Лапароскопия (из др. греч. «лапаро» — чрево, «скопия» — смотрю) относится к современному малотравматичному виду оперативного лечения патологий внутренних органов. Этот вид оперативного лечения является отличной альтернативой традиционным операциям, так как является максимально щадящим для пациента. Однако относиться легкомысленно к какому-либо оперативному вмешательству не стоит: ведь любая медицинская манипуляция может иметь неприятные осложнения. Что же надо знать о лапароскопии, в чем ее слабые и сильные стороны, и какими могут быть осложнения после лапароскопии.
Лапароскопия относится к минимально инвазивным хирургическим процедурам. Для проведения лечения хирург может проникать в брюшную полость через маленькие (около 5-10 мм) отверстия с помощью специального инструмента – лапароскопа.
Лапароскоп напоминает жесткую трубочку, снабженную микрокамерой и источником света, а также подключенным к монитору. Цифровые матрицы в современных моделях лапароскопа обеспечивают высокоточное изображение при операции. Благодаря своей грамотной конструкции лапароскоп позволяет обследовать брюшную полость пациента и рассмотреть на мониторе то, что находится внутри нее. Хирург во время лапароскопической операции контролирует увеличенное в десятки раз операционное поле. В результате обнаруживается даже минимальная патология (в т.ч. крошечные спайки в отделе маточных труб).
При сравнении лапароскопии с обычной операцией, этот вид вмешательства имеет очевидные «плюсы», состоящие в:
- минимальной травматичности, что уменьшает риск возникновения спаечной болезни и ускоряет восстановление после операции;
- минимальный риск инфицирования послеоперационной раны;
- возможности детального обследования брюшной полости;
- отсутствии необходимости грубых швов на месте разрезов;
- минимальной кровопотере;
- небольшом сроке госпитализации.
Лапароскопические операции могут использоваться и для диагностики, и для лечения. Лапароскопия намного безопаснее обычных операций и намного легче воспринимается пациентами.
Однако и лапароскопия не обходится без традиционных операционных атрибутов в виде анестезии, разрезов и использования хирургического инструментария, которые иногда могут приводить к различным осложнениям.
При кажущейся простоте, лапароскопические вмешательства имеют некоторые особенности и ограничения. К таким «но» относятся нюансы, связанные с:
- возможностью проведения лишь при использовании специального профессионального оборудования и полностью оснащенной операционной;
- огромной ролью человеческого фактора: лапароскопию имеет право проводить лишь специально обученный хирург-профессионал.
Показания для лапароскопии в гинекологии
Лапароскопические операции чаще производятся на брюшной или тазовой области. С помощью подобной методики выполняют операции по холецистэктомии (удалению камней из желчного пузыря), гастрэктомии (удалению части или всего желудка), герниопластики (грыжесечения), операции на кишечнике.
Особенно часто используют лапароскопию для диагностики или лечения в гинекологии. Этот вид малоинвазивных вмешательств используют почти в 90% случаев гинекологических операций.
Часто лапароскопия позволяют стать счастливыми матерями женщинам, давно распрощавшимися с надеждой на материнство.
Показаниями для лапароскопии чаще всего являются случаи диагностики или лечения:
- экстренных гинекологических состояний (разрыве кисты, их непроходимости или внематочной беременности и др.);
- хронических тазовых болях;
- спаечной болезни;
- миоматозного маточного поражения;
- аномалий развития матки;
- эндометриоза;
- патологий яичника (в т.ч. кист, апоплексии, склерокистоза или );
- перекрута кисты или самого яичника;
- перевязки труб;
- опухолевых новообразований (кист в т.ч.);
- бесплодии невыясненной этиологии и при неэффективной гормональной терапии;
- перед ЭКО;
- проведения или яичников;
- контроля результатов лечения.
Необходимость использования лапароскопии для диагностики и восстановления женского здоровья полностью оправдана еще и тем, что этот метод максимально соответствует принципу органосохраняющих операций, позволяющих женщине впоследствии стать матерью.
Эндохирургические осложнений в гинекологии
Намного реже, чем при обычных операциях, лапароскопия также иногда может иметь непредвиденные последствия, угрожающие здоровью, а то и жизни пациентки. В разных странах осложнения после подобных вмешательств учитывают и оценивают по-разному. Например, в США к осложнениям приравнивается пребывание пациентки в стационаре после вмешательства дольше одних суток.
Немецкие врачи ведут учет лишь случаев, связанных с ранениями или повреждениями в ходе лапароскопии (кишечника, мочевого пузыря или кишечника). А французские врачи делят осложнения на малые, большие и потенциально летальные. В последнее время беспокойство некоторых западных ученых вызывает факт увеличения урологических осложнений после лапароскопических вмешательств в гинекологии.
Противопоказания к лапароскопии
Как и любая операция, лапароскопия также имеет свои противопоказания. Они делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями для лапароскопии в гинекологии являются случаи:
- состояния комы или шока;
- тяжелых сердечно-легочных патологий;
- выраженного истощения организма;
- не поддающихся коррекции нарушений свертываемости крови;
- тяжелой степени бронхиальной астмы или гипертонии;
- острой почечно-печеночной недостаточности;
- злокачественных опухолей яичников или фаллопиевых труб;
- невозможности придания больному позы Тренделенбурга (наклона операционного стола головным концом вниз): при травмах мозга, наличии пищеводных отверстий или скользящих диафрагмальных грыж;
- грыжах (диафрагмы, передней брюшной стенки, белой линии живота).
Относительными (то ситуативными и действующими до тех пор, пока данные проблемы здоровья не будут устранены) противопоказаниями к лапароскопии являются нарушения здоровья в виде:
- беременности более 16 недель;
- разлитого перитонита;
- поливалентной аллергии;
- сложного спаечного процесса в малом тазу;
- опухолей яичника более 14 см в диаметре;
- миомы более 16 недель;
- выраженных нарушений в анализах крови и мочи;
- ОРВИ (и не менее месяца после нее).
Что входит в подготовку к лапароскопии
От правильной подготовки к лапароскопии во многом зависит позитивный результат операции.
Лапароскопия может проводиться планово или экстренно. При экстренных случаях нет времени и возможности проводить полную подготовку к вмешательству. В подобных ситуациях важнее спасти жизнь женщине.
Перед плановой лапароскопией обязательно проводятся исследования:
- крови (биохимического, общего, на свертываемость, резус-фактор, глюкозу, на опасные заболевания (сифилис, гепатиты, ВИЧ );
- мочи (общего анализа);
- мазка из влагалища;
- флюорографии;
- гинекологического УЗИ .
Перед вмешательством также берется заключение терапевта о возможности использования наркоза. Анестезиолог выясняет у пациентки о наличии аллергии и переносимости наркоза. При необходимости перед вмешательством возможно использование легких транквилизаторов.
Обычно перед лапароскопическим вмешательством пациент не должен есть около 6-12 часов.
Суть лапароскопии
После лапароскопии пациентов обычно выписывают в тот же день, когда была операция, или на следующий.
После общего наркоза хирург производит маленькие разрезы (около 2-3 см) около пупка. Затем с помощью иглы Вереша в живот вводится газ двуокиси углерода.
Газ улучшает просмотр органов и освобождает место для лечебных манипуляций.
В брюшную полость через разрез вводится лапароскоп. Изображения внутренних органов видны хирургу через проекцию на мониторе.
Помимо лапароскопа в разрезы могут вводиться и другие хирургические инструменты. Также дополнительно во влагалище может вводиться манипулятор для перемещения матки в необходимом направлении. После окончания лапароскопии газ выпускается из брюшной полости, а затем накладываются швы и повязки.
Особенности послеоперационного периода
После операции пациентки часто чувствуют болезненность в области разрезов, тошноту или рвоту, боль в горле от использования трубки для эндотрахеального наркоза. Однако подобные явления проходят довольно быстро.
Другими ощущениями пациенток после лапароскопии могут быть вздутие или боль в животе, а также боль в плечах в течение 1-7 дней. При этом обычно назначают обезболивающие препараты.
Нередко у женщин в первые дни после лапароскопии имеются кровянистые влагалищные выделения. Вскоре это явление проходит.
Восстановление самочувствия после лапароскопии обычно занимает около 5-7 дней.
Причины осложнений после лапароскопии
Хотя лапароскопия относится к максимально безопасным методам оперативных вмешательств, но любая операция имеет свои факторы риска. Для благополучного завершения лапароскопии должно «срастись» немало важных факторов, ведь мелочей в хирургии просто не существует.
Одним из главных условий успеха лапароскопических операций является высокое мастерство хирурга.
Зарубежные ученые просчитали, что для получения высокой квалификации в области лапароскопической хирургии, специалисту необходима серьезная лапароскопическая практика. Для этого хирург должен производить на протяжение 5-7 лет не менее 4-5 лапароскопий в неделю.
Рассмотрим, каковы причины возможных осложнений при лапароскопии. Чаще всего подобные неприятности могут произойти в случаях:
- Нарушения пациентом врачебных рекомендаций до или после операции.
- Врачебных нарушений (например, правил санации брюшной полости).
- Присоединения воспалительных процессов.
- Проблем, связанных с дачей наркоза.
Лапароскопические операции относят к сложным из-за отсутствия возможности контролировать состояние внутренних органов (как это бывает при открытых операциях) и выполнении многих манипуляций «вслепую».
Основным факторами, способствующими появлению осложнений, являются моменты:
- Технологической сложности операции. Если в момент вмешательства выходит из строя хоть один прибор из оптической системы, это чревато неверными действиями хирурга. Нередко при поломке оборудования приходится переходить к открытым операциям.
- Сужения поля зрения при пользовании лапароскопом, что не позволяет видеть происходящее за пределами аппарата.
- Невозможности использования тактильных ощущений, по которым хирург отличает патологически измененные ткани.
- Погрешности в зрительном восприятии из-за сложности перехода от обычного трехмерного зрения к двухмерному (через окуляр лапароскопа).
Основные виды осложнений и их причины
По сравнению с обычными, лапароскопические операции имеют более легкие и реже встречаемые осложнения.
Рассмотрим основные осложнения, которые могут случиться после проведения лапароскопии.
Осложнения дыхательной и сердечно-сосудистой систем
Подобные осложнении могут быть связаны с:
- ограниченными движениями легких из-за искусственно созданного диафрагмального давления и угнетения центральной нервной системы;
- негативным воздействием углекислоты на миокард и уровень давления;
- угнетением дыхания из-за ухудшения движения диафрагмы из-за ее перерастяжения в момент операции;
- снижением венозного кровообращения из-за скопления крови в венах таза и нижних конечностей;
- ишемией брюшной полости и снижением легочного объема из-за искусственного сдавливания средостения;
- негативным влиянием вынужденного положения больного.
Подобные нарушения в момент лапароскопии способны приводить к серьезным осложнениям типа пневмонии, риска инфаркта или остановки дыхания..
Возможно также развитие пневмо- или гидроторакса из-за проникновения в легкие газа или жидкости через диафрагмальные дефекты.
Профилактика
Предупредить сердечно-легочные нарушения входит в задачу реаниматологов и анестезиологов. В момент операции и сразу после нее должен поводиться мониторинг давления, газов крови, пульса и кардиограммы сердца. Хотя углекислый газ снижает риск травм органов, но он способен воздействовать на давление. Поэтому «сердечникам» используется самый низкий уровень давления углекислого газа.
Если операция длилась более 1 часа, часто производится рентген грудной клетки для исключения и выявления легочных осложнений.
Тромботические осложнения
Образование тромбов связанно с нарушениями кровосвертываемости (тромбофлебиты, флеботромбозы) в тазу и в нижних конечностях. Особенно опасной патологией является тромбоэмболия легочных артерий.
Склонны к тромботическим осложнениям чаще женщины в пожилом возрасте и пациенты с сердечно-сосудистой патологией (с пороками сердца, гипертонией, атеросклерозом, ожирением, варикозной болезнью, перенесенными инфарктами).
Подобные осложнении связаны с такими предрасполагающими факторами:
- положением на операционном столе пациента (с приподнятым головным концом);
- продолжительностью операции;
- искусственным повышением внутрибрюшного давления из-за накачивания газа в брюшную полость (пневмоперитонеума).
Профилактика
Для предупреждения данных осложнений используются методы:
- Введения гепарина (противосвертывающего препарата) по 5000 ЕД через каждые 12 часов после окончания операции (или фраксипарина раз в сутки).
- Наложения эластичного бинта на нижние конечности перед и после операции или другого вида пневмокомпрессии ног в момент операции.
Осложнения, связанные с созданием пневмоперитонеума в момент лапароскопии
Пневмоперитонеумом называют введение в брюшную полость газа (искусственное создание коллапса). Это необходимо для проведения лапароскопии, но может нести угрозу для больного. В результате неприятности для здоровья пациента может причинить и сам газ, и механическое повреждение органов при его введении. Последствиями этих нарушений могут быть явления:
- Попадания газа в подкожную клетчатку, сальник или связку печени больного. (Это легко устранимо и особой угрозы здоровью не представляет).
- Попадания газа в венозную систему (газовая эмболия). Это опаснейшее состояние, которое требует немедленных врачебных мероприятий. При возникновении газовой эмболии используют методы:
- Прекращение введения газа и введение кислорода.
- Срочный поворот больного на левый бок с поднятием ножного конца стола.
- Аспирационные и реанимационные мероприятия для выведения газа.
Механические повреждения сосудов и органов, ожоги в момент лапароскопии
Повреждения сосудов могут встречаться при данной операции не чаще 2% случаев. Это связано с тем, что периодически хирург вынужден вводить инструменты в полость организма «вслепую».
Ожоги внутренних органов связаны с минимальным обзором операционного поля. Этому же способствуют и дефекты инструментов. Незамеченный ожог может закончиться некрозом тканей или перитонитом.
Травмы сосудов могут быть разной сложности. Например, повреждение сосудов передней брюшной стенки не угрожает жизни пациента, но впоследствии может приводить к гематомам с риском нагноения. А вот травмы крупных сосудов (полой вены, аорты, подвздошных артерий и др.) очень серьезно и требует принятия срочных мер по спасению жизни. Травмироваться сосуды могут при введении хирургических инструментов (скальпель, троакар, игла Вереша и др.)
Профилактика
Ранения магистральных сосудов могут привести к гибели больного. Поэтому существует ряд мер, снижающих риск таких осложнений и заключающихся в:
- осмотре брюшной полости перед лапароскопией;
- использовани открытой лапароскопии (без введения газа) при всех сложных случаях;
- соблюдении правил безопасности при электрокоагуляции сосудов, проверке электроизоляции инструментов;
- переходу к открытой операции и привлечению специалистов для устранения проблемы (реаниматолог, сосудистый хирург и др.);
- использованию специальных защитных колпачков для стилетов, тупого сердечника для иглы Вереша, проведения специальных проб перед введением инструментов.
Другие осложнения после лапароскопии
Кроме вышеуказанных типичных осложнений, изредка при данной процедуре случаются и осложнения, процент которых невысок:
- Нагноение вокруг троакарной ранки. Может иметь место из-за нарушения асептики в момент операции, низкого иммунитета и поведения самого больного. Иногда сами пациенты нарушают предписания врача в первые сутки после операции.
Для предупреждения подобных осложнений важно соблюдение постельного режима и аккуратного обращения катетера в ране, не допуская его выпадения. При выпадении катетера высок риск инфицирования вокруг троакарной раны. Соблюдение режима важно для дальнейшего нормального заживления раны.
- Метастазирование в области троакарных отверстий. Это осложнение возможно при удалении органа, пораженного раковыми клетками. Поэтому перед лапароскопией проводятся анализы на исключение онкологии. Также при всех манипуляциях в момент лапароскопии используются герметические пластиковые контейнеры для помещения туда удаленного органа или его части. Минусом таких контейнером является их дороговизна.
- Грыжи. Грыжи относятся к редким отдаленным последствиям лапароскопии. Для профилактики этого хирург обязательно ушивает все послеоперационные отверстия более 1 см в диаметре. Дополнительно врач использует обязательный метод пальпации для выявления невидимых ранок.
Как и ни какое другое, лапароскопию нельзя назвать вмешательством, гарантированным ото всех осложнений. Однако альтернативой к данному щадящему вмешательству является классическая операция, осложнения у которой выше в разы. Если же лапароскопия производится высококвалифицированным хирургом и анестезиологом, по всем правилам, с соблюдением четкого плана операции, то осложнения при данной манипуляции сводится к нулю. Бояться лапароскопии не стоит, так как при любых непредвиденных обстоятельствах в момент ее проведении, хирург может легко исправить ситуацию, перейдя к традиционному оперативному вмешательству.
Положение больного на столе
. Подготовка операционного поля. Ребенка укладывают на операционный стол лицом вверх, ремнями фиксируя к столу. Операционное поле обрабатывают антисептическими растворами, как при обычном хирургическом вмещательстве. Затем среднее поле, где намечены пункции, обкладывают стерильными пеленками и простыней.
Анестезия
. Лапароскопию у детей рекомендуют проводить только под общим обезболиванием [Окулов А. Б., 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].
В зависимости от опыта анестезиолога , характера предстоящей лапароскопии и длительности вмешательства можно использовать интубационный или масочный наркоз. Применяют различные комбинации наркотических средств (фторотан с закисью азота и с кислородом), нейролептаналгезию в сочетании с закисью азота, внутривенный наркоз в комбинации с закисью азота. При использовании масочного наркоза на отдельных этапах лапароскопии требуется создание искусственного апноэ, что достигается введением миорелаксантов. Для этого больного переводят на принудительную вентиляцию через маску до окончания действия миорелаксантов.
Наложение пневмоперитонеума . Точку для наложения пневмопери-тонеума выбирают с учетом топографического расположения органов брюшной полости и анатомических особенностей передней брюшной стенки. Точка для первого прокола должна быть наименее опасной в плане возможного повреждения иглой органов брюшной полости. Обезопасить пункцию помогает метод, предложенный А.Б. Окуловым (1969). Он состоит в том, что толстой шелковой лигатурой прошивают кожу передней брюшной стенки вместе с апоневрозом в области пупочного кольца, слева и справа от него. Концы лигатуры захватывают зажимом Кохера и брюшную стенку с апоневрозом максимально поднимают кверху (рис. 166).
Затем по срединной линии на 1 см ниже пупка остроконечным скальпелем на коже делают насечку длиной 0,2-0,3 см. Через насечку в живот под углом 45-65° при максимально поднятой кверху брюшной стенке вводят иглу Вереша до ощущения «проваливания в пустоту». В предлагаемом для введения иглы Вереша месте находится наименьшее количество сосудов, что сводит к минимуму риск их ранения. Конец иглы должен свободно перемещаться в брюшной полости. Для подтверждения нахождения иглы в брюшной полости к ней присоединяют 10-граммовый шприц «Рекорд» со свободно скользящим поршнем, запотягивании поршня на себя в шприце появляется кровь, воздух, кишечное содержимое, то можно предположить, что игла либо в сосуде, либо в кишке.
Уточнить местоположение иглы помогает и проба с новокаином. Если под давлением поршня новокаин свободно поступает в брюшную полость, а при освобождении иглы от шприца в ее канале сохраняется вогнутый мениск жидкости, то игла находится в брюшной полости. Если острие иглы упирается в клетчатку или в стенку органа, то новокаин по каплям будет вытекать из иглы наружу.
Некоторые авторы рекомендуют избирать местом прокола у грудных детей медиальный край левой прямой мышцы живота на уровне . Это обусловлено тем, что при тонкой и слабой брюшной стенке через прокол по срединной линии воздух просачивается наружу и трудно поддерживать необходимое давление в брюшной полости.
При наличии выраженной гепатомегалии , спленомегалии или большой опухоли брюшной полости первый прокол брюшной стенки целесообразно делать на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость левой подвздошной кости. В принципе прокол должен осуществляться вдали от ожидаемой локализации патологического процесса.
Вначале вводят 20-30 мл. При отсутствии изменений в состоянии больного продолжают введение газа в течение 2-3 мин. После введения 300-400 мл газа печеночная тупость исчезает. Более правильно учитывать не общее количество введенного газа, а то давление, которое он создает в брюшной полости . У наркотизированного и релаксированного ребенка оптимальное давление равно 1,33-2,67 кПа (10-20 мм рт.ст.), а скорость введения газа не должна превышать 1 л/мин. Недостаточное давление не обеспечивает необходимых для визуального наблюдения условий. Значительное повышение давления создает угрозу компрессии полой вены.
Имея определенный навык и личный опыт, врач может установить необходимую степень пневмоперитонеума путем пальпации и перкуссии брюшной стенки и соответственно определить возможность дальнейшего этапа лапароскопии - введения троакара.
Операцию начинают с наложения пневмоперитонеума – одного из самых важных этапов лапароскопии. Во-первых, именно на данном этапе наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема и, во-вторых, от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого («слепого») троакара – наиболее ответственного момента в технике лапароскопии. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образует эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены; в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см.). Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью иглы Вереша (Veress). Особенностью конструкции иглы Вереша является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений остриём иглы. Тракцию иглы производят с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта «проваливания» и появления щелчка пружинного механизма. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью лапарофлатора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.
Применение лапарофлатора позволяет решить одновременно две задачи:
1. при работе в автоматическом режиме аппарат самостоятельно отключает подачу газа при сопротивлении, превышающем 12 мм рт.ст.;
2. при беспрепятственном проникновении иглы в брюшную полость давление инсуфлируемого газа снижается по отношению к исходному (так называемое отрицательное давление, регистрируемое на индикаторе давления газа).
Введение первого («слепого») троакара - наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению.
Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:
1. троакары с защитным механизмом напоминают конструкцию иглы Вереша (при отсутствии сопротивления извне остриё троакара блокируется тупым предохранителем);
2. «визуальные» троакары – продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом. Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.
При эндохирургическом лечении заболеваний матки и ее придатков выполняют следующие типы операций:
1. миома матки
Органосохраняющая миомэктомия;
2. перитонеальный эндометриоз
Коагуляция (вапоризация) очагов эндометриоза (производят с целью их деструкции);
Иссечение гетеротопии с последующей их коагуляцией (выполняют с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопии);
Резекция яичника (при эндометриозе яичников, эндометриоидных кистах яичников);
3. доброкачественные опухоли и неинфекционные опухолевидные образования яичников
Резекция яичников;
Удаление яичников (производят у пациенток пременопаузального возраста);
Удаление придатков матки (при перекруте опухоли (кисты) яичника с образованием хирургической «ножки»);
4. гнойные воспалительные заболевания придатков матки
Эвакуация патологического выпота, санация брюшной полости растворами антисептиков (фурацилином, хлоргексидином 0,05%) или изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотик или препараты группы метронидазола;
Рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, а также окружающими их тканями;
Вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований.
В течение длительного времени острые воспалительные заболевания матки и придатков считались абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии, однако в последние десятилетия была доказана целесообразность использования эндоскопических методов диагностики и лечения при данной патологии. Это позволило в значительной мере оптимизировать терапию воспалительных процессов, в том числе и у пациенток с явлениями «острого живота».
Больным с острым воспалением придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12–48 часов показано проведение диагностической лапароскопии с целью определения характера последующего оперативного вмешательства, выбора адекватной терапии, а также получения экссудата из брюшной полости для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При явлениях острого сальпингита и пельвиоперитонита производится лапароскопическая санация органов малого таза большим количеством жидкости (до 3 л физиологического раствора), интраабдоминально вводятся антибактериальные и протеолитические препараты (фибролан). Операция завершается введением в брюшную полость дренажных трубок. При острых и подострых сальпингоофоритах, сопровождающихся спаечным процессом различной степени выраженности и явлениями пельвиоперитонита, при лапароскопии проводят разделение спаек и санацию органов малого таза.
Тактика ведения больных с осложнениями воспалительных процессов придатков матки (пиосальпинкс, тубоовариальные абсцессы с явлениями перитонита) требует отдельного рассмотрения. В зависимости от возраста пациенток, необходимости сохранения репродуктивной функции и выраженности анатомических изменений пораженных структур (в т.ч. отсутствия признаков диффузного перитонита) осуществляют либо вскрытие и санацию пиосальпинкса (с промыванием маточных труб растворами антисептиков), тубоовариального абсцесса, либо их удаление. Операция завершается дренированием малого таза. В раннем послеоперационном периоде с интервалом 1–2 дня показано проведение 2–3 повторных лапароскопий; при необходимости – введение лекарственных препаратов непосредственно в очаги инфекций; разделение спаек, санация брюшной полости. На всех этапах в послеоперационном периоде проводится комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, инфузионная терапия.
Трубная беременность:
1. сальпингэктомия (при незаинтересованности пациентки в сохранении детородной функции и/или отсутствии условий для консервативной операции);
Лапароскопия помогает не только достоверно установить диагноз трубной беременности, но и определить четкую локализацию плодного яйца, диаметр беременной маточной трубы, величину кровопотери. Объем хирургического лечения зависит от нескольких факторов. Условием для сальпинготомии являются размеры плодного яйца, не превышающие, в среднем, 2,5 см, отсутствие признаков прорастания ворсин хориона в интиму маточной трубы, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции. При отсутствии данных показаний производится тубэктомия.
Трубно-перитонеальное бесплодие:
1. сальпингоовариолизис (при наличии спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза);
2. фимбриолизис (при сращении фимбрий);
3. сальпингостомия (для восстановления проходимости маточной трубы при окклюзии ее в дистальном отделе ампулы);
4. сальпингонеостомия (по технике выполнения и методике операции идентична сальпингостомии, однако, в отличие от последней, производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы).
Примерно 12% супружеских пар детородного возраста бесплодны, причем в 30% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаще воспалительного генеза. Непосредственные изменения в трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, поражению мышечного слоя, спаечным перитубарным изменениям, нарушениям сократительной функции труб, что по отдельности или в различных сочетаниях обуславливает нарушение или невозможность транспорта яйцеклетки в матку и некоторые этапы развития при прохождении в маточной трубе.
К сожалению, по данным целого ряда авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии не превышает, в среднем, 20%, в то время как восстановление анатомической проходимости возможно в 97% случаев. При этом достаточно высока частота эктопической беременности – 9–10%. Гинекологи всего мира не удовлетворены результатами лечения органических видов бесплодия традиционными методами, как консервативными, так и хирургическими. Особенно остро стоит вопрос о тех случаях, когда бесплодие связано с нарушением механизмов транспорта яйцеклетки и спермы. Однако бурное развитие в последние несколько десятилетий новых медицинских методик позволяет более оптимистично смотреть в будущее.
Для остановки кровотечения в эндохирургии в настоящее время применяют три основных метода:
1. лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;
2. высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани – электрохирургия, лазерное излучение, термическое воздействие;
3. медикаментозный гемостаз.
Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальный тип ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).
При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т. д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объёме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к её разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свёртывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.
Недостатки монополярного тока:
1.иск поражения пациентки электрическим током при нарушении правил безопасности применения монополярного тока.
2. увеличение срока послеоперационного заживления раны при образовании чрезмерного струпа.
Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной технологии – ограничить воздействие электрического тока на биологические ткани в пределах короткой дистанции между электродами (2–3 мм) и, тем самым, максимально уменьшить зону термического повреждения ткани. Таким образом, биполярная технология обеспечивает эффект точечной коагуляции, незаменимый в реконструктивно-пластических операциях.
Биполярный модуль является преимущественным методом электрохирургического гемостаза, так как обладает двумя незаменимыми качествами:
1. биполярная технология обеспечивает «мягкую» и, вместе с тем, надёжную коагуляцию;
2. биполярный тип считается максимально безопасной высокочастотной технологией (так называемая контролируемая ВЧ- энергия).
Недостатки биполярного коагулятора:
1. Быстрое загрязнение браншей инструмента коагулированной и обугленной кровью, которая становится диэлектриком и препятствует прохождению тока.
2. Необходимость постоянной смены инструмента, т. е. использование другого инструмента для рассечения тканей. Медикаментозный (местный) гемостаз применяют как дополнение к основному методу остановки кровотечения. В качестве лекарственных веществ, обеспечивающих медикаментозный гемостаз, применяют вазопрессин (антидиуретический гормон), терлипрессин, аминокапроновую, аминометилбензойную, транексамовую кислоты, этамзилат.
Хотя эндохирургию называют малоинвазивной и малотравматичной технологией, она остаётся хирургией – специальностью, в которой встречаются ошибки, неудачи и осложнения.
Осложнения разделяют на три группы:
1. Осложнения анестезии, сердечно-сосудистые и легочные осложнения (эмболия углекислым газом, аритмии, артериальная гипотония и др.).
2. Осложнения, связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т. е. присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии.
3. Специфические осложнения, присущие только эндохирургической технологии и не встречающиеся в открытой хирургии.
К ним относятся:
1. Экстраперитонеальная инсуффляция:
Подкожная эмфизема;
Пневмооментум;
Пневмомедиастинум.
2. Повреждение сосудов передней брюшной стенки.
3. Повреждение внутренних органов.
4. Повреждение крупных забрюшинных сосудов.
5. Образование грыж.
Спаечный процесс – неизбежное следствие любой хирургической операции. Спайки могут существовать бессимптомно или вызывать заболевание: хроническую абдоминальную боль, нарушение моторики внутренних органов, острую кишечную непроходимость.
Лапароскопический доступ позволяет на 75% снизить частоту образования спаек по следующим причинам:
1. Оперирование в замкнутом пространстве предотвращает высушивание тканей.
2. Тампонирующий эффект пневмоперитонеума сопровождается гемостатическим действием.
3. Исключены такие факторы, как марлевая пыль, мануальная травма.
Способ рассечения тканей – лазер, высокочастотная элек-трохирургия, традиционный скальпель не влияют на частоту образования спаек.
Тем не менее, для предотвращения спайкообразования при лапароскопии необходимо помнить о нескольких базовых принципах:
1. Осторожное обращение с тканями.
2. Точный, своевременный и аккуратный гемостаз.
3. Многократное увеличение изображения объекта вмешательства для обеспечения прицельного гемостаза.
4. Использование тонких инструментов и ареактивного шовного материала.
Кажарская Е.Ю
Кафедра Детской хирургии РГМУ
В последние годы лапароскопия, как метод лечения различной хирургической патологии, становится все более и более популярен в мире. Прежде всего из-за малой травматичности этого вида операций, широких возможностей диагностики и определения тактики дальнейшего хирургического лечения, уменьшения риска возникновения спаечной болезни и хороших косметических результатов. Снижается стоимость лечения в основном за счет сокращения сроков пребывания в больнице и уменьшения потребности в послеоперационных анальгетиках.
Думаю, в этой аудитории не нужно никого убеждать в преимуществах лапароскопической техники в сравнении с традиционной лапаротомической при определенных видах хирургической патологии. Однако, в связи с внедрением этого метода,перед анестезиологом, особенно детским, встает целый ряд специфических проблем, связанных с особенностями поддержания жизненных функций организма во время хирургического вмешательства. Необходимо отметить, что в современной литературе достаточно хорошо описаны анестезиологические проблемы лапароскопических вмешательств у взрослых и практически полностью отсутствует подобная информация из педиатрической практики.
Своеобразие анестезиологического обеспечения лапароскопий определяется прежде всего наличием пневмоперитонеума.
Известно, что газ, введенный в брюшную полость равномерно увеличивает в ней давление. Одним из наиболее значимых результатов этого является возможное сдавление полой вены и даже аорты, расположенных ретроперитонеально. Наружная компрессия нижней полой и подвздошной вен уже при давлении в бр. полости 14 мм Hg у взрослых приводит к “отдавливанию” крови на периферию, что вызывает значительное (до 20% от исходного) уменьшение венозного возврата к сердцу. В прямой корреляции с уровнем давления в бр. полости находятся и показатели оттока по почечным венам. При уровне давления 20-25 ммHg, используемом во взрослой гинекологии, снижение ренального кровотока, клубочковой фильтрации, тубулярной абсорбции может приводить к повреждению почечной паренхимы. В условиях относительной гиповолемии стимулируется выработка антидиуретического гормона.
Изменения в артериальной системе характеризуются главным образом увеличением системного сосудистого сопротивления. Вследствие механического сдавления артериальных стволов бр. полости, действия вазоконстрикторного рефлекса, запускаемого снижением венозного возврата и сердечного выброса, а так же из-за активации вазоактивных субстанций (КА и системы ренин-ангиотензин) , вызванной снижением почечного кровотока, системное сосудистое сопротивление при лапароскопических вмешательствах может увеличиваться на 50%. Клинически это выражается в повышении артериального систолического и диастолического давления, появления мраморности кожных покровов.
Не следует забывать и о положении тела пациента на операционном столе. Замечено, что положение Фовлера (с поднятым головным концом), используемое при операциях на верхнем этаже брюшной полости, способствует развитию более серьезных гемодинамических изменений, т.к. при нем к влиянию высокого интраабдоминального давления присоединяется гравитационное воздействие на возврат крови к сердцу с закономерным развитием венозного застоя на периферии и выраженным снижением как преднагрузки, так и сердечного выброса.
Положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом), необходимое при операциях на нижнем этаже брюшной полости, наоборот, является благоприятным для поддержания должных величин сердечного выброса, т.к. способствует нормализации венозного возврата и, тем самым, увеличению центрального объема крови в условиях пневмоперитонеума.
В результате всего перечисленного сердечной мышце приходится работать в условиях увеличенной пост-, и уменьшенной преднагрузки. При достаточном уровне активности компенсаторных механизмов возможно увеличение Сердечного Выброса в основном за счет развития тахикардии. Однако, при продолжительности пневмоперитонеума свыше 15-20 минут у взрослых, либо при наличии у пациента скомпрометированной ССС, происходит снижение СВ, параллельно увеличению давления в бр. полости. Данная ситуация влечет за собой снижение кислородтранспортной функции крови, нарушение микроциркуляции в органах и тканях, а так же создает предпосылки для развития тахикардии и различных видов трудно купируемых аритмий.
Не менее значимым оказывается воздействие высокого внутрибрюшного давления и на функцию респираторного аппарата. Все авторы отмечают опасность проведения лапароскопических операций на фоне спонтанного дыхания. Это объясняется тем, что подвижность диафрагмы ограничена высоким ее стоянием. В результате снижается растяжимость легочной ткани, возникают макро- и микроателектазы участков легких, уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно-перфузионные нарушения, растет легочное шунтирование, гипоксемия, развивается гиповентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.
Необходимо отметить, что развитие гиперкапнии обусловлено не только изменением газообмена в легких в результате повышения внутрибрюшного давления при лапароскопических манипуляциях, но и адсорбцией углекислого газа из брюшной полости. СО2 хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину. Количество его поступления в кровь зависит как от интраперитонеального давления, так и от длительности оперативного вмешательства. Всасывание газа в кровь при наложении пневмоперитонеума с использованием СО2 находит отражение в увеличении концентрации двуокиси углерода в конце выдоха (ЕТСО2), парциального давления углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), уровня продукции СО2 легкими (VCO2), в развитии ацидоза. Эти нарушения, которые носят респираторный характер, могут привести к расширению периферических сосудов, способному ещё более усугубить гемодинамические изменения, связанные с пневмоперитонеумом. Кроме того, нельзя забывать о развивающихся извращениях клеточного метаболизма, в том числе тканевого дыхания, а так же о провоцируемой ацидозом стимуляции симпато-адреналовой системы, замыкающей порочный круг патологических эффектов пневмоперитонеума.
Следует особо отметить, что у пациентов детского возраста можно ожидать более быстрого и массивного поступления СО2 в кровь с выраженными изменениями соответствующих параметров. Нельзя забывать, что площадь всасывающей поверхности брюшины по отношению к единице массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых. По данным литературы у взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются обычно не ранее, чем через 15 минут после инсуфляции двуокиси углерода в бр. полость, тогда как у детей подобные изменения возникают практически сразу после наложения пневмоперитонеума.
Некоторыми авторами отмечается повышенное выделение углекислого газа легкими в первые 30-180 минут после снятия пневмоперитонеума. Это происходит из-за того, что 20-40% адсорбированного СО2 остается в организме пациента после удаления газа из брюшной полости и постепенно переходит из тканей в кровь. Данные условия создают предпосылки для развития отсроченного ацидоза, в некоторых случаях приводящего к летальным исходам в послеоперационном периоде.
Несмотря на такое многообразие отрицательных эффектов углекислого газа, ему было отдано предпочтение для нагнетания в брюшную полость при лапароскопиях. К сожалению, столь логичное в условиях операционной использование кислорода или воздуха для создания пневмоперитонеума оказалось абсолютно невозможным, т.к. взрывоопасность этих газов полностью исключала применение электрокаогуляторов и электроножей.
Неоднократные попытки применения с той же целью закись азота, не обладающей взрывоопасностью, свидетельствуют о возможности использования этого газа. Однако, диффундируя из брюшной полости, N2O непредсказуемым образом изменяет течение наркоза. Кроме того, этот газ обладает способностью накапливаться во всех естественных и патологических полостях организма, заполненных воздухом, резко повышая в них давление. Гелий оказался слишком дорог и сложен для транспортировки.
Теперь, рассмотрев патофизиологические основы изменений жизненных функций организма во время лапароскопических манипуляций, следует остановиться на специфических для этих манипуляциях осложнениях.
Во-первых, опасность регургитации и аспирации с последующим развитием тяжелых пневмоний. В отличии от традиционных хирургических вмешательств, риск пассивного вытекания желудочного содержимого особенно велик не в начале, на вводном наркозе, а уже при нагнетании газа в брюшную полость. Действие повышенного давления равномерно распределяется на все органы бр. п. При присоединении к этому миоплегии содержимое желудка отдавливается в пищевод и возникает возможность затекания его в ротоглотку и в трахею. А если вспомнить, что уровень базисной секреции желудочного сока у взрослого человека составляет примерно 50 мл в час, то становится ясным, что понятие “пустой желудок” неправомерно даже для планового, заведомо не кормленого, пациента. Таким образом, ни один больной при проведении лапароскопий не застрахован от данного осложнения.
Во-вторых, синдром малого сердечного выброса, который связан со сдавлением полых вен и аорты, перераспределением крови и возникновением относительной гиповолемии.
В-третьих, нарушения газообмена, обусловленные высоким стоянием диафрагмы и адсорбцией углекислого газа из бр.п.
В-четвертых, возможность возникновения, и такие случаи описаны, обширной подкожной эмфиземы, которая иногда купируется самостоятельно, не требуя специальной терапии. Более сложной является ситуация при развитии пневмомедиастинума (который регистрируется всегда при работе в области пищеводно-желудочного перехода и может вызвать даже тампонаду сердца) или пневмоторакса. Причинами данных осложнений чаще всего является дислокация хирургических инструментов, либо баротравма легких, либо проникновение газа из брюшной полости по анатомическим или патологическим дефектам диафрагмы.
Одним из самых опасных, грозящих летальным исходом осложнений лапароскопической хирургии является газовая эмболия. СО2 быстро абсорбируется через брюшину и всасывается в спланхнические сосуды. Поскольку он хорошо растворим в крови, то поступление небольшого его количества в кровоток проходит без видимых осложнений. При лапароскопиях же часто создаются условия для массивной абсорбции углекислого газа, которая ведет к СО2-эмболии. Прежде всего, таким условием является сниженный спланхнический кровоток, который наблюдается при высоком внутрибрюшном давлении или при выраженной генерализации кровообращения (периферическая вазоконстрикция). Появление в результате хирургической травмы зияющих венозных сосудов создает идеальные условия для проникновения в кровеносное русло уже цельных, нерастворенных пузырьков газа. Возникновение у пациента внезапных цианоза, аритмии, резкого падения АД, сердечных шумов, значительного повышения ETCO2, то есть картины развития правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне легочной гипертензии и гипоксемии, с большой достоверностью свидетельствует о наличии газовой эмболии и требует немедленного снятия пневмоперитонеума и проведения интенсивных мероприятий, первыми из которых являются опускание головного конца операционного стола, массивная инфузионная терапия и реанимационный комплекс.
Вследствие нарушения спланхнического кровотока, перераспределения крови и нарушения центральной гемодинамики возможно нарушение функции почек с резким снижением диуреза.
В послеоперационном периоде наиболее значимым из специфических осложнений является отсроченный респираторный ацидоз. Своим появлением он обязан растворенному углекислому газу, на удаление которого из тканей уходит несколько часов. Именно для коррекции этого нарушения столь важным является быстрейшее восстановление спонтанного адекватного дыхания. Особенно это актуально у детей, т.к. даже стандартные дозы наркотических анальгетиков способны у них вызывать длительное угнетение дыхания. Некоторым пациентам, в частности после продолжительных лапароскопических вмешательств, показана продленная Искусственная или Вспомогательная вентиляция легких под контролем газового состава крови.
Так называемый “френикус-синдром”, появляющийся в послеоперационном периоде, связан так же с высоким интраабдоминальным давлением. Резкие смещения диафрагмы при создании и снятии пневмоперитонеума, интраоперационное высокое стояние диафрагмы приводят к достаточно грубому раздражению диафрагмальных нервов. В результате, после операции пациенты страдают от болей в над- и подключичных областях, которые, в значительной степени, затрудняют дыхание, вызывают беспокойство. В педиатрической клинике встречаются единичные случаи френикус-синдрома в основном из-за того, что хирурги используют значительно меньшее интраабдоминальное давление, чем при работе со взрослыми.
Из всего выше сказанного видно, что лапароскопические манипуляции, не смотря на малую хирургическую травматичность, требуют от организма пациента включения многих компенсаторных механизмов, которые при определенных условиях могут перейти в патологические.
Для обеспечения безопасности больного во время лапароскопии необходимо строго соблюдать следующие правила.
Больной, идущий на плановую лапароскопию, должен быть тщательно обследован. Сбору анамнеза уделяется большое внимание. При наличии патологии жизненно важных органов назначаются дополнительные консультации и исследования. Необходимо иметь данные о функционировании СС и легочной систем, дабы иметь возможность оценить их компенсаторные возможности; коагулограмму. Накануне операции назначается исследование кислотно-щелочного состояния и газов крови.
Больной с экстренной хирургической патологией всегда относится к группе повышенного риска. Считается, что у этого пациента всегда полный желудок (не зависимо от информации о сроках последнего приема пищи). Для предотвращения аспирации и травмирования стенки желудка во время лапароскопии необходимо принять меры к его предоперационному опорожнению. Еще до начала наркоза д.б. скорегирована гиповолемия. Не важно вызвана она хирургической патологией, кровотечением или длительным голодным периодом, многократной рвотой, лихорадкой и тахипное. По возможности подробно собирается анамнез. При наличии тяжелых функциональных нарушений ЖВО от лапароскопического вмешательства необходимо отказаться, ибо в этой ситуации риск на несколько порядков выше, чем при лапаротомии.
· Всем больным необходимо обеспечить адекватное обезболивание, в том числе превентивное. Стрессорная реакция на боль способна еще более усугубить интраоперационную ситуацию. В премедикацию должны включаться не только традиционные холиноблокаторы и седативные препараты, но, возможно, и наркотические анальгетики. В последнее время появляются статьи о положительном эффекте использования местных анестетиков для интраперитонеального орошения операционного поля до начала и в конце манипуляций.
· Обязательным является постановка на время операции желудочного зонда и катетера в мочевой пузырь. Это не только улучшает визуализацию операционного поля для хирургов, уменьшает риск аспирации и травмирования желудка и пузыря, но так же дает еще одну возможность контролировать адекватность анестезии по величине диуреза.
· Необходимо обеспечить надежный доступ к сосудистому руслу, т.к. заранее известно, что потребуется значительная инфузионная поддержка, не говоря уже о ситуациях возможного ранения крупных сосудистых стволов и газовой эмболии.
· Лапароскопии должны проводиться только под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в режиме гипервентиляции. По данным литературы нарушения, связанные с адсорбцией углекислого газа из бр.п., можно корригировать увеличением минутного объема вентиляции на 30 % и более. Исключение составляют диагностические лапароскопии у взрослых с сохранной функцией дыхания и кровообращения продолжительностью не более 20 мин.
· Из плана ведения наркоза необходимо исключить закись азота и при длительных операциях фторотан.
· В комплекс необходимого мониторинга должны входить следующие параметры:
1. Давление в бр.п., как основного патогенного фактора.
2. Тщательный контроль и при необходимости коррекция параметров вентиляции.
3. Гемодинамические показатели. ЧСС и АД являются необходимым минимумом мониторинга. К сожалению, эти показатели не всегда могут дать полную и объективную информацию о состоянии гемодинамики при лапароскопии. Желательным был бы мониторинг УО и СВ.
4. Кислотно-основное состояние и газовый состав крови.
5. Скорость диуреза.
6. ЕТСО2, SaO2.
При лапароскопических операциях особо необходима согласованность действий хирургов и анестезиологов. Если гемодинамические показатели свидетельствуют о том, что организм пациента не способен адекватно ответить на созданные наложенным пневмоперитонеумом условия, следует как минимум уменьшить внутрибрюшное давление. При наличии осложнений необходимо прежде всего снять пневмоперитонеум.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что неоспоримые преимущества лапароскопической техники не являются абсолютным показанием к назначению именно этой процедуры. Никоим образом нельзя забывать, что часто анестезиологический риск при этих манипуляциях значительно превосходит риск операционный.
Please enable JavaScript to view the
Длительное время не была широко распространена: не было достаточно хорошей специальной аппаратуры, использовались для этой цели лишь цисто и торакоскопы. Несовершенство методики приводило к многочисленным ошибкам, осложнениям и нередко к дискредитации самого метода. Быстрое развитие физики, оптической промышленности способствовало усовершенствованию лапароскопов. Лапароскопия стала широко применяться только с 60-х годов.
Лапароскопию в настоящее время с успехом применяют в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости и ранений передней брюшной стенки. Лапароскопия при закрытой травме живота способствует раннему выявлению этой сложной в диагностическом отношении патологии и своевременному оказанию оперативного пособия, что отмечают учёные.
Показана больным с сочетанными повреждениями, у которых в связи с отсутствием сознания на основании клинических данных невозможно установить причину тяжелого состояния (мозговая кома, постгеморрагический коллапс, алкогольная интоксикация). В этих условиях лапароскопия - менее травматичный метод объективной диагностики, чем диагностическая лапаротомия. Шок не является причиной отказа от лапароскопии, так как исследование помогает выяснить источник кровотечения. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой исследование следует проводить под наркозом, используя для наложения пневмоперитонеума минимальное количество газа.
Лапароскопия может дать очень важные дополнительные сведения для установления правильного диагноза и выбора метода лечения. Естественно, ее не нужно применять, если диагноз внутрибрюшной катастрофы клинически очевиден, и при положительных результатах лапароцентеза. В сомнительных случаях лапароскопия, наоборот, крайне необходима, так как позволяет выявить повреждения органов брюшной полости или дает возможность отказаться от операции. Лапароскопия - более сложный, требующий известных навыков, но более достоверный диагностический метод, чем лапароцентез.
Лапароскопию должны осуществлять в лечебных учреждениях специально подготовленные лица. Для хирурга, который осваивает технику лапароскопии, основные трудности заключены не только в ее выполнении, но и в правильной оценке лапароскопической картины. При определенном навыке и при условии постоянной готовности инструментов к работе исследование занимает не более 10- 20 мин. Лапароскопия противопоказана при множественных рубцах передней брюшной стенки, выраженном вздутии кишечника и терминальном состоянии больного.
Успешному проведению лапароскопии больным с сочетанной травмой способствует выбор вида оптимального обезболивания. Лапароскопию при закрытой травме живота производят как под местной анестезией, так и под наркозом. Достижения современной анестезиологии позволили в целом улучшить ее результаты. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при сочетанной травме использование одной лишь местной анестезии с потенцированием ее анальгетиками и препаратами фенотиазинового ряда не всегда эффективно (болезненность, плохая релаксация, стресс) и затрудняет исследование. В связи с этим по возможности необходимо применять наркоз. Однако следует помнить, что больные с сочетанной закрытой травмой живота поступают в основном с явлениями гипоксии и гемодинами- ческими нарушениями, которые становятся более выраженными, иногда угрожающими, после введения газа в брюшную полость (ограничение подвижности диафрагмы, уменьшение объема грудной полости). В связи с этим при выборе оптимального вида обезболивания рекомендуется подходить в каждом случае индивидуально, учитывая тяжесть состояния больного.
Приступая к инструментальным методам исследования, целесообразно начинать с лапароцентеза, проводимого всегда под местной анестезией, и только после получения недостаточно точных результатов осуществлять лапароскопию.
Техника лапароскопии несложна и состоит из следующих основных моментов:
- наложение пневмоперитонеума;
- введение троакара, а затем оптической трубки в брюшную полость;
- осмотр органов брюшной полости.
Наложение пневмоперитонеума перед лапароскопией - ответственный момент, поскольку этим в брюшной полости создается своеобразный «воздушный пузырь». При изменении положения тела больного изменяется и местоположение «воздушного пузыря».
Для наложения пневмоперитонеума учёный предложил специальную иглу с тупым концом и боковым отверстием.
Иглу обычно вводят слева в точку на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ось подвздошной кости.
При этом необходимо помнить о наиболее частом осложнении лапароскопии - эмфиземе сальника, встречающейся у 4,1%. Не влияя существенно на состояние больного, она значительно затрудняет исследование. Поэтому многие современные лапароскопы имеют дополнительный канал в троакаре для добавочного введения газа в брюшную полость во время исследования. Используя лапароскопические троакары для лапароцентеза, целесообразно накладывать пневмоперитонеум через упомянутый канал троакара. За счет большего, чем у иглы, диаметра троакар отталкивает сальник, кишку, не нарушая их целости.
Что касается других осложнений, то, по данным учёных лапароскопия в 0,43% случаев осложняется предбрюшинной и в 0,57% подкожной эмфиземой. Предбрюшинная эмфизема возникает при неполном проколе брюшной стенки и инсуффляции газа через кожух троакара. Подкожная эмфизема может возникать в результате «ретроградного» поступления остатков воздуха из брюшной полости в подкожную жировую клетчатку. Мы подобных осложнений не наблюдали, их можно избежать при тщательном проведении операции.
До настоящего времени нет единого мнения относительно того, какой газ и в каком количестве необходимо вводить в брюшную полость, какую аппаратуру лучше всего использовать для наложения пневмоперитонеума. В принципе большинство авторов полагают, что чем больше газа введено в брюшную полость, тем лучше условия для осмотра внутренних органов. Вопрос об определении объема введенного в брюшную полость газа, по мнению учёных, практического значения не имеет, так как во время процедуры неизбежна постоянная утечка и резорбция газа, поэтому необходимо в процессе исследования периодически инсуффлировать газ.
Применяются различные газы, в том числе и обычный воздух, профильтрованный через вату, который вводится шприцем Жане.
Для пневмоперитонеума мы употребляли кислород, закись азота, углекислый газ, однако никаких преимуществ по сравнению с введением воздуха не наблюдали. В связи с этим в последние годы с помощью баллона Ричардсона мы нагнетаем воздух, фильтруемый через раствор фурацилина.
Вопрос о количестве вводимого газа следует решать индивидуально в зависимости от выбора метода обезболивания, субъективных ощущений пострадавшего, внешней формы и степени упругости живота.
До инсуффляции основной массы газа в брюшную полость надо ввести пробную порцию - до 500 мл. Если указанная доза не вызывает симптомов нарушения дыхания или резкого ухудшения состояния больного, то вводят необходимое (2-5 л) количество газа для проведения лапароскопии. При появлении указанных выше угрожающих симптомов следует отказаться от дальнейшего введения газа в брюшную полость и лапароскопии вообще, так как резкое ухудшение состояния больного может быть связано с поступлением газа в грудную клетку через разрыв диафрагмы.
Введение троакара и оптической трубки. Выбор места введения троакара на передней брюшной стенке зависит от цели исследования, необходимости осмотра того или иного органа, наличия послеоперационных рубцов.
Однако в связи с необходимостью осмотра всех органов брюшной полости выбирают наиболее удобное место - вблизи пупка.
После прокола брюшной стенки, удаления стилета троакара и наложения пневмоперитонеума в брюшную полость через кожух вводят оптическую трубку лапароскопа. Кожух троакара и конец оптической трубки лапароскопа ориентируют параллельно брюшной стенке, продвигая трубку в направлении мечевидного отростка.
После введения оптической трубки лапароскопа в брюшную полость в связи с запотеванием оптических систем из-за разницы между комнатной температурой и температурой тела изображение органов бывает нечетким, размытым. Через 1-2 мин оптическая система нагревается и появляется отчетливое изображение.
Осмотр органов брюшной полости важно выполнять в определенной последовательности. Сначала мы осматриваем печень и продолжаем осмотр по ходу часовой стрелки.
Встречаются такие повреждения внутренних органов, которые по локализации не могут быть обнаружены при лапароскопии, так как в брюшной полости существуют так называемые слепые зоны - места, не доступные для осмотра через лапароскоп.
Для того чтобы расширить границы обзора брюшной полости, можно использовать лапароскопический манипулятор, который вводят в брюшную полость через манипуляционный троакар.
Манипулятор помогает осмотреть через лапароскоп «слепые» зоны в брюшной полости, приподнять край печени, убрать большой сальник, покрывающий петли тонкого кишечника, печень, желчный пузырь, селезенку, желудок, сместить или придавить петли тонкого кишечника, матку, придатки, а также различные патологические образования. Кроме расширения зоны осмотра, манипулятор можно применять для выявления нарушения целости паренхиматозных органов и временного сдавления кровоточащих мест.
В качестве манипулятора используют полый металлический стержень с пуговчатым рабочим концом, заканчивающимся канюлей или ручкой. Диаметр манипулятора составляет 3,5 мм, длина - 450 мм. Такая длина позволяет детально обследовать внутренние органы из любой точки на брюшной стенке.
Применение манипулятора при лапароскопии у больных с закрытой травмой живота особенно необходимо при сочетанных повреждениях, когда любое изменение положения тела для расширения границ осмотра брюшной полости чревато тяжелыми последствиями (шок, нарушение гемодинамики).
Учёные в экспериментах на трупах получены следующие данные видимости различных органов при лапароскопии: париетальная брюшина - 100%, печень - 94%, большой сальник - 93%, диафрагма - 90%, тонкая кишка - 82%, сигмовидная ободочная кишка - 81%, слепая кишка - 80%, восходящая ободочная кишка - 72%, дно мочевого пузыря - 67%, нисходящая толстая кишка - 56%, желчный пузырь - 55%, селезенка - 11%, червеобразный отросток - 5%.
Наиболее частый и достоверный признак повреждения органов живота, выявляемый при лапароскопии, - гемоперитонеум.
При массивном кровотечении (750 мл - 3 л) кровь распространяется по всей брюшной полости, при меньшем (500-750 мл) она собирается в отлогих местах живота (боковые каналы, малый таз).
Кровь в брюшной полости (менее 500 мл) скапливается преимущественно в полости малого таза или в одном из межкишечных пространств. Иногда следы крови обнаруживаются на петлях кишечника, диафрагмальной поверхности печени, париетальной брюшине. Даже минимальное скопление крови в отлогих местах живота указывает на кровотечение в брюшную полость. К сожалению, иногда при скоплении большого количества крови в брюшной полости выявить источник кровотечения не удается.
При разрывах полых органов к крови примешивается содержимое поврежденного органа, которое влияет на цвет и запах крови. Так, при повреждении тонкой кишки кровь часто приобретает желтоватый оттенок и характерный запах кишечного содержимого.
Во время лапароскопии у больных с подозрением на повреждение мочевого пузыря, когда уже использованы другие диагностические методы, введение через катетер в мочевой пузырь метиленового синего позволяет диагностировать не только повреждение пузыря, но и локализацию. Появление метиленового синего в свободной брюшной полости указывает на внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря, а прокрашивание около - пузырной и предбрюшинной клетчатки - на внебрюшинное.
Подобная методика возможна и при подозрении на повреждение желудка, в который вводят метиленовый синий, одновременно проводя и лапароскопию. Появление метиленового синего в свободной брюшной полости позволяет установить разрыв желудка.
При различных повреждениях почек задняя париетальная брюшина в области боковых каналов на значительном протяжении отслаивается кровью, при этом выявляются четкие границы темно-красного цвета в центре гематомы и алого по периферии. Если гематома содержит жидкую кровь, то при изменении положения тела больного через оптическую трубку отчетливо видно ее перемещение.
При обнаружении забрюшинной гематомы методом лапароскопии можно определить уровень ее распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза.
Небольшие, расположенные под капсулой гематомы печени определяют по более темному цвету (вплоть до аспидного).
Лапароскопия позволяет диагностировать интрамуральные гематомы на стенке кишки, которые клинически определить невозможно в связи со скудной симптоматикой в первые часы после травмы.
Обнаружив при лапароскопии признаки, указывающие на повреждение органов брюшной полости и диктующие необходимость экстренной операции, не следует обязательно устанавливать топический диагноз, так как это увеличивает время исследования и не оказывает существенного влияния на тактику лечения.
Если при лапароскопии не обнаруживается признаков повреждения органов брюшной полости (при соответствующей клинической картине), можно сделать вывод об отсутствии патологии и отказаться от диагностической лапаротомии.
