса возрастает при наличии хронической обструктивной болезни легких, у больных с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) менее 1 литра или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 40% от должной. Спонтанный пневмоторакс развивается у 2-6% ВИЧ-инфицированных, причем в 80% случаев — у больных пневмоцистной пневмонией. Это — очень опасное осложнение, сопровождающееся высокой летальностью.

Пневмоторакс осложняет течение эозинофильного гранулематоза в 25% случаев. Лимфангиомиоматоз — это заболевание, характеризующееся пролиферацией гладкомышечных клеток лимфатических сосудов, которое поражает женщин репродуктивного возраста.

Пневмоторакс появляется более, чем у 80% пациентов с лимфагиомиоматозом и может быть первым проявлением заболевания. При интерстициальных болезнях легких лечить пневмоторакс очень трудно, поскольку легкое, которое обладает плохой растяжимостью, расправляется с большим трудом.

Пневмоторакс, связанный с менструациями, обычно возникает у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, с тазовым эндометриозом в анамнезе. Такой менструальный пневмоторакс обычно бывает слева и проявляется в первые 72 часа от начала менструации.

Хотя это — нечасто встречающееся состояние, его очень важно распознать вовремя, так как только тщательный анализ анамнеза может помочь в диагностике, это исключает дальнейшие дорогостоящие исследования и позволяет своевременно начать гормональное лечение, которое при неэффективности дополняется плевродезом. Поскольку вероятность рецидива даже при гормональной терапии составляет 50%, то плевродез можно выполнять сразу же после установления диагноза.

Эпидемиология

Частота вторичного спонтанного пневмоторакса примерно равна таковой для первичного спонтанного пневмоторакса — от 2 до 6 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он возникает в более старшем возрасте (от 60 до 65 лет), чем первичный спонтанный пневмоторакс, что соответствует пику заболеваемости хроническими болезнями легких в общей популяции. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких частота вторичного пневмоторакса составляет 26 на 100 000 в течение года.

Патофизиология

Когда внутриальвеолярное давление превышает давление в легочном интерстиции, что может наблюдаться при хронических обструктивных болезнях легких, во время кашля происходит разрыв альвеол и воздух проникает в интерстиций и проходит к воротам легкого, вызывая эмфизему средостения, если же разрыв происходит близко к воротам, то рвется и париетальная плевра, и воздух оказывается в плевральной полости.

Альтернативный механизм развития пневмоторакса — это некроз легкого, например, при пневмоцистной пневмонии.

Клинические проявления

У пациентов с легочной патологией при пневмотораксе всегда появляется одышка, даже если воздуха в плевральной полости немного. У большинства больных также есть боль с пораженной стороны. Также могут возникать гипотония и гипоксемия, иногда — значительные и представляющие угрозу для жизни больного.

Все это не проходит само по себе, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса, который часто разрешается сам по себе. Нередко у больных наблюдается гиперкапния, причем парциальное давление углекислого газа в артериальной крови превышает 50 мм рт.ст. Физикальная симптоматика бывает скудной, может маскироваться симптомами, присущими существующей легочной патологии, особенно у пациентов с обструктивными болезнями легких.

У пациента с хроническим неспецифическим заболеванием легких всегда следует подозревать пневмоторакс, если у него появляется необъяснимая одышка, особенно в сочетании с болью с грудной клетки с одной стороны.

Диагностика

На рентгенограммах органов грудной клетки пациентов с буллезной эмфиземой могут обнаруживаться гигантские буллы, которые иногда выглядят так же, как и пневмоторакс.

Отличить их друг от друга можно следующим образом: нужно поискать тонкую полоску висцеральной плевры, которая при пневмотораксе идет параллельно грудной стенке, внешний контур буллы будет повторять грудную стенку. Если диагноз остается неясным, то выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки, поскольку при пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно.

Рецидив

Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса колеблется от 39 до 47 процентов.

Лечение

Лечение пневмоторакса заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. При пневмотораксе небольшого объема можно ограничиться наблюдением, можно аспирировать воздух через катетер, и сразу же удалить его. Оптимальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости.

Для предупреждения рецидивов проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной утечки воздуха в плевральную полость и того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным.

Расправление легкого

При первичном спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% гемиторакса) симптоматика может быть минимальной. Ингаляции кислорода ускоряют рассасывание воздуха в плевральной полости в четыре раза (при дыхании обычным воздухом воздух рассасывается со скоростью 2% в день).

Большинство врачей госпитализируют больных, даже если объем пневмоторакса невелик, хотя если это — первичный спонтанный пневмоторакс у молодого человека без сопутствующей патологии, то через день пациента можно отпустить домой, но только в том случае, если он сможет быстро добраться до больницы.

Первичный спонтанный пневмоторакс значительного объема (более 15% от объема гемоторакса) или прогрессирующий пневмоторакс можно вести следующим образом: либо провести аспирацию воздуха через обыкновенный внутривенный катетер большого диаметра, или же дренировать плевральную полость.

Простая аспирация воздуха из плевральной полости эффективна у 70% больных при первичном спонтанном пневмотораксе умеренного объема. Если пациент старше 50 лет, или аспирируется более 2,5 литров воздуха, то этот метод вероятнее всего закончится неудачей.

Если все в порядке, то есть через шесть часов после аспирации воздуха в плевральной полости нет, то пациента можно выписать на следующие сутки, но только в том случае, если его состояние стабильно и он в случае необходимости сможет быстро добраться до больницы. Если же легкое после аспирации через катетер не расправляется, то катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича или подводной тяге, и используют в качестве дренажной трубки.

При первичном спонтанном пневмотораксе можно также выполнить дренирование плевральной полости, при этом дренаж оставляют на сутки и более. Поскольку утечка воздуха в этом случае обычно минимальна, то можно применить нетолстый дренаж (7-14 F). Катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича (что позволяет больному передвигаться) или к подводной тяге.

Рутинное применение активной аспирации (давлением 20 см водного столба) не имеет существенного значения для исхода процесса. Подводная тяга и активная аспирация должны быть использованы у тех пациентов, где неэффективно применение клапана Хелмича или тех, у которых есть сопутствующая патология других органов и систем, которая снижает толерантность к рецидиву пневмоторакса.

Дренирование плевральной полости эффективно в 90% случаев при первом эпизоде пневмоторакса, однако эта цифра снижается до 52% при втором эпизоде и до 15% — при третьем. Показатели неэффективности дренирования тонкой трубкой или катетером — это утечка воздуха и накопление выпота в плевральной полости.

При вторичном спонтанном пневмотораксе дренирование нужно сразу производить толстой трубкой (20 — 28 F), которую затем присоединяют к подводной тяге. Больной обязательно остается в стационаре, поскольку у него велик риск развития дыхательной недостаточности. Активная аспирация применяется у тех пациентов, у которых имеется персистирующая утечка воздуха и легкое не расправляется после дренирования на подводной тяге.

Осложнения дренирования плевральной полости: боль в месте проведения дренажа, инфицирование плевральной полости, неправильное расположение дренажной трубки, кровотечение и гипотония, а также отек легкого после расправления.

Персистирующая утечка воздуха

Персистирующая утечка воздуха в плевральную полость чаще бывает при вторичном пневмотораксе. Семьдесят пять процентов случаев этого осложнения при первичном и 61% при вторичном разрешаются в течение недели дренирования, а для полного исчезновения этого осложнения в случае первичного пневмоторакса нужно 15 дней дренирования.

При первом эпизоде первичного спонтанного пневмоторакса хирургическое вмешательство обычно не нужно. Однако показания к нему появляются, если утечка воздуха сохраняется и после семи дней дренирования. На седьмой день мы обычно обсуждаем с пациентом возможность хирургического лечения и объясняем, каковы преимущества и недостатки того или иного метода, говорим о риске рецидива пневмоторакса без хирургического лечения. Большинство пациентов через неделю с момента дренирования соглашаются на операцию.

При первом эпизоде вторичного спонтанного пневмоторакса и постоянных утечках воздуха показания к хирургическому лечению появляются в зависимости от наличия или отсутствия булл на компьютерных томограммах органов грудной клетки. К сожалению у пациентов с персистирующими утечками воздуха химический плевродез малоэффективен.

Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет осмотреть всю пораженную сторону и позволяет тут же выполнить плевродез и резекцию буллезно измененных участков легкого. Частота осложнений при видеоторакоскопическом вмешательстве выше у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, чем при первичном пневмотораксе.

Можно также выполнить менее инвазивное вмешательство, так называемую ограниченную торакотомию — доступ осуществляется в аксиллярной области и позволяет сохранить грудные мышцы. У некоторых пациентов с распространенными буллезными изменениями требуется стандартная торакотомия.

Что можно сделать во время видеоторакоскопии:

• Введение взвеси талька
• Рассечение плевральных спаек
• Разрушение плевральных наложений
• Ликвидация метастазов неоиттриевым лазером, углекислым лазером, аргоновым лазером
• Частичная плеврэктомия
• Удаление булл
• Сегментэктомия аппаратом для ушивания
• Резекция легкого
• Электрокоагуляция
• Прошивание ткани легкого
• Пульмонэктомия

К сожалению, сравнительных исследований эффективности разных видов вмешательства очень мало. Частота рецидива пневмоторакса при видеоторакоскопическом вмешательстве варьирует от 2 до 14% по сравнению с 0-7% рецидива при ограниченной торакотомии (чаще всего при ней вероятность рецидива не превышает 1%). Объяснить более высокий процент рецидива после видеоторакоскопии можно объяснить ограничением возможности осмотра верхушечных отделов легких — а там буллы бывают чаще всего.

Некоторые, но не все авторы говорят о том, что продолжительность госпитализации, необходимость послеоперационного дренирования плевральной полости и выраженность болевого синдрома меньше при видеоторакоскопической операции, хотя формальный анализ стоимость-эффективность до сих пор выполнен не был.

К сожалению, у 2-10% пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом и примерно у трети больных со вторичным спонтанным пневмотораксом приходится переходить на обычную торакотомию из-за технических трудностей.

Пациенты с тяжелой сопутствующей легочной патологией могут вообще не перенести видеоторакоскопическое вмешательство, поскольку для его выполнения необходим искусственный пневмоторакс. Однако недавно проведенные исследования показали, что можно выполнять такое вмешательство под местной или эпидуральной анестезией без полного спадения легкого даже у больных с патологией органов дыхания.

Выбор вмешательства для предупреждения рецидива пневмоторакса зависит и от квалификации хирурга.

Пациенты с ВИЧ-инфекцией

Прогноз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и пневмотораксом нельзя назвать благоприятным, поскольку ВИЧ-инфекция у них зашла уже далеко. Большинство из них погибает в течение трех-шести месяцев после развития пневмоторакса из-за прогрессирования осложнений СПИДа. Поэтому тактика у такого больного зависит от прогноза.

Поскольку при дренировании плевральной полости риск рецидива пневмоторакса высок, то даже в отсутствие утечки воздуха рекомендуется ввести через дренажную трубку склерозирующие препараты. Хирургическая резекция паренхимы легкого возможна только у пациентов с бессимптомной ВИЧ-инфекцией. Часто у этих больных оказывается некроз легочной ткани, участки которого тоже нужно резецировать.

После стабилизации состояния пациента с сомнительным или неблагоприятным прогнозом лучше вести в амбулаторном учреждении, в плевральной полости можно оставить катетер с клапаном Хелмича.

Перспективы решения проблемы

Широкое распространение минимально инвазивных вмешательств, то есть видеоторакоскопической хирургии, позволяет значительно улучшить помощь пациентам со спонтанным пневмотораксом. Знание и понимание факторов риска рецидива первичного спонтанного пневмоторакса позволяет правильно определиться с тактикой превентивного лечения. Изучение механизма действия склерозирующих агентов и разработка новых средств для плевродеза позволят значительно повысить эффективность этой процедуры.

В течение семи дней дренирования у пациента сохранялась утечка воздуха в плевральную полость, на компьютерных томограммах выявлены гигантские буллы. Пациенту выполнена видеоторакоскопия, резекция булл в верхушечных отделах и плевродез тальком. Утечка воздуха прекратилась и дренажи были удалены через 3 дня после операции.

Рисунок 20

Показания: открытый и клапанный пневмоторакс, средний и большой гемоторакс, гемопневмоторакс.

Для ликвидации пневмоторакса во 2 межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через троакар эластичная трубка диаметром 0,5 – 1 см. (плевральный дренаж по Петрову). Дистальный конец дренажной трубки погружается в раствор антисептика или производится активная аспирация при разрежении 30--40 мм. рт. ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение пузырьков воздуха по трубке.

Основные ошибки, возникающие при установке плеврального дренажа по Петрову:

1) дренажная трубка вводится в плевральную полость на большую глубину, При этом трубка перегибается, сворачивается и не выполняет дренажную функцию. Для избежания этого необходимо дренажную трубку ввести на глубину 2 --3 см. от последнего отверстия.

Боковых отверстий на трубке должно быть не очень много – 1-2. Если врачу трудно установить глубину введения дренажа, необходимо поставить метку на дренажной трубке.

2) неадекватное фиксирование дренажной трубки. Дренаж полностью выходит из плевральной полости или выпадает частично. При последней ситуации боковые отверстия оказываются в подкожной клетчатке с развитием подкожной эмфиземы. Если боковое отверстие оказывается над кожей происходит подсасывание атмосферного воздуха в плевральную полость. с возникновением коллапса лёгкого. Дренажную трубку необходимо фиксировать к коже грудной стенки двумя шёлковыми нитями у каждого края раны.

При слишком сильном затягивании лигатуры на дренажной трубке происходит её сдавление вплоть до полного пережатия просвета. Необходимо срезать лигатуру и вновь фиксировать дренажную трубку. При открытом пневмотораксе перед установкой плеврального дренажа необходимо герметизировать грудную стенку.

На следующий день после установки дренажа производится контрольная рентгено-

скопия(графия) грудной клетки. При полном расправлении лёгкого и отсутствии отхождения воздуха по плевральному дренажу, дренажную трубку удаляют на 4 сутки. При этом обязателен рентген контроль. Нет чётких критериев для длительности дренирования плевральной полости при пневмотораксе. Дренаж нужно держать до полного расправления лёгкого. При патологии легочной ткани это затягивается на 2--3 недели.

При некупирующемся консервативно напряжённом пневмотораксе показана торакотомия.

Дренирование плевральной полости при гемотораксе.

Основная цель: своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление лёгкого. Для этого устанавливают плевральный дренаж по Бюлау.

Техника: под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1--1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.

Кровь из плевральной полости необходимо собрать для реинфузии.

Ошибки при установке плеврального дренажа по Бюлау:

1) использование для дренажа трубку диаметром менее 8мм. Тонкая дренажная трубка забивается сгустками крови и не функционирует;

2) использование для дренажа мягких резиновых трубок. Такие трубки деформируются и сдавливаются лигатурой, тканями грудной стенки. Необходимо использовать силиконовые и полихлорвиниловые трубки.

3) оставление в плевральной полости слишком длинного конца дренажной трубки. Проксимальный конец трубки при этом располагается в верхних отделах плевральной полости и не дренирует нижние отделы, где находится кровь. Необходимо подтянуть дренажную трубку на несколько см..

4) ошибки при фиксации дренажной трубки к коже.(подробно описано в разделе пневмоторакс).

Дренирование плевральной полости показано толко при среднем и большом гемотораксе. При малом гемотораксе производится плевральная пункция.

После установки плеврального дренажа по Бюлау необходимо динамическое наблюдение.

При этом устанавливается количество выделившейся по дренажу крови и определяется дальнейшая лечебная тактика. Главная задача врача определить: продолжается внутриплевральное кровотечение, или оно остановилось?Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения служат: клиника, количество крови по плевральному дренажу, проба Рувилуа- Грегуара.-интенсивное поступление крови по дренажу, которая быстро свёртывается, на фоне клиники анемии. Наличие продолжающегося внутриплеврального кровотечения является показанием к торакотомии. В том случае, если кровотечение прекратилось, проводится контрольная рентгеноскопия грудной клетки на следующие сутки после установки плеврального дренажа. Дренажную трубку удаляют не ранее 4 суток, при полном расправлении лёгкого и отсутствии отделяемого по дренажу.

Наличие пневмоторакса и среднего гемоторакса является показанием к двойному дренированию плевральной полости (во 2 и 7 межреберьях).

Удаление дренажа из плевральной полости.Марлевую подушечку размером 1010 см или салфетку, сложенную в несколько слоев, с одной стороны обильно смачиваютвазелиновоймазью или гелем (А). Удаляют повязку, снимают швы. Одной рукой плотно прижимают подушечку к месту выхода дренажа, другой рукой захватывают дренаж (Б). Во время выполнения больным пробы Вальсальвы быстро, но без рывков, удаляют дренажную трубку, не прекращая давления на подушечку. По окончании процедуры подушечку фиксируют лейкопластырем (В). Если дренажная трубка находилась в плевральной полости более 48 ч, возможно проникновение воздуха через раневой канал. В этом случае увеличивают количествовазелиновоймази и поверх подушечки накладывают герметичную повязку (из непористого материала). Повязку не снимают до заживления раневого канала. Нельзя пережимать и удалять дренажи, по которым еще недавно поступал воздух. Это может привести к образованию напряженного пневмоторакса, угрожающего жизни. Если по дренажу поступает большое количество крови, нужно пережать дренажную трубку, а больного перевести в операционную

Трехбаночная дренажная система.(Верхний рисунок ) БутыльАчерез трубкуаподсоединяют к централизованной разводке вакуума, по трубкебв эту бутыль свободно поступает воздух. Величина отрицательного давления в бутылиАрегулируется длиной подводной части трубкиб(в данном случае 20 см). Таким образом, бутыльАслужит для регулировки отрицательного давления, которое по трубкевпередается на бутыльБи по трубкег- на бутыльВ.БутыльБслужит водяным затвором. Воздух может поступить в нее из бутылиВпо трубкег,только преодолев сопротивление двухсантиметрового столба жидкости. БутыльВпредназначена для сбора жидкости, отсасываемой из плевральной полости. Отрицательное давление, под действием которого в бутыльВпо трубкедпоступает жидкость из плевральной полости, в данном случае составляет 18 см вод. ст. Такого давления обычно достаточно, чтобы обеспечить эффективное дренирование. Трехбаночная система позволяет поддерживать отрицательное давление в плевральной полости на постоянном уровне независимо от количества отделяемого по дренажу. Если по дренажу из плевральной полости отделяется воздух, в бутылиБпоявляются пузыри. (Нижний рисунок ) Принцип трехбаночной дренажной системы положен в основу многих имеющихся в продаже аспираторов (например, Плеврэвак, Торадрейн). В этих приборах все три «бутыли» объединены в один блок, секции которого, обозначенные буквамиА,БиВ,соответствуют бутылямА,БиВна верхнем рисунке

Современные подходы к лечению спонтанного пневмоторакса и спонтанной эмфиземы средостения

А.Н. Погодина, О.В. Воскресенский, Е.Б. Николаева, Т.Г. Бармина, В.В. Паршин

Спонтанный неспецифический пневмоторакс (СНП) и спонтанный пневмомедиастинум (спонтанная эмфизема средостения - СЭС) - это различные проявления, по сути, одного патологического состояния, связанного с повышением внутриальвеолярного давления. В результате этого воздух из альвеол при СНП проникает в плевральную полость или при СЭС в интерстициальное пространство, откуда паравазально или перибронхиально распространяется в средостение. Из средостения воздух может переместиться в подкожную клетчатку и межмы-шечные пространства шеи и лица, в полость перикарда, плевральные и брюшную полости, забрюшинное пространство, в область мошонки и бедер.

В подавляющем большинстве случаев (более 80%) СНП и СЭС развиваются у мужчин в возрасте 20-40 лет. За последние десятилетия прослеживается тенденция к неуклонному росту заболеваемости СНП, частота которого возросла до 7 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и до 1,2 случая - среди женщин. Спонтанная эмфизема средостения - редкое состояние: ее частота не превышает

1 случай на 12 850 обращений. Частота СЭС у госпитализированных больных варьирует от 1: 3500 до 1: 45000. Однако каждый случай выявления у пациента пневмомедиасти-нума вызывает у практических врачей массу вопросов по тактике лечения.

Этиология СНП и СЭС

Главной причиной СНП и СЭС являются буллезные изменения легких (рис. 1), в основе которых лежат механизмы локальной обструкции бронхов. Другими частыми причинами являются бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема легких, бронхоспазм, врожденные кистозные образования легких, воспалительные респираторные заболевания. Подавляющим большинством авторов бронхиальная астма рассматривается как фактор, предрасполагающий к развитию СЭС.

На долю буллезной эмфиземы легких приходится от 55 до 98% всех случаев СНП. Выраженные функциональные расстройства у больных ХОБЛ объясняются не только генерализованной обструкцией дыхательных путей, но и сдавлением смежных отделов легкого буллами. Хорошо известно, что прогрессирование ХОБЛ увеличивает риск развития СНП.

Резкое повышение внутрилегочного давления как основная причина возникновения СНП и СЭС наиболее часто встречается при задержке дыхания и напряжении мышц грудной клетки. Это возможно во время физической работы или занятий спортом, при форсированной вентиляции легких у водолазов и ныряльщиков после всплытия, нервно-психическом напряжении, кашле, многократной рвоте, при курении или инъекции наркотиков, при трудных родах,

Алла Николаевна Погодина - профессор, вед. науч. сотр. отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Олег Вячеславович Воскресенский - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского.

Елена Борисовна Николаева - канд. мед. наук, врач-хирург отделения неотложной торакоабдоминальной хирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Татьяна Геннадьевна Бармина - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения магнитно-резонансной и компьютерной томографии НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского.

Валерий Владимирович Паршин - мл. науч. сотр. отделения торакальной хирургии РНЦХ РАМН.

Рис. 1. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Двустороннее буллезное поражение легких, эмфизема мягких тканей грудной стенки (стрелки).

Рис. 2. Рентгенография грудной клетки, прямая проекция. Правосторонний тотальный спонтанный пневмоторакс.

Рис. 3. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Киста правого легкого и булла левого легкого (стрелки).

нахождении в самолете или в барокамере. Редко спонтанный пневмоторакс возникает при опухолях легких, эозинофильных инфильтрациях легких, саркоидозе, бронхоэкта-зах, силикозе, лечении глюкокортикостероидами, диабетическом ацидозе.

Диагностика СНП и СЭС

Диагностика базируется на лучевых методах исследования.

Рентгенография грудной клетки служит основным методом обнаружения скопления газа в плевральной полости (рис. 2) и средостении. Однако при выраженном спаечном процессе в плевральной полости, вынужденном положении тела больного (лежа), а также при массивной эмфиземе мягких тканей грудной стенки возникают значительные трудности с верификацией диагноза.

Компьютерная томография (КТ) значительно расширила возможности диагностики СНП и СЭС, позволяя выявить не только наличие воздуха в полости плевры и средостении, но и его локализацию, рассчитать его объем, а также диагностировать патологию легких - буллезную болезнь, эмфизему легких, плевральные сращения (рис. 3, 4).

К дополнительным методам исследования относятся эзофагоскопия, трахеобронхоскопия и электрокардиография.

Для исключения таких опасных состояний, как разрыв полых органов (глотки, пищевода, желудка), выполняется рентгеноконтрастное исследование их с водорастворимым контрастным веществом или взвесью сульфата бария.

Лечение СНП

Подход к выбору метода лечения СНП варьирует от максимально консервативного (плевральная пункция) до сверхрадикального (тотальная костальная плеврэктомия и двусторонняя профилактическая резекция легких).

Дренирование плевральной полости - наиболее часто применяемый метод лечения впервые возникшего

Существуют значительные разногласия по применению различных методов плевродеза: с использованием талька, оливкового масла, 40% раствора глюкозы, гипертонического раствора хлорида натрия, плазменного антибактериального клеящего средства, акромицина, тетрациклина гидрохлорида и морфоциклина, 4% раствора натрия бикарбоната. При использовании различных видов плевродеза (вслепую через дренаж или под контролем зрения во время торакоскопии) частота возникновения рецидивов СНП составляет 4,9-6,6%.

Более 10% пациентов с СНП нуждаются в широкой то-ракотомии в сочетании с различными видами резекции легкого. При этом послеоперационные осложнения возникают в 25-30% случаев, а частота рецидивов достигает 47-50%. Общая летальность после торакотомии, по данным зарубежных и отечественных клиник, составляет 3-4%, а у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения достигает 5%. Открытые торакотомные операции являются самыми

Рис. 4. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Двустороннее буллезное поражение легких, спонтанная эмфизема средостения, эмфизема мягких тканей грудной стенки (стрелки).

эффективными, однако обладают массой недостатков: большой травматичностью, выраженным послеоперационным болевым синдромом, высоким риском тяжелых интра-и послеоперационных осложнений, плохим косметическим эффектом, необходимостью в длительной реабилитации больных (2 мес и более).

Всё чаще при лечении СНП применяется видеоторакоскопия (ВТС), позволяющая не только осуществлять осмотр плевральной полости и диагностику патологии легких, но и выполнять достаточно обширные хирургические вмешательства - атипичные и анатомические резекции легких, плевродез и т.д. Широкое распространение получили малоинвазивные методики закрытия небольшого дефекта в легком и адгезии плевральной полости в зоне наиболее частой локализации булл. Однако число рецидивов СНП после подобных операций достигает 15%.

Несмотря на очевидные достоинства эндовидеотора-кальной хирургии, продолжают дискутироваться многие вопросы лечебно-диагностической тактики при СНП. Четко не определены показания к ВТС и сроки ее выполнения, отсутствует единое мнение об объеме и эффективности ВТС-операций, целесообразности выполнения плевродеза различными способами для профилактики рецидивов.

Лечение СЭС

Основным в лечении СЭС является консервативный подход: постельный режим, кислородотерапия, антибактериальная и противовоспалительная терапия, направленная на профилактику медиастинита, коррекция бронхооб-структивного синдрома, подавление кашлевого рефлекса.

Хирургическое пособие требуется, по разным данным, 1-5% пациентов. При прогрессировании эмфиземы и возникновении напряженного пневмомедиастинума происходит сдавление магистральных вен средостения с нарушением сердечной деятельности и дыхания, что требует неотложной декомпрессии. Для этого предложены: верхняя медиастинотомия с дренированием средостения и последующей аспирацией, дренирование средостения через субксифоидальный доступ у детей грудного возраста, су-прастернальная пункция средостения и стернотомия, пункция надключичных областей и трахеостомия. При неэффективности этих вмешательств требуется срочная чресплевральная широкая медиастинотомия.

Собственные данные

На лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского с 1992 по 2010 г. находилось 615 больных со спонтанным пневмотораксом и 117 - со спонтанной эмфиземой средостения.

В диагностике СНП и СЭС, а также их осложнений использовался комплекс диагностических методов - лучевых, эндоскопических и лабораторных. Основным методом диагностики явилась рентгенография грудной клетки, проводившаяся у всех пациентов. У больных с выявленной эмфиземой средостения выполнялось рентгеноконтраст-

Рис. 5. Рентгенография грудной клетки, прямая проекция. Левосторонний спонтанный пневмоторакс (стрелки).

ное исследование глотки и пищевода с целью исключения их повреждения, а также эндоскопическое исследование трахеи. Компьютерная томография грудной клетки выполнялась с целью оценки легких, средостения и плевральных полостей, однако получить достоверную информацию о состоянии легочной паренхимы было возможно лишь после ликвидации пневмоторакса и расправления легкого. Ультразвуковое исследование плевральных полостей и грудной стенки производили при осложненном течении СНП.

Спонтанный пневмоторакс

Среди больных со спонтанным пневмотораксом мужчин было 88%, женщин - 12%, в трудоспособном возрасте находился 91% пациентов.

Время от начала заболевания до поступления в стационар составляло от 2 ч до 18 сут.

Спонтанный пневмоторакс развился на фоне буллезной болезни легких у 154 пациентов (25%), эмфиземы легких - у 18 (2,9%), пневмонии - у 14 (2,3%), кистозной гипоплазии легких - у 13 (2,1%), бронхиальной астмы - у 7 (1,1%). С гемопневмотораксом поступило 13 больных, с плевритом - 7, с гнойным трахеобронхитом - 6, с абсцессом легкого - 3. В 1 случае наблюдалось кровотечение в кисту легкого.

Первичный СНП имел место у 571 больного. В последующем 59 из них обратились в клинику повторно с рецидивом пневмоторакса. Кроме того, с рецидивным пневмотораксом поступило в институт 44 больных, которые ранее проходили лечение в других стационарах, где им было произведено дренирование плевральной полости. Таким образом, группу пациентов с рецидивным СНП составили 103 пациента.

По данным рентгенографии грудной клетки (рис. 5) при поступлении правосторонний СНП имелся у 364 больных (59,2%), левосторонний - у 241 (39,2%), двусторонний - у

Рис. 6. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Буллезное поражение правого легкого, правосторонний спонтанный пневмоторакс (стрелки).

10 (1,6%). Пневмоторакс малого объема диагностирован у 77 больных (12,5%), среднего - у 219 (35,6%), большого -у 104 (16,8%), тотальный пневмоторакс - у 205 (33,3%). При двустороннем СНП отмечалось сочетание пневмоторакса среднего и малого объемов (4 пациента), среднего и среднего (3), малого и большого (3).

Компьютерная томография грудной клетки выполнена 210 пациентам, при этом буллезная болезнь легких выявлена у 154, что составило 73% от обследованных больных (рис. 6).

Первичный СНП

Лечение первичного СНП проведено у 571 больного. Минимальный пристеночный пневмоторакс не требовал хирургического вмешательства; консервативное лечение в течение 2-5 дней привело к рассасыванию воздуха у

11 больных (2% пациентов с первичным СНП). При поступлении в институт 68 больным с малым пневмотораксом была произведена пункция плевральной полости, при которой пневмоторакс был устранен у 56 из них. Всем остальным больным с первичным СНП, а также при неэффективности плевральной пункции было выполнено дренирование плевральной полости (504 наблюдения).

Дренирование плевральной полости при СНП осуществляли во втором межреберье по среднеключичной линии с последующим подключением к системе аспирации с разрежением 30-60 см вод. ст. Двойное дренирование применялось для скорейшего и равномерного расправления легкого и заключалось в установке в плевральную полость двух силиконовых дренажных трубок: одно-просветной - во втором межреберье по среднеключичной линии и двухпросветной (ТММК 8 мм) - в шестом-седьмом межреберье по среднеподмышечной линии. Обе трубки подключали к системе аспирации, что обеспечивало расправление легкого, а у 77 больных было необходимо для проведения плевродеза. При расправлении легкого и стойком отсутствии поступления воздуха из плевральной полости в течение 48 ч дренажные трубки пережимали еще на 24 ч, а затем удаляли после рентгенологического контроля. Дренирование плевральной полости одной дренажной трубкой выполнено 282 пациентам, двумя - 222. Дополнительное дренирование плевральной полости потре-

бовалось 38 больным в связи с сохраняющимся пневмотораксом при наличии бронхоплевральной фистулы.

После дренирования плевральной полости в связи с продолжающимся поступлением воздуха 105 больным дополнительно был применен химический плевродез тетрациклина гидрохлоридом (32 пациента) или 4% раствором натрия бикарбоната (73 больных). Метод оказался эффективным у 100 пациентов (95%). У остальных пациентов с неэффективностью плевродеза для устранения пневмоторакса были выполнены видеоторакоскопия (3 случая) или торакотомия (2 случая).

Таким образом, при первичном СНП основным методом хирургического лечения явилось дренирование плевральной полости, выполненное у 2/3 больных (у 18% - с плевродезом). Осложнения отмечены у 38 больных (7,9%). Непосредственно при дренировании плевральной полости в 2 случаях возникло кровотечение из поврежденной межреберной артерии, что потребовало экстренной торакотомии и лигирования поврежденной артерии; у третьего пациента при повреждении межреберной артерии возникла субплевральная гематома, лечение которой было консервативным. Экссудативный плеврит возник у 16 пациентов (3,3%), эмпиема плевры - у 6, флегмона грудной стенки - у 1, абсцесс легкого - у 2, пневмоторакс - у 10. Умерло 3 пациента, которые были доставлены в крайне тяжелом состоянии с признаками пневмонии и абсцедирую-щей пневмонии на фоне ХОБЛ.

В связи с неэффективностью дренирования плевральной полости и плевродеза, а также из-за развившихся осложнений оперативному лечению подвергнуто 89 пациентов с первичным СНП (15,6%). Им выполнены: ВТС (65 больных), торакотомия (13), ВТС с конверсией в тора-котомию (2), сочетание вмешательств (9).

Рецидив пневмоторакса

С рецидивом пневмоторакса поступило 103 пациента; из них 59 больных с первым эпизодом СНП ранее находились на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 44 - в других стационарах. Таким образом, среди наших больных частота рецидивов СНП составила 10,3%. Из этих 59 повторно поступивших больных с одним рецидивом СНП госпитализировалось 46 человек, с двумя - 11, с тремя - 2.

При первом рецидиве СНП дренирование плевральной полости выполнено 23 из 46 больных, из них у 12 для облитерации плевральной полости осуществлен плевродез. В остальных случаях произведено хирургическое вмешательство: ВТС - у 14 пациентов (причем у 5 из них второе вмешательство произведено с противоположной стороны), торакотомия - у 5, их сочетание - у 4. У 5 больных с повторной ВТС при двустороннем поражении легких объем первичного вмешательства при ВТС заключался в резекции сегмента (3 случая) и коагуляции булл (2); при рецидиве с противоположной стороны выполнялись атипичная резекция легкого и плеврэктомия (4), плеврэкто-мия и плевродеструкция (1).

При втором рецидиве СНП оперировано 4 из 11 больных. Видеоторакоскопия с двух сторон выполнена у одного пациента, торакотомия - еще у одного, их сочетания - у двоих (всего выполнено 7 операций).

При третьем рецидиве СНП (2 больных) производили только дренирование плевральной полости.

Анализ хирургических вмешательств

Всего было прооперировано 110 пациентов с СНП (17,9%), им произведено 128 хирургических вмешательств (в 10 наблюдениях - торакотомия и ВТС с одной или обеих сторон, в 8 - две торакоскопии).

У 96 больных было выполнено 104 видеоторакоско-пических вмешательства, в том числе у 7 пациентов - с двух сторон, а у 1 больного - дважды на одной плевральной полости. Резекция легкого произведена 62 больным, коагуляция, прошивание, ушивание булл - 24, плеврэкто-мия - 5, лобэктомия - 2.

Осложнения после ВТС развились в 11 случаях (10,6% от числа вмешательств). Кровотечение из межреберной артерии с образованием свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры (1 случай) потребовало видеоассистированной мини-торакотомии, декортикации легкого и плеврэктомии. У 1 больного сформировалась ригидная воздушная полость, устраненная при повторной ВТС, плеврэктомии и декортикации. У 5 больных с плевритом потребовалось дополнительное дренирование плевральной полости для устранения осложнения. Рецидив пневмоторакса после ВТС-коа-гуляции буллы возник у 1 больного; дополнительное дренирование плевральной полости привело к излечению. У 1 пациента после ВТС и плевродеза в послеоперационном периоде возникла эмпиема плевры, по поводу которой произведена торакотомия, санация плевральной полости, декортикация и краевая резекция легкого. Еще у 1 больного, перенесшего ВТС, коагуляцию булл и субтотальную плевр-эктомию, в послеоперационном периоде диагностирован перикардит, лечение которого было консервативным.

Частота рецидивов СНП после всех ВТС-операций составила 1,9% (2 пациента). В одном случае рецидивный пневмоторакс был разрешен путем дренирования плевральной полости, в другом он являлся следствием хронического воспаления после примененного плевродеза и был устранен при торакотомии.

Торакотомия проводилась у 21 больного. У 1 пациента с первичным СНП и большим гемотораксом вследствие разрыва плевропульмональной связки произведено дренирование плевральной полости и по поводу продолжающегося кровотечения выполнена экстренная торакотомия, ушивание разрыва легкого, санация и дренирование плевральной полости. У 2 больных торакотомия потребовалась в связи с кровотечением из поврежденной межреберной артерии. Лобэктомия произведена 5 пациентам, резекция легкого - 8, билобэктомия - 1.

Осложнения после торакотомии отмечены у 2 пациентов. Один больной был оперирован по поводу внутриплев-

рального кровотечения из сосудов грудной стенки и формирования отграниченной эмпиемы плевры; ему произведена краевая резекция легкого, прошивание булл, гемостаз и плевродез. В другом случае возникло нагноение то-ракотомной раны.

Конверсия ВТС в торакотомию потребовалась 3 пациентам (2 - при первичном СНП, 1 - при рецидивном СНП). В связи с нерасправлением легкого в 1 случае произведена плеврэктомия и декортикация, в 2 случаях по поводу эмпиемы плевры выполнена санация полости эмпиемы с декортикацией. Частота перехода к открытой хирургической методике составила 3%. В 9 наблюдениях выполнена видеоассистированная мини-торакотомия.

Суммарная частота послеоперационных осложнений составила 10%. Случаев послеоперационной летальности у больных с СНП не зарегистрировано.

Спонтанная эмфизема средостения

Из 117 пациентов с СЭС мужчин было 87 (74%), женщин - 30 (26%). Бригадой скорой медицинской помощи были доставлены 35 больных (30%), самостоятельно обратились в клинику 18 (15%), из других лечебных учреждений переведено 56 (48%). У 8 больных (7%) СЭС возникла во время лечения в институте. Время от начала заболевания до поступления в стационар колебалось от 2 ч до 4 сут.

Основными жалобами больных при поступлении были: боль различной локализации - у 82%, осиплость голоса - у 33%, затруднение дыхания - у 31%, кашель - у 13%.

Возникновение СЭС было связано с повышением внутригрудного давления: при кашле - у 52 больных (44%), при физической нагрузке - у 25 (21%), рвоте - у 13 (11%), после эндоскопического исследования пищевода или трахеи - у 14 (12%), в раннем послеоперационном периоде после вмешательства на органах брюшной полости - у 7 (6%). По 2 случая было связано с родами, введением зонда в желудок и самостоятельными попытками устранить обтурацию пищевода.

Отягощенный легочный анамнез имел 41 больной (35%). Фоновыми заболеваниями у пациентов с СЭС чаще всего выступали: бронхиальная астма (у 13%), хронический бронхит (у 11%) и буллезная эмфизема легких (у 5%).

У 12 пациентов (10,3%) СЭС сопровождалась развитием спонтанного пневмоторакса, причем у 5 из них - двустороннего.

Практически у всех больных (97%) имелась эмфизема мягких тканей шеи, у 45 (38,5%) - грудной стенки, у 25 (21,4%) - лица, у 3 больных - брюшной стенки, у 2 - мошонки, а у 1 пациента она распространялась на мягкие ткани нижних конечностей.

Повышение температуры тела в первые несколько суток до субфебрильных значений отмечено у половины больных. Гипертермия выше 38°С, связанная с сопутствующими заболеваниями или осложнениями гнойно-воспалительного характера, возникла у 16% пациентов. Изменения в лабораторных анализах носили неспецифический ха-

Рис. 7. Рентгенография грудной клетки, прямая проекция. Спонтанная эмфизема средостения (стрелки).

Рис. 8. КТ грудной клетки, аксиальный срез. Спонтанная эмфизема средостения, эмфизема мягких тканей грудной стенки (стрелки).

Рис. 9. Рентгенография грудной клетки, прямая проекция. Спонтанная эмфизема средостения, выраженная эмфизема мягких тканей грудной стенки (в процессе лечения) (стрелка).

рактер (лейкоцитоз и повышение доли палочкоядерных нейтрофилов у 28% больных).

Первым этапом диагностики у всех пациентов служила рентгенография грудной клетки, при которой наличие пневмомедиастинума (наличие полоски газа параллельно тени сердца, уплощение диафрагмы) определено у 80% больных (рис. 7). Трудности в выявлении эмфиземы средостения связаны с массивной эмфиземой мягких тканей грудной стенки, а также с незначительным количеством воздуха в средостении у больных, поступивших через сутки и более от начала заболевания. Эмфизема мягких тканей шеи подтверждена рентгенологическим методом у 97% пациентов, грудной стенки - у 37%. Кроме того, при обзорной рентгенографии брюшной полости в 2 случаях выявлена эмфизема передней брюшной стенки, еще в

2 случаях - эмфизема забрюшинного пространства.

Компьютерная томография грудной клетки выполнена 41 пациенту (35%), что позволило диагностировать эмфизему средостения, оценить ее распространенность, наличие пневмоторакса и спаечного процесса в плевральных полостях, а также характер изменений в легких (рис. 8). Буллезные изменения легких выявлены у 9 больных.

Важнейшим вопросом при диагностике СЭС является исключение повреждения полых органов. Для исключения разрыва глотки и пищевода выполняли рентгеноконтрастное (у 87% больных) или эндоскопическое (у 13%) исследование, для оценки состояния трахеи - трахеобронхо-скопию (у 9%). Повреждения этих органов были исключены.

Консервативная терапия СЭС включала постельный режим, противовоспалительные и обезболивающие препараты, подавление кашлевого рефлекса и была эффективна у 100 больных (86%).

Нарастание эмфиземы средостения у 12 пациентов стало показанием к пункции клетчаточных пространств шеи (у 8 больных) или дренированию средостения (у 4). При сочетании СЭС с пневмотораксом (у 5 больных) произведено дренирование одной или обеих плевральных полостей. Кроме того, при распространении эмфиземы на мягкие ткани пункционное лечение заключалось в установке толстых игл (рис. 9), что позволяло ликвидировать и пнев-момедиастинум, избежав дренирования средостения. Длительность лечения в стационаре составила 7-10 сут.

Из 117 пациентов с СЭС умерло 2 (1,7%): от пневмонии и легочно-сердечной недостаточности на фоне тяжелой хронической легочной патологии и от пневмонии и алкогольной поливисцеропатии.

Заключение

Спонтанный пневмоторакс и спонтанная эмфизема средостения возникают в основном у лиц молодого возраста. Ведущими предрасполагающими факторами, лежащими в основе их развития, являются буллезная болезнь легких, ХОБЛ, бронхиальная астма, внезапное повышение внутриальвеолярного давления, связанное с кашлем, рвотой или физическим напряжением.

Характер и объем поражения легких при спонтанном пневмотораксе, от которых зависит объем хирургического вмешательства, наиболее точно удается установить при компьютерной томографии. Рациональная хирургическая тактика с применением видеоторакоскопических вмешательств позволяет добиться снижения количества рецидивов СНП, уменьшить число осложнений и летальность, а также сократить сроки реабилитации больных.

Патогномоничных симптомов спонтанной эмфиземы средостения не обнаружено. Для верификации диагноза необходимо исключить повреждения дыхательных путей, глотки и пищевода. Методом выбора при лечении СЭС у большинства больных остается консервативный. Показаниями к дренированию средостения и плевральных полостей являются нарастающая эмфизема средостения и диагностированный пневмоторакс.

Абакумов М.М., Абросимов В.А. // Хирургия. 1993. № 2. С. 34. Абакумов М.М., Погодина А.Н. // Вестн. хир. 1979. № 2. С. 59. Бисенков Л.Н. и др. // Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова. СПб., 2004. С. 499-514.

Высоцкий А.Г. Буллезная эмфизема легких. Донецк, 2007. Дибиров М.Д., Рабиджанов М.М. // Эндоскоп. хир. 2007. № 4. С. 16. Ищенко Б.И. и др. Лучевая диагностика для торакальных хирургов: Руководство для врачей. СПб., 2001.

Кобелевская Н.В. Неспецифический спонтанный пневмоторакс: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.

Лишенко В.В. // Неотложная хирургия груди / Под ред. Л.Н. Бисенкова и др. СПб., 1995. С. 57-73.

Лукомский Г.И. и др. // Грудн. и серд.-сосуд. хир. 1991. № 4. С. 107. Мартынюк В.А., Шипулин П.П. Ургентная видеоторакоскопия при лечении спонтанного пневмоторакса. Новые технологии в хирургии и гинекологии: Сб. науч. работ. СПб., 1999. С. 50-52.

Мощин С.А. Оптимизация хирургической тактики лечения спонтанного пневмоторакса: Дис. ... канд. мед. наук. Воронеж, 2009. Перельман М.И. // 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С. Савельева. М., 2003. С. 48-50.

Платов И.И., Моисеев В.С. // Пробл. туберкулеза. 1998. № 5. С. 61.

Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1997.

Савельев В.П. Рациональная хирургическая тактика лечения спонтанного пневмоторакса: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 2002.

Яблонский П.К. и др. // Вестн. хир. 2005. Т. 164. № 5. С. 11.

Abolnik I. et al. // Chest. 1991. V. 100. P 93.

Al-Qudah A. // J. Korean Med. Sci. 1999. V. 14. № 2. P 147.

Caceres M. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008. V. 86. № 3. P 962. Freixinet J. et al. // Respir. Med. 2005. V. 99. № 9. P 1160.

Fukuda Y et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. V. 126. № 3. P. 774.

Koullias G.J. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25. № 5. P. 852.

Macia I. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007. V. 31. № 6. P 1110. Massard G. et al. // Ann. Thorac. Surg. 1998. V. 66. № 2. P 592.

Yellin A. et al. // Thorax. 1983. V. 38. № 5. P 383. 4

Продолжается подписка на журнал “Лечебное дело” - периодическое учебное издание РГМУ

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб.

Подписной индекс 20832

Продолжается подписка на научно-практический журнал “Атмосфера. Нервные болезни”

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 80 руб., на один номер - 40 руб.

Подписной индекс 81610

1

Дренирование плевральной полости является одним из необходимых способов лечения хирургических заболеваний органов грудной полости. Установка внутриплеврального дренажа часто является первым и основным шагом в лечении пневмоторакса, гемоторакса и плеврального выпота. Ошибки и систематические заблуждения в таком лечении зачастую стоят жизни пациента, поэтому с целью улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов необходимо проведение новых исследований, изучение респираторной механики пациента с хирургической патологией органов грудной полости и установленным плевральным дренажом. История дренирования плевральной полости в общем отражает историю всей хирургии, так как открытие в одной области хирургии, неразрывно связано с расширением понимания проблем в другой области, в частности – в торакальной хирургии. В отечественной литературе практически нет публикаций, посвященных дренированию плевральной полости в историческом аспекте. В данной статье рассмотрены основные виды дренирования плевральной полости, описанные в прошлом и настоящем, то, как они формировались в течение времени.

дренирование

плевральная полость

торакостомия

торакоцентез

1. Twenty-six years of experience with the modified Eloesser flap / V.H. Thourani // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76, № 2. – P. 401-405.

2. Chest Drainage Systems in Use / C. Zisis // Annals of Translational Medicine. - 2015. – Vol. 3. - 43 p.

3. Botianu P.V. Thoracomyoplasty in the Treatment of Empyema: Current Indications, Basic Principles, and Results / P.V. Botianu, M. Botianu // Pulmonary Medicine. - 2012. - Vol. 2012. doi:10.1155/2012/418514.

4. Monaghan S.F. Tube thoracostomy: the struggle to the “standard of care”/ S.F. Monaghan, K.G. Swan // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86, № 6. – P. 2019-2022.

5. Mohammed H.M. Chest tube care in critically ill patient: A comprehensive review // Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis. - 2015. - Vol. 64, № 4. - P. 849-855.

6. Chest Tubes: Generalities / F. Venuta // Thoracic Surgery Clinics. - 2017. - Vol. 27. - P. 1-5.

7. Chest drainage systems and methods. US 20130110057 A USA: A 61 M1 /0019 / Croteau J.; applicant and patentee James Croteau; stated 28.01.2011; published 02.05.2013.

8. Heimlich valve and pneumothorax / A. Gogakos // Annals of Translational Medicine. – 2015. – Vol. 3, № 4. – P. 54.

9. Lai S.M. Outpatient treatment of primary spontaneous pneumothorax using a small-bore chest drain with a Heimlich valve: the experience of a Singapore emergency department / S.M. Lai, A.K. Tee // European Journal of Emergency Medicine. – 2012. – Vol. 19, № 6. – P. 400–404.

10. Narasimhan A. Re-discovering the Heimlich valve: Old wine in a new bottle / A. Narasimhan, S. Ayyanathan, R. Krishnamoorthy // Lung India. - 2017. – Vol. 34, № 1. - P. 70-72.

11. Joshi J.M. Ambulatory chest drainage // Indian J. Chest Dis. Allied Sci. – 2009. – Vol. 51, № 4. – P. 225-231.

12. Initial experience with the world’s first digital drainage system. The benefits of recording air leaks with graphic representation / L. Dernevik // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. – Vol. 31, № 2. – P. 209-213.

13. Does the usage of digital chest drainage systems reduce pleural inflammation and volume of pleural effusion following oncologic pulmonary resection? - A prospective randomized trial / M. De Waele // Journal of Thoracic Disease. - 2017. - Vol 10. - P. 1598-1606.

14. Digital and Smart Chest Drainage Systems to Monitor Air Leaks: The Birth of a New Era? / R.J. Cerfolio // Thoracic Surgery Clinics. - 2010. - Vol. 20. - P. 413–420.

15. Outpatient thoracic surgical programme in 300 patients: clinical results and economic impact / L. Molins // European Journal of Cardiothoracic Surgery. - 2007. - Vol. 29, № 3. - P. 271-275.

Лечение хирургических заболеваний грудной полости невозможно представить без внутриплеврального дренажа. Установка внутриплеврального дренажа часто является первым и основным шагом в лечении пневмоторакса, гемоторакса и синдрома плеврального выпота. Эта, казалось бы, простая манипуляция, в то же время требует правильного выполнения хирургической техники и создания оперативного доступа, адекватного имеющейся патологии и анатомии отдельно взятого пациента. Несмотря на то что сегодня для хирургов это умение считается одним из самых часто выполняемых процедур, до сих пор дискуссионными являются вопросы, связанные с техникой установки и ведением пациентов с плевральным дренажом в послеоперационном периоде. Однако ошибки и систематические заблуждения при установке дренажа в плевральную полость и ведении в послеоперационном периоде зачастую стоят жизни пациента. Поэтому до сих пор актуальным является определение конструктивных требований к дренажу и способу удаления экссудата, создания разрежения в замкнутой дренажной системе и плевральной полости, что в свою очередь делает необходимым проведение новых исследований, изучение респираторной механики пациента с хирургической патологией органов грудной полости и установленным плевральным дренажом.

Можно условно разделить виды дренирования плевральной полости по способам создания условий для оттока жидкости и воздуха: открытые, клапанные, пассивно-гравитационные с использованием «водяного замка», аспирационные с созданием активной аспирации и комбинированные.

Наиболее раннее из известных научных описаний применения дренирования плевральной полости в лечении хирургических заболеваний органов грудной полости принадлежит Гиппократу. Это описано в его трудах о лечении «эмпиемы». Гиппократ предлагал использовать для этого трубки из жести не только для оттока, но и для промывания полости с помощью подогретого вина и масла.

Открытый способ дренирования плевральной полости, казалось бы, по большей части имеет историческое значение. Однако до настоящего времени торакостомия и плевростомия остаются одним из успешных вариантов органосохраняющего этапного оперативного лечения нагноительных заболеваний. Длительное время именно торакостома являлась единственным методом лечения нерасправляемого легкого. Первое описание дренирования плевральной полости при помощи формирования отверстия в грудной клетке дано Mitchell в Medicine in the Crusades при первых крестовых походах. Для эвакуации гноя из плевральной полости после перенесенного ранения груди использовался торакоцентез при помощи копья без применения установки дренажной трубки в раневой канал. В настоящее время открытое дренирование плевральной полости встречается в ограниченном виде наложения плевростомы способами Eloesser (1935), в его модификации от Symbas (1970), и плевростома по Clagett (1971). В данном случае важно видеть разницу в терминологии в отечественной и западной медицинской литературе. «Плевростома» или «торакостома» чаще всего в понимании отечественных хирургов представляет то, что на западе называется open window thoracostomy, а именно формирование достаточно широкого нефизиологического сообщения между окружающей средой и плевральной или остаточной полостью через грудную стенку с резекцией одного или более ребер для формирования доступа в полость с целью санации. Pleurostomy или thoracostomy подразумевает хирургический доступ в плевральную полость с целью её санации. В наше время развития высокотехнологичной медицинской помощи, а именно появления ИВЛ, фибринолитиков для внутриполостного введения и малоинвазивных вмешательств (видеоторакоскопия), формирование плевростомы имеет узкий спектр показаний: хроническая эмпиема плевры с наличием бронхоплевральных сообщений или без них при отсутствии эффективности закрытого дренирования при недостаточности у пациента физиологических резервов для радикального оперативного вмешательства в объеме декортикации, резекции легкого, плеврэктомии .

Удаление экссудата путем пункции плевральной полости через межреберье толстой полой иглой предложил Boerhaave в 1873 году. Он успешно выполнял её при проникающих ранениях грудной клетки.

Первым возможность использования принципа водяного замка (water-seal) описал Playfair в 1873 году, который успешно использовал его в лечении острой эмпиемы плевры у ребенка с помощью трансторакальной установки дренажа в плевральную полость. Сущность водяного замка состоит в том, что в контейнер через герметичную крышку с одной стороны опускается трубка от пациента (проксимальная) почти до дна сосуда, при этом имеется дополнительная трубка (дистальная), проходящая через крышку, но не достающая до дна, а едва отходящая вниз от крышки. На дне сосуда находится небольшое количество асептичного неспиртового раствора (на 3-5 см выше дна), проксимальная трубка своим концом находится ниже поверхности жидкости. Дренирование осуществляется под действием гравитации, поэтому сосуд с водяным замком всегда должен располагаться ниже грудной клетки относительно горизонта. За счёт закона сообщающихся сосудов жидкость из вышерасположенного сосуда (плевральной полости), будет оттекать в нижний (контейнер с водяным замком). При появлении положительного давления в плевральной полости (например, при кашле, форсированном выдохе) воздух выходит через дистальную трубку, а при вдохе (усилении разрежения в плевральной полости) воздух не может попасть обратно ввиду силы притяжения, не позволяющей раствору пропустить воздух обратно .

В 1875 году Gotthard Bülau не только ввёл в практику используемый до настоящего времени способ дренирования плевральной полости с водяным замком, но и обратил внимание на большую опасность респираторных осложнений, связанных с дренированием эмпиемы плевры в виде открытого пневмоторакса, хотя большинство хирургов того времени связывали высокую летальность при данном заболевании с проявлениями инфекционного процесса в самом легком. Он доказал эффективность активной аспирации патологического содержимого из плевральной полости для расправления легкого с целью восстановления его функции еще до открытия рентгеновских лучей и повсеместной рентгеновской диагностики.

Во время эпидемии гриппа в 1918 году значительно увеличилась частота осложнений пневмонии в виде рецидивирующего экссудативного плеврита и острой эмпиемы плевры. Основным методом лечения этих осложнений в то время оставалась хирургическая резекция ребра с установкой плеврального дренажа без использования водяного замка и активной аспирации (рис. 1). Это, несомненно, приводило к высокой летальности, причём смерть зачастую наступала в первые 30 минут после создания доступа (до 30%). Причиной этому являлось отсутствие понимания респираторной механики, а именно того, что происходит в плевральной полости в норме и патологии .

По большому счету принципы лечения эмпиемы плевры в эту эпидемию мало отличались от тех, что использовались в конце XIX века. Но стоит отметить, что если раньше успешное хирургическое лечение хронической эмпиемы плевры было обусловлено сформировавшимся панцирем из висцеральной плевры и спайками с грудной стенкой, не позволявшими легкому коллабироваться, то в 1918 году эмпиемы на фоне пневмонии развивались стремительно в течение нескольких дней и были острыми, адгезии попросту не успевали сформироваться. В связи с этим в начале 1918 года в США была создана хирургическая комиссия по вопросам лечения эмпиемы плевры (Empyema Commission). Результатом её работы стало обоснование необходимости предупреждения попадания атмосферного воздуха в плевральную полость и поддержание разрежения в ней. Graham, американский хирург, участник этой комиссии, первым выявил и обосновал зависимость смертности пациентов с дренированной эмпиемой плевры и активностью спаечного процесса в плевральной полости. Он связал большую выживаемость больных с эмпиемой, вызванной пневмококком, по сравнению с пациентами с тем же заболеванием, вызванным гемолитическим стрептококком. В первом случае раньше образуются плевральные сращения, что препятствует коллабированию легкого при дренировании плевральной полости и последующему за коллапсом сдавлению верхней полой вены и снижением дыхательного объема, что ведет к смерти. При этом использование активной аспирации сводилось к применению обычного шприца. Тем не менее в результате работы этой комиссии летальность после дренирования была снижена с 30% до 4,3% .

Рис. 1. Дренирование плевральной полости при эмпиеме во время эпидемии гриппа в 1918 году (материалы комиссии по лечению эмпиемы плевры)

Использование закрытого дренирования плевральной полости, а также применение активной аспирации при этом в послеоперационном периоде после резекционных операций на легких было внедрено благодаря Lilienthal и Brunn в 1929 году.

Стоит отметить, что способ использования водяного замка при дренировании плевральной полости и аспирации не получил широкого распространения для лечения проникающих ранений и при закрытых травмах груди, что так и не привело к снижению летальности среди пострадавших и раненых во время мировых войн. Так, даже в период Второй мировой и Корейской войн в большинстве случаев при огнестрельных ранениях груди использовалось удаление крови и воздуха из плевральной полости при помощи торакоцентеза через иглу c использованием аспирации. Так, одному пациенту за 2 месяца могло проводиться 60 плевральных пункций! . Дренирование посредством установки внутриплевральной дренажной трубки с водяным замком продолжало использоваться лишь при формировании эмпиемы плевры после присоединения вторичной инфекции в месте повреждения легких, внедрения инородных тел.

Закрытое дренирование плевральной полости с использованием силиконового трубчатого дренажа и герметичной аспирационной системы при травмах органов грудной полости стало рутинной практикой только с конца 50-х годов XX века. Так, Maloney в исследовании о консервативном лечении гемоторакса (травматического и послеоперационного) доказал, что торакоцентез с установкой в плевральную полость катетера диаметром 13-14 Fr дает результаты, сравнимые с хирургической декортикацией легкого .

Со временем изменялись подходы к использованию водяного замка при дренировании плевральной полости. Если Bülau предлагал использовать лишь одну стеклянную бутылку, совмещая в ней водяной замок и контейнер для сбора экссудата, то в дальнейшем появились двух- и трехкомпонентные системы (рис. 2). Причиной этому стало развитие анестезиологии и создание эффективных аппаратов ИВЛ, позволяющих проводить резекционные операции на легких, после которых, как известно, высока вероятность длительного сброса воздуха, причём возможно явление пузырения (bubbling) и заброса содержимого контейнера непосредственно в источник вакуума, после чего возможен выброс содержимого вне системы, что само по себе может привести к ликвидации водяного замка. Двухбаночная система представляет собой два стеклянных или пластиковых контейнера, последовательно соединённых с дренажом плевральной системы, между собой и с источником разрежения, если таковой имеется. При этом первая банка после дренажа является пустой и необходима для сбора экссудата, во второй уже располагается водяной замок. Трехсосудная система была предложена Deknatel в 1967 году и отличается дополнительной банкой (в дистальном конце системы), которая необходима для контроля разрежения. Это осуществляется следующим образом: банка также имеет проксимальный конец, соединенный патрубком с банкой с водяным замком, и дистальный конец, соединенный с источником вакуума, помимо этого, в герметичной крышке имеется ещё одна твёрдая стеклянная или пластиковая трубка, опущенная одним концом почти до дна сосуда, другим же открытая в атмосферу. На дне сосуда также находится жидкость, однако уровень её можно контролировать через срединную плотную трубку, при увеличении объема жидкости в сосуде соответственно снижается и уровень разрежения в системе . Недостатками всех этих систем является жесткая зависимость от гравитации. Такую систему нельзя не только поднимать выше уровня груди, но также и наклонять, что, несомненно, ограничивает мобильность пациента. При массивном сбросе воздуха явление «пузырения» (bubbling) имеет достаточно громкий звук, что весьма раздражает пациентов и мешает им отдыхать.

Рис. 2. Системы для дренирования плевральной полости с водяным замком:

А - однокомпонентная, В - двухкомпонентная, С - трехкомпонентная

Для исключения этих недостатков в настоящее время трехкомпонентная система производится в корпусе одного устройства, что, несомненно, удобно, однако повышает стоимость данного устройства. Таким устройством является, например, Atrium (фирма Oasis, США) . При этом первый («проксимальный сосуд») имеет прямоугольную форму, стоит на узкой стороне и разделен на 4 камеры, сообщающиеся между собой в верхнем отделе. Вторая камера (водяной замок) сопряжена с первой в нижней её части с дистального конца и, так же как и в классическом варианте, требует заполнения жидкостью. Третья камера («дистальная») по структуре аналогична классическому варианту, расположена над второй и также требует заполнения жидкостью. Все камеры находятся в одном прозрачном корпусе, что позволяет легко определять объём удаленного экссудата, наличие сброса воздуха.

Актуальным до настоящего времени является использование систем для так называемого сухого дренирования плевральной полости (dry suction), таких как Pleur-evac (фирма Sahara, США). При этом вместо водяного замка на магистрали после сборочного контейнера расположен односторонний клапан, открывающийся в сторону источника или атмосферы, тем самым предотвращающий попадание воздуха обратно в плевральную полость . Такое устройство меньше зависит от гравитации, так как нет необходимости держать его постоянно в вертикальном положении, чтобы избежать «расплескивание» водяного замка.

При «сухой аспирации» возможны также модификации режима аспирации, такие как представленные в патенте Croteau. Аспиратор работает в двух режимах. Первый режим является постоянным уровнем разрежения, настраиваемым по необходимости до определенного значения при различных клинических ситуациях. Второй режим, с более высоким уровнем разрежения, начинает работать при изменении давления между дистальным и проксимальным участками дренажной трубки, в которой соответственно установлены два датчика давления, например, более чем на 20 мм вод. ст. (данный параметр является настраиваемым). Это способствует устранению обтурации дренажа и улучшению его функции в дальнейшем периоде. Также при данном способе описанный аспиратор способен самостоятельно вести подсчёт частоты дыхательных движений и подавать сигнал (в том числе звуковой) медицинскому персоналу при значительных его изменениях. Недостатком данного метода является отсутствие ассоциации с актом дыхания, что может вызвать ошибочное определение аварийной ситуации при подсасывании легкого на полном расправлении на вдохе .

Одним из наиболее простых способов для дренирования плевральной полости является клапанный способ Геймлиха с использованием его изобретения (Heilmich valve или flutter valve), запатентованного в 1965 году. Это устройство представляет собой резиновый клапан, заключенный в цилиндрический контейнер, имеющий два выхода: на внешний конец плеврального дренажа и в окружающую среду или контейнер (рис. 3). Резиновый цилиндрический клапан надевается на проксимальный конец «от дренажа». При вдохе резиновый клапан схлопывается за счёт всасывания по дренажу, препятствуя обратному поступлению воздуха в плевральную полость. При выдохе воздух из плевральной полости выходит наружу за счет давления, создаваемого дыхательной мускулатурой на грудную полость и раскрывающего лепестки клапана . Достоинствами данного способа являются простота использования, возможность применения на догоспитальном этапе, мобильность пациента-раненого, возможность использования даже при длительном сбросе воздуха, возможность использования без контейнера для жидкости при спонтанном пневмотораксе, при этом дистальный конец устройства можно всегда присоединить к контейнеру. Устройство рационально использовать как возможность для амбулаторного лечения пациентов торакального профиля. По данным Lai, при спонтанном пневмотораксе в случае расправления легкого после установки дренажной трубки небольшого диаметра (8 Fr) с клапаном Геймлиха возможна выписка пациентов на амбулаторное лечение под динамическое наблюдение через 24-72 часа после процедуры . Ограниченность использования клапана Геймлиха связана с невозможностью эвакуировать жидкость в больших объёмах, чем при дренировании спонтанного пневмоторакса, трудностью учёта объема сброса воздуха и экссудата. Единственным недостатком, способным привести к летальному исходу с применением клапана Геймлиха, является развитие напряженного пневмоторакса при ошибочной установке клапана в плевральный дренаж дистальным концом, именно поэтому каждое изделие имеет специальную маркировку.

Рис. 3. Клапан Геймлиха

Несмотря на указанные недостатки, клапан Геймлиха продолжает использоваться в практической медицине не только для дренирования пневмоторакса, но даже для лечения эмпиемы плевры, при которой экссудация в сутки может достигать объема до 400-500 мл. В таких случаях используют устройство Pneumostat (фирма Atrium, США), которое представляет собой клапан Геймлиха, с проксимальной стороны соединенный с плевральным дренажом, с дистальной стороны - с небольшим прозрачным сосудом, который имеет отверстие для слива жидкости .

Одним из вариантов осуществления оттока и сбора экссудата из плевральной полости являются клапанные мешки (flutter bags) с клапаном, открывающимся в сторону мешка-контейнера, что препятствует забросу содержимого обратно в дренаж . Плюсом в данном случае является удобство упаковки контейнера, что имеет немаловажное значение для амбулаторного лечения и мобильности пациента. Однако данные мешки не применимы в тех случаях, когда пациенту требуется поддержание постоянного отрицательного давления выше по модулю физиологического в плевральной полости, в том числе при сбросе воздуха и при вязком экссудате, таком как гной.

Lang et al. провели метаанализ исследований, в которых сравнивались результаты лечения после резекции легких групп с использованием активной аспирации и без таковой, показали что рутинное использование аспирации в послеоперационном периоде не имеет преимуществ перед гравитационным дренированием, за исключением тех случаев, когда сохраняется сброс воздуха по дренажу более 24 ч и при нерасправляемом легком более 3 сут .

Нерасправляемое легкое, несомненно, в большинстве случаев требует более длительного лечения, чем при нормальных репаративных процессах в плевральной полости и в послеоперационном периоде. Лечение таких пациентов обходится затратно, так как, помимо медикаментозного лечения, необходим постоянный мониторинг за дренажной системой, рентген-контроль в динамике, что зачастую требует лечения в специализированном стационаре, обуславливает длительную утрату трудоспособности. Использование передовых технологий в области мониторинга плевральной полости позволяет предугадать, своевременно диагностировать и предотвратить многие послеоперационные осложнения.

Запись данных о динамике процесса дренирования плевральной полости на цифровые носители одним из первых предложил Dernevik. Изучаемая им дренажная система DigiVent включает в себя два датчика (давления и потока), что позволяет регистрировать количество отделяемого, объем сброса воздуха по дренажу, а также записывает данные об изменении разрежения, задаваемого оператором системы. Раннее выявление массивного сброса воздуха, по мнению автора, способствует своевременному принятию решения врача об изменении тактики ведения пациента, сокращению времени для принятия корректирующих лечебных мероприятий и, соответственно, улучшению качества жизни и возможности ранней выписки пациента из стационара. Определение утечки воздуха количественно позволяет определить динамику процесса, что также имеет значение в изменении тактики ведения таких пациентов . Метаанализ шести мультицентровых исследований, проведенный Cerfolio, в которых пациенты после резекции легких были разделены на две группы с аналоговыми и цифровыми дренажными системами, подтверждает эффективность последних, так как в исследуемых группах раньше происходит удаление дренажа в послеоперационном периоде .

Стоит отметить, что сами цифровые устройства с их возможностью динамически изменять применяемое по отношению к плевральной полости разрежение, несмотря на раннее выявление сброса воздуха, не способны значительно повлиять на воспалительный процесс в плевре и не могут уменьшать или усиливать экссудацию. Это описано в исследовании De Waele при сравнении двух групп пациентов, которые перенесли резекцию легкого по поводу рака легкого. В первой группе послеоперационный период включал в себя использование «аналоговой» системы для дренирования Atrium, во второй - цифровой системы для дренирования Thopaz (фирма Medela, США). Значимых различий между группами по объему и сохранению экссудации в послеоперационном периоде не было установлено, в то время как достоверно меньше сброс воздуха сохранялся в группе с цифровым устройством .

В настоящее время чаще всего используются цифровые устройства Atmos, Atrium и Thopaz, также определяющие изменения внутриплеврального давления, сброс воздуха количественно. Применение этих устройств позволяет проводить безопасные клинические исследования с анализом плевральной манометрии, что также можно считать достоинством применения такой техники .

Во многих медицинских центрах по всему миру активно развивается амбулаторная торакальная хирургия. В настоящее время стало технически возможным ведение пациентов торакального профиля с дренажами плевральной полости с достоверным мониторингом процессов, происходящих в плевральной полости, в том числе и учётом отделяемого, объема сброса воздуха, давления в плевральной полости. Так, в исследовании Laureano Molins et al. приняли участие 300 амбулаторных пациентов, которым были проведены различные эндохирургические вмешательства (биопсия легкого, медиастиноскопия, билатеральная симпатэктомия) . В исследовании были использованы аппараты для дренирования плевральной полости с возможностью цифрового контроля, что дало возможность раньше прогнозировать возможные осложнения и строить необходимую тактику.

Таким образом, несмотря на значительные улучшения технологий, хирургического инструментария, понимания физиологии и патологии дыхательной системы, использование плеврального дренажа для эвакуации патологического содержимого остаётся основным способом ведения пациентов торакального хирургического профиля. Однако эволюция понимания необходимости дренирования и его способов дает возможность раскрыть особенности физиологии и патофизиологии плевры и легкого, что позволяет своевременно реагировать на изменения в этих органах и менять врачебную тактику. Несомненно, новые технологии и доказательная медицина позволяют более точно формулировать диагноз и показания к дренированию. Использование цифровых систем дренирования в амбулаторной хирургии позволит уменьшить затраты на лечение, достоверно определить динамику репарации плевры и ускорить принятие верного решения. При этом по-прежнему актуальным является изучение внутриплеврального давления и его изменений, а также зависимость изменения состава экссудата в динамике заболевания, что открывает широкий простор для дальнейших исследований в торакальной хирургии.

Библиографическая ссылка

Хасанов А.Р. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ. ПРОШЛОЕ И НАСТОЯЩЕЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=27332 (дата обращения: 12.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»